基于單元的綜合安全項目在冠心病患者口服用藥中的應用

謝欣欣，王曉燦，呂冶芳，匡大林，徐阿曼，韓江英

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 233000）

冠心病的藥物治療主要有抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑等，藥物品種多，不良反應復雜，患者出院后常出現(xiàn)錯誤、漏服、停服等不安全用藥行為[1]。研究表明，30%～50%的患者堅持長期藥物治療，同時錯服、漏服等不安全用藥的現(xiàn)象十分常見，導致患者病情反復，影響患者的生活質量、增加患者的經濟負擔，死亡率相對增加50%～80%[2-4]。據世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，僅在美國，每年就有多達150 萬例患者因用藥安全問題受到傷害[5]，患者用藥安全已是全球關注的問題?；趩卧木C合安全項目（comprehensive unit-based safety program，CUSP）是美國醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質量機構資助創(chuàng)建，是為保障患者安全、減少不良事件發(fā)生率的工具包，通過組建多學科團隊，集中CUSP 會議等方式，系統(tǒng)開展患者安全實踐，能夠對患者安全問題進行識別和消除，建立單元內安全文化的措施，研究者可根據研究內容調整模塊設置及優(yōu)化步驟。該項目已在多國、多領域應用，是一個在基層單元建立安全文化，促進患者安全實踐的工具包，已被證實可以提高患者的用藥安全[6-7]。對冠心病患者實施規(guī)范化的用藥管理至關重要，但是目前針對冠心病患者的用藥管理多從單一的、短期的健康教育入手，未能聯(lián)合醫(yī)師、藥師等團隊的力量共同幫助患者規(guī)范安全用藥，特別是患者出院后的安全用藥管理甚少關注。為了改善冠心病患者的用藥安全水平，本研究應用該工具包，對冠心病患者進行住院期間及出院后的安全用藥管理，效果滿意，報道如下。

1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年10 月-2022 年10 月在安徽省某三級甲等醫(yī)院心血管內科住院的冠心病患者132 例，排除中途退出者，最終130 例患者參與本次研究?；颊呒{入標準：已確診為冠心病的患者；年齡≥18 周歲；意識清楚，能夠理解調查問卷內容并自行作答；藥物治療≥6 個月；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：急性心肌梗死；伴有惡性心律失?；蛏w征不平穩(wěn)的患者；合并其他惡性疾病的患者。退出標準：突發(fā)其他惡性疾病無法參與的患者；不愿繼續(xù)參與者；失訪超過2 次以上者。130 例患者男95 例，女35 例，年齡（63.85±10.10）歲，已婚126 例，喪偶或離異4 例。所有研究對象知情同意，自愿參與。

2 方法

2.1 實施方案 基于CUSP 工具包，制定多學科協(xié)作口服用藥安全管理方案，將口服用藥安全管理方案分為3 個階段：準備階段、實施階段、評價階段。

2.1.1 準備階段

2.1.1.1 認識CUSP 組織團隊一起學習CUSP 工具包，通過網站https://www.ahrq.gov/hai/cusp 下載相關資料，學習工具包的內涵、使用方法，并對單元內的工作人員進行學習培訓。

2.1.1.2 組建多學科CUSP 團隊 包括護理部負責人員1 名，單元內主任1 名、護士長1 名、醫(yī)生3 名（2 名博士，1 名碩士）、護士8 名（2 名碩士，6 名學士）、藥劑師1 名。護理部人員負責指導方案的實施、提供資源支持，單元內主任協(xié)調科室人員合作及資源支持；醫(yī)生和藥師負責醫(yī)療事件的處理及用藥知識培訓；護士長是項目負責人，督促方案的實行，項目設計，質量控制，組織召開并參與團隊會議及相關知識培訓；護士負責相關護理內容培訓及方案的實施、患者情況的調查及追蹤、資料的收集與整理等。

2.1.2 實施階段

2.1.2.1 安全文化評估及查找缺陷 調查單元內安全用藥并查找缺陷，分2 步進行：（1）護士長組織召開CUSP 會議，團隊成員開展頭腦風暴，探討單元內患者用藥安全問題，在工具包指導下，要求每位參與者回答：a.您認為目前單元內存在哪些安全用藥相關問題？ b.您認為哪個問題對患者用藥安全影響最大？c.您認為可以通過什么樣的措施進行改進？ d.您認為什么指標可以對干預進行效果評價？（2）文獻回顧，通過查閱國內外研究文獻，包括循證指南、基于專家共識的指南及建議，明確安全用藥問題及嚴重程度。通過以上步驟，最終明確病區(qū)主要缺陷點為：冠心病患者常需服用多種藥物，服藥期間容易發(fā)生漏服錯服的現(xiàn)象；患者依從性差，疾病控制效果不佳；醫(yī)護藥患無直接溝通渠道；建議加強護士藥物知識培訓及患者用藥知識培訓；藥劑師全程參與患者用藥決策；暢通醫(yī)護藥患的溝通渠道等。

2.1.2.2 實施團隊協(xié)作干預 方案制定：通過臨床專家咨詢及文獻回顧制定而成，以患者為中心，強化用藥基本知識、用藥安全行為的健康教育，發(fā)揮照顧者的支持作用。方案實施：（1）入院后第1 天，責任護士向患者了解患者整體用藥情況及藥物過敏史等，采用患者口服用藥安全水平問卷，評估確定患者及照顧口服用藥安全水平、采用Morisky 用藥依從性問卷，調查患者用藥依從性，收集威脅患者用藥安全影響因素。評估結束后，與管床醫(yī)生溝通評估結果，同時了解醫(yī)生擬進行的藥物治療及醫(yī)生針對患者實施干預方案的意見和建議。（2）入院后第2 天，責任護士將患者住院期間服藥清單交給患者，及時更新，并向患者及照顧者詳細介紹藥物的作用、用法及可能的不良反應及處理方式。發(fā)放《患者口服用藥安全指導及管理手冊》，手冊內容包括患者的基本資料，服用藥物的基本信息（名稱、作用、用法、不良反應、服藥記錄），堅持服藥的重要性等，并指導患者閱讀、記錄。（3）入院第3 天后，進行多學科協(xié)作，護士長主持，邀請藥劑科藥師、責任醫(yī)生、責任護士、患者、照顧者進行小組討論或集中授課/播放口服用藥指導視頻，患者及照護者加入冠心病隨訪群，以便出院后進行用藥咨詢和病情指導。（4）出院前1 天或當天，藥師負責進行藥物重整，并進行藥物優(yōu)化，護士根據藥物重整結果，發(fā)放服藥清單，指導患者及照顧者填寫《患者口服用藥安全指導及管理手冊》，居家時責任護士定期隨訪，同時告知照顧者協(xié)助進行用藥管理，建議患者可采用智能設備如電子藥盒等輔助進行用藥安全管理。（5）出院后，責任護士定期與患者電話聯(lián)系，聯(lián)系內容包括了解患者現(xiàn)用藥種類、劑量，避免患者用藥重復或遺漏，對用藥基本知識包括藥物作用，服用方式、服用效果檢測方式等進行健康教育；了解患者手冊填寫情況，及時解答患者疑惑；了解照顧者對患者用藥安全的支持情況；指導患者及時復診等。電話聯(lián)系頻次為：第1 個月每周聯(lián)系1次，第2 個月每2 周聯(lián)系1 次，第3-第6 個月每月聯(lián)系1 次。隨訪期間提醒患者復查時間及調查問卷的填寫。

2.1.3 評價階段 方案實施后，對患者的用藥安全水平及服藥依從性進行效果評估，召開項目會議，再次討論現(xiàn)存的缺陷及干預措施的優(yōu)勢，改進后續(xù)工作，保證整個項目在實施過程中循環(huán)往復，查缺補漏。

2.2 研究工具

2.2.1 一般情況調查表 自行設計，包括年齡、性別、文化程度、個人月收入、健康教育情況、居住地類別等。

2.2.2 患者口服用藥安全水平調查表 該問卷由項目組成員經過文獻回顧、焦點小組訪談、專家咨詢、預試驗等自行設計，以了解患者對所服藥物知識的掌握程度（如口服藥物的名稱、服藥時間、服藥方法、不良反應、儲存方式等）、遵醫(yī)服藥行為及照顧者對患者安全服藥的參與。問卷的Cronbach α 為0.829，包括28 個條目，其中5 個條目為反向計分，采用Likert 4 級評分法，從不～總是分別計為0～4 分，總分范圍0～84 分，得分越高，說明患者用藥安全水平越高[8]。本研究的Cronbach α 為0.852。

2.2.3 照顧者口服用藥安全水平調查表 該問卷基于患者口服用藥安全水平調查表，調整各條目主語，同時適當調整條目內容改編形成，用于評估主要照顧者對患者口服用藥的知識了解、監(jiān)督及指導情況。問卷的Cronbach α 為0.883，問卷共28 個條目，其中5 個反向計分條目，其計分方式同患者口服用藥安全水平調查表。本研究的Cronbach α 為0.888。

2.2.4 Morisky 用藥依從性問卷 由Morisky 等制定，我國學者修訂并漢化[9]，Cronbach α 為0.83，量表信效度良好，可反映目前患者的服藥依從性水平。該量表共有8 個條目，條目1～4、6～7 正向計分，即，回答“是”不得分，回答“否”得1 分；條目5 反向計分，即回答“是”得1 分，回答“否”不得分，條目8 有5 個選項，選擇“從不”得1 分，“偶爾”得0.75 分，“有時”得0.5 分，“經?！钡?.25 分，“所有時間”得0 分，最后將整個問卷條目得分相加得到最后分數(shù)，得分越高，服藥依從性越好。

2.2.5 患者用藥錯誤發(fā)生情況 包括用錯藥物、用錯方法、用錯劑量、用錯時間、漏服藥物等。

2.2.6 中文修訂版安全態(tài)度調查問卷 調查干預組醫(yī)務人員在干預前后安全態(tài)度的變化，該量表由郭霞[10]修訂，Cronbach α 為0.83，信效度良好。包括6個維度，即安全氛圍、團隊協(xié)作、管理感知、安全氛圍、團隊協(xié)作、管理感知，共31 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，即從“非常不認同”到“非常認同”，得分依次為1～5 分，分數(shù)越高表明醫(yī)務人員安全態(tài)度積極性越高。

2.3 資料收集方法 入院第1 天收集患者的一般資料、患者口服用藥安全水平調查表、照顧者口服用藥安全水平調查表、Morisky 用藥依從性問卷、用藥錯誤發(fā)生情況，干預6 個月末再次收集上述信息。采用中文修訂版安全態(tài)度調查問卷，調查醫(yī)務人員干預前后的安全態(tài)度。所有能夠自行閱讀填寫的患者均自行填寫問卷，若患者不能自行填寫，可由調查人員一對一，逐條陳述后協(xié)助患者及家屬填寫。中文版安全態(tài)度量表必須由干預組醫(yī)護人員自行填寫。問卷填寫完畢后研究人員當場檢查并回收問卷。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用±S表示；干預前后比較采用配對t 檢驗或McNemar 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 患者及照顧者口服用藥安全水平干預前后的比較 干預后患者及照顧者口服用藥安全水平得分明顯高于干預前得分，P＜0.001，詳見表1。

表1 患者及照顧者干預前后用藥安全水平、患者用藥依從性得分比較（±S，分）

表1 患者及照顧者干預前后用藥安全水平、患者用藥依從性得分比較（±S，分）

項目患者口服用藥安全照顧者口服用藥安全患者用藥依從性n t P 130 130 130干預前56.34±11.41 65.14±14.63 4.66±1.70干預后68.05±7.92 69.02±13.81 6.35±0.97 11.72 4.06 10.14＜0.001＜0.001＜0.001

3.2 患者用藥依從性干預前后的比較 干預后患者的用藥依從性得分明顯高于干預前得分，P＜0.001，詳見表1。

3.3 患者用藥錯誤發(fā)生率干預前后的比較 干預后發(fā)生用藥錯誤發(fā)生率低于干預前（P＜0.001），詳見表2。

表2 干預前后患者用藥錯誤發(fā)生例數(shù)比較（n，例，%）

3.4 醫(yī)務人員安全態(tài)度 本研究結果顯示，干預組的醫(yī)務人員干預結束后團隊合作、安全氛圍、管理感知、工作滿意、工作條件、壓力感知得分平均分及文化氛圍得分平均分均高于干預前，P＜0.001。詳見表3。

表3 干預組醫(yī)務人員干預前后安全態(tài)度得分比較（±S，分）

表3 干預組醫(yī)務人員干預前后安全態(tài)度得分比較（±S，分）

時間干預前干預后n 26 26 tP團隊合作3.14±0.87 3.96±1.04 3.78 0.001安全氛圍3.19±0.99 4.38±0.96 4.20＜0.001管理感知2.86±0.93 4.17±1.25 5.47＜0.001工作滿意3.31±1.21 4.12±1.27 3.56 0.002工作條件3.24±0.56 4.18±1.13 3.45 0.002壓力感知3.36±0.80 4.52±0.88 5.66＜0.001文化氛圍3.18±0.34 4.22±0.48 10.45＜0.001

4 討論

4.1 基于CUSP 的口服用藥安全管理方案有助于提高患者用藥依從性 研究表明，通過聯(lián)合多學科團隊的安全用藥管理能夠顯著提高患者的用藥依從性，提高患者自我管理能力，增強自我用藥安全意識，最終改善患者的預后[11-12]。本研究在CUSP 工具包的指導下，最終確定了冠心病患者最重要的安全問題，即用藥安全問題，組建了醫(yī)師-藥師-護士的多學科協(xié)作團隊，進行了分階段式、閉環(huán)式管理，同時制定專人在患者出院后進行長期的隨訪指導，及時向多學科團隊反饋患者現(xiàn)狀，不斷完善現(xiàn)有的方案及明確下一步計劃，保障了患者在住院期間及出院后的一段時間內增強規(guī)范服藥的意識，彌補了患者出院后缺少醫(yī)務人員監(jiān)督服藥的缺陷[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，多學科團隊協(xié)作可以多方面滿足患者的健康需求，通過科學的健康教育能夠幫助患者獲得正確的用藥知識，形成正確的用藥意識，提高患者的藥物素養(yǎng)，連續(xù)的用藥安全監(jiān)督能夠幫助患者避免出現(xiàn)錯服、漏服等危險用藥行為[14-15]。在本研究中，冠心病患者住院期間能夠獲得醫(yī)師-藥師-護士多學科團隊的健康教育，出院后有專人隨訪，可見通過高效合作的多學科團隊，高質量的健康教育能夠有效提高患者住院期間及出院后的用藥安全水平。

4.2 基于CUSP 的口服用藥安全管理方案有助于提高患者及照顧者用藥安全水平 患者參與患者安全是目前全球關注的患者安全項目，是指充分發(fā)揮患者在自身安全中的主體和核心作用，通過其參與行為，協(xié)助醫(yī)務人員減少和避免各種醫(yī)療安全問題[16]。本研究不論是在冠心病患者的安全問題的確定，還是用藥管理方案的確定，甚至是患者出院后的用藥管理，都要求患者參與其中，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務理念，促進了醫(yī)患協(xié)作，加強了患者遵醫(yī)行為，對保障患者安全具有重要意義。研究表明，患者入院后希望得到醫(yī)務人員給予他們參與自身治療的機會[17]，同時獲得健康教育的紙質版材料，以幫助他們認識到藥物的屬性，學會自我監(jiān)測[18]。另外，主動邀請患者參與多學科協(xié)作的團隊的益處也非常明顯，有研究發(fā)現(xiàn)，由患者和多學科協(xié)作團隊聯(lián)合幫助患者做出的服藥決策能夠改善患者用藥安全問題，減少用藥風險，促進患者規(guī)范服藥，減少患者的并發(fā)癥及住院時間[19]。然而，研究表明，我國心血管疾病住院患者的參與口服用藥安全行為仍需要加強，建議制定針對性的教育與培訓措施，增強患者積極參與口服用藥安全行為的認知水平，促進患者安全用藥[20]。本研究在CUSP 工具包的指導下，成立了多學科協(xié)作的團隊，同時邀請患者及照顧者參與到各階段的用藥管理，特別是出院后的自我管理，既激發(fā)了患者參與自身用藥管理的動力，又保障了參與的有效性，對提高患者安全用藥的意識及水平起到了重要的作用。

4.3 基于CUSP 的口服用藥安全管理方案有助于構建單元內安全文化氛圍 基于單元的綜合安全項目是已被證實的能夠加強醫(yī)務人員安全文化意識和改善用藥安全的工具[7]。CUSP 鼓勵建立一個以單元為基礎的多學科協(xié)作團隊，并鼓勵醫(yī)務人員承擔安全責任，改善患者安全文化，遵從醫(yī)囑行為，以減少任何對患者安全產生的威脅[21]。該工具包首先要求醫(yī)務人員意識到患者安全的重要性，并承擔起患者安全的重要責任，繼而幫助患者改變不利于安全的因素。因此醫(yī)務人員的安全文化態(tài)度是干預有效性的重要指標。以往研究也發(fā)現(xiàn)，運用CUSP 工具包的干預措施，能夠促進單元內醫(yī)務人員的合作[22]，促進單元內安全文化的建立，提高醫(yī)務人員安全事故的報告率，提高醫(yī)療護理安全[23]。就本研究而言，利用CUSP 工具包，將無形的安全文化化作有形的可操作的文化氛圍構建，使單元內的醫(yī)務人員受到安全文化潛移默化的影響，最終改善安全行為，使患者受益。

5 結論

本研究依據CUSP 工具包，構建了單元內的安全文化氛圍，組建了多學科協(xié)作的團隊，并鼓勵患者及其照顧者參與用藥安全管理的連續(xù)的、科學的干預方案，最終提升了冠心病患者用藥安全水平及用藥依從性，確保了單元內安全文化氛圍的形成，對致力于提高患者用藥安全的研究提供了一種可復制、可應用的連續(xù)性安全用藥管理模式。但本研究也存在樣本量不足，研究周期較短，缺乏客觀性觀察指標等常見問題，也存在對信息化平臺及先進用藥管理設備的開發(fā)及應用，期望后續(xù)研究能夠加以完善。