朱翠翠，王 巖，盧 山，王哲蕓

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

縱膈腫瘤是縱膈內(nèi)組織結(jié)構(gòu)腫瘤性改變的統(tǒng)稱，且以胸腺瘤（約占27.8%）最多見[1]。發(fā)生在前中縱膈的腫瘤容易侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻[2]，此類患者5 年內(nèi)存活率為45.5%[3]。根據(jù)惡性腫瘤切除后殘留腫瘤分級，惡性腫瘤切除術(shù)的根治程度可分為腫瘤完全切除（R0）、顯微鏡下殘留（R1）和腫瘤肉眼殘留（R2）3 個級別。R1 切除是指肉眼看到腫瘤切除干凈，但在顯微鏡下仍可以看到組織切緣的腫瘤細胞。縱膈腫瘤不同的根治程度影響患者的術(shù)后生存時間，其中R1 切除術(shù)后患者5 年生存率僅為37.5%[4]。圍術(shù)期康復(fù)護理是將多種基于循證的有效手段聯(lián)合應(yīng)用于圍術(shù)期，以最大程度地保護患者的機體功能[5]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科監(jiān)護室于2021 年10 月成功救治1 例行R1 切除的復(fù)雜縱膈腫瘤術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者，現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

患者，女性，26歲，因“縱膈占位”于2021年10月15日收治我科。入院時患者神志清楚，體溫36.2℃，心率95 次/min，血壓117/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min，血氧飽和度（SpO2）為96%，面頸部及上肢腫脹。10 月19 日胸部CT 增強檢查提示前中縱膈占位侵犯上腔靜脈，心包內(nèi)有少量心包積液。10月21日在CT 指導(dǎo)下行縱膈穿刺活檢，病理報告示胸腺瘤。該患者于11月2日在全麻下行胸腔鏡輔助下復(fù)雜縱膈腫瘤切除及無名靜脈、上腔靜脈人工血管置換術(shù)，根據(jù)腫瘤侵犯情況行R1 切除，同期行雙側(cè)肺楔形切除、雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)。該患者術(shù)后16 h 拔除氣管插管，拔管后3 h 患者呼吸淺快，呼吸頻率≥40 次/min，SpO2＜90%，提示發(fā)生急性呼吸衰竭，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，期間給予呼吸功能鍛煉、運動功能康復(fù)及營養(yǎng)支持等對癥支持治療?；颊咝g(shù)后第2 天過渡至間斷無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療，于術(shù)后第8 天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第17天拔除左、右胸腔引流管，術(shù)后第18天順利出院。

2 術(shù)前進行預(yù)康復(fù)鍛煉

預(yù)康復(fù)是在術(shù)前進行預(yù)康復(fù)鍛煉，使患者更好地承受手術(shù)應(yīng)激，提高患者術(shù)后功能性運動能力[6]。預(yù)康復(fù)是加速康復(fù)外科管理的重要環(huán)節(jié)[7]。

2.1 呼吸功能訓(xùn)練該患者術(shù)前因縱膈腫瘤占位造成不可逆的膈神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致腹式呼吸消失。為補償因膈肌損傷后腹式呼吸的不足，改善肺通氣和換氣狀態(tài)[8]，同時為了應(yīng)對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的呼吸功能障礙，減少如肺不張、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥風險，該患者進行的術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉是以胸式呼吸為主的深呼吸運動。不同于一般胸外科術(shù)前腹式呼吸訓(xùn)練，術(shù)前呼吸功能鍛煉可提升患者的呼吸功能儲備，加快術(shù)后康復(fù)[9。術(shù)前呼吸功能鍛煉方法包括以下2 種。①胸廓擴張運動：先深吸氣，深吸氣至無法再吸入空氣時，屏氣3 s，隨后呼氣，2 次/d、10 min/次。②呼吸形態(tài)訓(xùn)練：將嘴巴縮成“O”型，隨后用鼻子吸氣，在呼氣狀態(tài)下使口唇縮成“O”型，保證氣體通過“O”型口唇緩慢地被呼出，3次/d、15 min/次。

2.2 營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)評估和支持是預(yù)康復(fù)管理的重要環(huán)節(jié)。腫瘤可引起機體蛋白質(zhì)過度消耗，降低患者自身免疫力[10]。加之患者的縱膈腫瘤已經(jīng)侵犯到上腔靜脈，血液回流受阻導(dǎo)致食管壁靜脈曲張，存在消化道出血的風險。因此，針對該患者的營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。依據(jù)營養(yǎng)風險篩查簡表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002），該患者疾病嚴重程度方面評分為2分；營養(yǎng)狀態(tài)受損方面評分為1分，即該患者NRS-2002 評分為3 分，需要進行營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)前給予患者足夠的營養(yǎng)補充，增強機體抵抗力；進食過程中需避免消化道出血和加重面頸部水腫，囑患者進食溫涼、質(zhì)軟的少渣飲食，選擇低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。進食方案如下：早餐以米湯、牛奶、豆?jié){、松軟的面包饅頭為主；午餐選擇軟爛面條、肉沫雞蛋羹、新鮮的嫩葉蔬菜、果汁；晚餐進食稀飯配雞絲或無刺魚肉。遵循少食多餐的原則，鼓勵患者經(jīng)口進食。

2.3 心理支持縱膈腫瘤病變侵犯到上腔靜脈合并有上腔靜脈梗阻癥狀已屬晚期[11]。該患者面頸部及上肢腫脹，容貌的改變使其在人際交往中缺乏自信，當?shù)蒯t(yī)院建議去上一級醫(yī)院治療的提議也使其認識到疾病的嚴重性，而家人的支持和對手術(shù)成功的期待讓患者堅定了手術(shù)治療的信念。護理人員分享疾病成功案例，鼓勵并幫助患者樹立信心，以良好心態(tài)應(yīng)對手術(shù)。

3 術(shù)后護理

3.1 肺康復(fù)

3.1.1 實施階梯化氧療患者術(shù)中雙側(cè)膈神經(jīng)切除，雙側(cè)膈肌均處于麻痹、癱瘓的狀態(tài)。其吸氣時胸內(nèi)負壓增加、膈肌上升；呼氣時胸內(nèi)負壓減少，甚至為正壓，膈肌下降，這種膈肌反常運動導(dǎo)致患者感覺胸悶、氣短，甚至出現(xiàn)呼吸困難[12]。因此，需要重點監(jiān)測患者術(shù)后的呼吸功能?；颊咝g(shù)后返回ICU，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機模式為同步間歇指令通氣模式（機械通氣狀態(tài)下），責任護士著重觀察患者的意識及呼吸形態(tài)的變化。術(shù)后2.5 h，患者意識清楚，肌力為Ⅱ級，存在自主呼吸，定向力、認知能力良好。術(shù)后4 h，患者肌力為Ⅳ級，頭部可以順利抬離床面，結(jié)合其生命體征、術(shù)后床邊胸片、雙肺呼吸音、動脈血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機模式為持續(xù)氣道正壓通氣，氧濃度設(shè)置為50%，并指導(dǎo)患者自主呼吸。30 min 后患者呼吸淺快，動脈血氣分析示pH 為7.510、二氧化碳分壓（PCO2）為22.7mmHg，提示呼吸性堿中毒。同時患者出現(xiàn)麻醉術(shù)后胃腸道反應(yīng)，嘔吐黃色胃內(nèi)容物。給予患者心理護理以緩解其焦慮，并遵醫(yī)囑予患者肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺10 mg 止吐。遵醫(yī)囑調(diào)回呼吸機模式為同步間歇指令通氣，靜脈泵入鹽酸右美托咪定24 μg/h 適當鎮(zhèn)靜，采用躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評估患者鎮(zhèn)靜深度，維持RASS 評分為“-1分”，保證患者夜間安靜休息。術(shù)后第1天晨8點停止鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整呼吸機模式為持續(xù)氣道正壓通氣，向患者解釋其呼吸異常原因，告知其通過氣管插管勻速呼吸，減輕其心理負擔。持續(xù)氣道正壓通氣1 h后復(fù)查動脈血氣示氧分壓（PO2）為121.6 mmHg、pH為7.41、PCO2為42 mmHg。協(xié)助醫(yī)師拔除氣管插管，并立即予患者霧化吸入，霧化吸入后予患者叩背體療，指導(dǎo)其咳嗽咳痰。患者拔管后3 h出現(xiàn)呼吸淺快，呼吸頻率≥40 次/min，SpO2＜90%，主訴胸悶癥狀明顯，當班責任護士立即匯報醫(yī)師，協(xié)助患者床上半坐位，給予其無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，當PO2＞100 mmHg、PCO2＜45 mmHg 時，逐步降低呼吸機氧濃度至30%。無創(chuàng)輔助通氣期間，予患者面部粘貼減壓敷料，每2 h松解無創(chuàng)呼吸機面罩，觀察患者面部皮膚受壓情況，避免器械性壓力性損傷。為避免長時間無創(chuàng)機械通氣所致呼吸肌制動，進而發(fā)生呼吸肌失用性萎縮和呼吸機依賴[13]，術(shù)后第2 天，結(jié)合患者血氣分析結(jié)果和呼吸狀態(tài)，遵醫(yī)囑暫停無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。使用經(jīng)鼻高流量氧療作為無創(chuàng)通氣期間的氧療方式，設(shè)置起始氧流量為35 L/min，逐步增加至55 L/min，起始FIO2為50%，逐步降低至30%。術(shù)后第3～7天，患者經(jīng)醫(yī)護評估生命體征平穩(wěn)，氧療方式以經(jīng)鼻高流量氧療為主、無創(chuàng)通氣為輔，術(shù)后第8天轉(zhuǎn)回普通病房。患者家屬擔憂其后期出院后呼吸狀態(tài)，自行購買家用便攜式無創(chuàng)呼吸機試用。遵醫(yī)囑予以遙測心電監(jiān)護，選擇ST模式，設(shè)置吸入氧濃度為45%、吸氣壓力為10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼氣壓力為4 cmH2O，護士指導(dǎo)協(xié)助設(shè)置無創(chuàng)呼吸機報警線，患者當日夜間在病房使用家用無創(chuàng)呼吸機2 h。夜間護士密切監(jiān)測呼吸機的運行情況，調(diào)整回路配置，觀察患者的神志及通氣時呼吸狀態(tài)的改變。術(shù)后第12 天，患者完全脫離家用無創(chuàng)呼吸機，改用雙鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min）。術(shù)后第17天，患者未吸氧狀態(tài)下SpO2≥97%。

3.1.2 呼吸訓(xùn)練器的使用該患者使用經(jīng)鼻高濃度氧療期間，PCO2最高達51.8 mmHg。責任護士指導(dǎo)其使用三球式呼吸訓(xùn)練器進行深度胸式呼吸訓(xùn)練，通過維持氣道內(nèi)正壓來提高肺泡有效通氣量、預(yù)防肺泡塌陷萎縮、改善通氣效率并促進CO2排出[14]。具體方法如下：將枕頭放于患者手術(shù)傷口處，呼吸訓(xùn)練器垂直放于與患者眼睛同高的位置，含住咬嘴緩慢吐氣后慢慢地吸氣，使呼吸訓(xùn)練器的球體升起，松開咬嘴緩緩地將氣體排出，在每次深呼吸后調(diào)整呼吸，10～15 次呼吸鍛煉為1 組，3～4 組/d。整個訓(xùn)練過程遵循適量負荷、循序漸進、持之以恒的原則。如患者鍛煉過程中出現(xiàn)咳嗽，指導(dǎo)其抱著枕頭捂住傷口，深吸氣后將痰液排出。術(shù)后第7天，患者PCO2維持在40.2～47.3 mmHg。

3.2 運動康復(fù)鍛煉腫瘤細胞通過表達癌性促凝因子、白介素1、炎癥因子、細胞間黏附因子及激活血小板、炎癥細胞等方式，直接或間接地激活凝血系統(tǒng)，造成血液高凝狀態(tài)[15]。該患者術(shù)后深靜脈血栓Caprini評估量表[16]評分為6 分，具有極高危深靜脈血栓風險，故在其進行藥物預(yù)防的同時還要加強物理預(yù)防。術(shù)后第2天開始由責任護士協(xié)助其下床活動，其中1名護士負責妥善固定好患者身上的輸液管路及胸腔引流管，避免管道牽拉、扭曲、滑脫；另1 名護士固定患者肩部，并觀察輸液泵、注射泵等儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)情況。護工則在護士的指導(dǎo)下固定好患者，并將輪椅放置到位。整個訓(xùn)練過程遵循床上坐-床邊坐-床邊站立-床邊原地踏步的步驟進行。該患者術(shù)后第2 天床邊站立1 min，坐輪椅活動1 h，增強腿部力量。術(shù)后第3 天協(xié)助下床活動2 h，術(shù)后第4 天下床活動170 min，逐步加強活動力度?；颊叽采匣顒訒r則遵醫(yī)囑予雙下肢氣壓泵治療，每天2 次，每次30 min，同時加做踝泵運動，活動強度以活動時心率不超過基礎(chǔ)心率的10%為宜。

3.3 營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，加速腸道功能的恢復(fù)，提高機體的有氧代謝能力，促進患者的肺康復(fù)及營養(yǎng)水平[17]。術(shù)中患者雙側(cè)膈神經(jīng)被切除，NRS-2002評分為4分，提示存在營養(yǎng)風險，需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持。為預(yù)防因延遲拔管所致的吞咽功能障礙，在患者拔除氣管插管2 h后對其進行洼田飲水試驗，患者能1 次咽下30 mL 溫水但有嗆咳，洼田飲水試驗為Ⅲ級，提示吞咽功能障礙，采用標準吞咽功能評估量表[18]評分為25 分。遵醫(yī)囑留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力）3 140 J/d，以30 mL/h 的輸注速度持續(xù)喂養(yǎng)24 h 后，患者無不適主訴和癥狀，增加能全力喂養(yǎng)量至6 279 J/d，輸注速度增至50 mL/h。術(shù)后第2～4 天患者仍有飲水嗆咳情況，術(shù)后第5 天患者的標準吞咽功能評估量表評分為18 分，洼田飲水試驗Ⅰ級，鼓勵其經(jīng)口進食。為防止正常食物難以吞咽，流質(zhì)食物吸入氣管，責任護士與管床醫(yī)師一同制訂該患者的進食方案：先予以進食糊狀飲食勻漿膳，慢慢過渡到流質(zhì)甚至普食；進食時囑專人看護，重點觀察患者的面色口唇顏色及生命體征?；颊咝g(shù)后第2 天實驗室檢查示血清白蛋白36.8 g/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注人血清白蛋白30 g/d；指導(dǎo)其以高熱量、高蛋白、易消化飲食為主。術(shù)后第10 天患者實驗室檢查示血清白蛋白43.6 g/L，術(shù)后第12 天患者經(jīng)口攝入所含能量可滿足機體需要，遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。術(shù)后第17天患者血清白蛋白升至45.9 g/L。

3.4 心理護理術(shù)前因腫瘤侵犯上腔靜脈，患者出現(xiàn)面頸部腫脹，自我形象受損，術(shù)后在ICU 入住時間較長，監(jiān)護室環(huán)境封閉，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。共識[19]指出，在肺康復(fù)過程中護理人員應(yīng)做好患者的心理護理。因此，護理人員應(yīng)多與患者溝通，告知其目前疾病的恢復(fù)情況。術(shù)后第1 天，鼓勵患者耐心配合拔除氣管插管，指導(dǎo)其深呼吸、咳嗽排痰；術(shù)后第2 天，協(xié)助患者挑戰(zhàn)自我進行早期運動康復(fù)功能鍛煉。同時盡量滿足患者的合理需求，在監(jiān)護室治療期間患者多次表達想見家屬，護理人員在非集中治療時間段讓其與家屬視頻通話，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。