石美琴,歸純漪,吳建芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200030)

喉及下咽癌是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的惡性腫瘤之一,衛(wèi)生組織報數(shù)據(jù)顯示,2020年世界范圍內(nèi)喉癌和下咽癌發(fā)病率分別為2.0/10萬及0.91/10萬,死亡率分別為1.0/10萬及0.41/10萬[1],且該數(shù)據(jù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢。手術(shù)切除是治療晚期喉癌及下咽癌的首選方法,根據(jù)患者腫瘤分期和疾病進(jìn)展可給予全喉切除術(shù)或半喉切除術(shù)。患者喉部組織切除后呼吸通道改變,給臨床護(hù)士術(shù)后呼吸道護(hù)理帶來諸多挑戰(zhàn);全喉患者需長期佩戴氣管套管以維持呼吸通暢,在頸部形成永久造瘺口,持續(xù)開放的呼吸道給患者外出和居家淋浴帶來不便。因此,本文通過介紹喉切除術(shù)后呼吸道護(hù)理和出院后呼吸道延續(xù)性護(hù)理輔助裝置,期望能改善喉切除給患者帶來的生理和社會功能的改變,減輕患者手術(shù)帶來的不適,并幫助患者重返社會。

1 喉切除術(shù)后呼吸道護(hù)理輔助裝置研究進(jìn)展

因喉組織切除,患者需要借助氣管套管以維持呼吸道通暢,部分患者氣管套管需長期內(nèi)置于頸部造瘺口處,需要對其進(jìn)行持續(xù)管理。護(hù)士不僅需要妥善固定氣管套管,還需定期對其清洗、消毒,在拔除氣管套管前還需對其進(jìn)行堵管測試。且由于空氣直接由氣管套管流入呼吸道,極易引起呼吸道干燥、痰液結(jié)痂,因此需要借助外部濕化裝置保持呼吸道濕潤。

1.1 氣管套管的護(hù)理

1.1.1 氣管套管的改進(jìn) 目前臨床普遍使用的為具備基本功能的符合人體喉部生理弧度的通氣裝置,主要適用于喉切除和氣管切開患者,全喉患者氣管套管又統(tǒng)稱為全喉筒,氣管套管主要材質(zhì)有不銹鋼、硅膠和塑料三種類型。除了維持基本通氣功能外,已出現(xiàn)能夠監(jiān)測生命體征和具備加溫加濕、凈化功能的多功能型氣管套管。David[2]設(shè)計了一套生命體征監(jiān)測系統(tǒng),該系統(tǒng)通過可移動的外殼植入在氣管套管上,外殼上安裝皮膚傳感器,用于監(jiān)測與患者頸部的皮膚,外殼內(nèi)裝有微控制器,用于接收皮膚傳感器感知到的數(shù)據(jù),微控制器上還裝有加速器能夠感知?dú)夤芡驳恼饎?。該監(jiān)測器不僅可以傳回患者呼吸、心律、體溫、血氧飽和度數(shù)據(jù),監(jiān)測器上的麥克風(fēng)還能感知患者的呼吸、咳嗽、嗆咳和干嘔數(shù)據(jù)。當(dāng)以上數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時,可以發(fā)出聲光警報。李慧等[3]發(fā)明了一款增溫型氣管套管,該裝置包括密封殼、進(jìn)氣管、濾塞及加熱腔,當(dāng)封蓋通過密閉螺栓和螺口,與密封殼卡緊安裝時,引管穿過加熱腔并通過連接柄的端口與進(jìn)氣管端口連接,引管中加熱的氣體會通過連接柄傳遞給進(jìn)氣管,使之在進(jìn)入人體氣管時盡可能的接近人體自然呼吸溫度,減少對患者的身體刺激。多功能氣管套管的出現(xiàn)使氣管套管的功能不僅局限于維持呼吸道通暢,還彌補(bǔ)了因呼吸通道改變而喪失的空氣加溫加濕功能,裝有高科技感應(yīng)裝置的氣管套管更能對喉部異常體征做出報警提示。

1.1.2 氣管套管的固定 氣管套管通過固定帶將套管固定于頸部,保持氣管套管于頸部正中位置。在使用過程中如果繩子太松,可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管;如果繩子太緊,容易造成頸部皮膚壓瘡、破損等癥狀,影響患者舒適性。目前,臨床使用的固定帶都存在無法調(diào)節(jié)松緊和舒適度差的問題。因此,為了解決該問題,王艷嬌等[4]通過在系帶尾端增加魔術(shù)貼來調(diào)節(jié)松緊,降低患者因系帶太緊無法耐受而自行拔管和太松氣管套管脫出的風(fēng)險。并通過增寬頸部后方系帶的寬度來增大與皮膚的接觸面積,系帶上還設(shè)置有氣囊袋可對系帶進(jìn)行充放氣,從而增加患者舒適度。馮佳英[5]設(shè)計了一款氣管套管固定帶,固定帶上設(shè)置有三段氣囊,每段氣囊均設(shè)有輸氣管,輸入管上設(shè)置有手動氣泵,通過對氣囊充氣提高佩戴套管的穩(wěn)定性和舒適性。王靜[6]在增加氣囊的基礎(chǔ)上,在固定帶底部設(shè)置吸汗棉及內(nèi)部通氣孔,增加了裝置的透氣性。對氣管套管固定的裝置改進(jìn)的主要目的是促進(jìn)患者舒適,現(xiàn)有專利的發(fā)明一是通過增寬系帶寬度,二是通過充氣氣囊增加與患者的頸部皮膚的受力面積,從而減輕對局部皮膚的壓力,增加患者的耐受度。但氣囊樣結(jié)構(gòu)多為橡膠材質(zhì),透氣性較差,應(yīng)考慮到夏天局部皮膚無法耐受情況,且較多的氣囊不僅會引起患者不適,也影響美觀。

1.1.3 氣管套管的清洗 患者術(shù)后及戴管出院后,都需要對氣管套管進(jìn)行清洗、消毒,清洗需要借助氣管套管清洗器,目前臨床沒有專門的清洗工具,通常使用實(shí)驗(yàn)室用的試管刷或棉簽,清洗效果不佳,常殘留有痰痂、污垢,且所需清洗時間較長,耗費(fèi)較高的人力時間成本。張麗君等[7]設(shè)計了一款便攜式金屬氣管套管消毒裝置,專門用于金屬氣管套管的清洗,它能自動化地對金屬氣管套管進(jìn)行清洗、消毒和烘干,省時省力,操作方便。而且清洗消毒的時間不需要人工進(jìn)行計算,清洗消毒的效果好。朱金彩等[8]設(shè)計的氣管套管清潔器包括擠壓板和波紋膠粒,清洗時,將清理塊放置在氣管套管內(nèi),通過移動擠壓板,清理塊對氣管套管旋轉(zhuǎn)清理的同時可以帶動波紋膠粒進(jìn)行轉(zhuǎn)動,波紋膠粒轉(zhuǎn)動時可以通過自身的橡膠材質(zhì)對氣管套管內(nèi)壁進(jìn)行清理,同時清洗液會通過出液槽對氣管套管內(nèi)壁進(jìn)行清洗,該裝置相較于傳統(tǒng)清洗刷效率高。

1.1.4 氣管套管的消毒 中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布了氣管切開患者呼吸道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定氣管內(nèi)套管易每日至少清洗消毒兩次,可采用高壓蒸汽滅菌法、煮沸消毒法、浸泡消毒法三種方法[9]。多數(shù)的患者僅通過毛刷刷洗、開水高溫消毒的方式對氣管套管進(jìn)行清潔。目前臨床沒有專用的氣管套管消毒裝置,多用電飯煲代替。由于氣管套管為彎管,因此氣管套管的內(nèi)壁具有毛刷無法刷洗的區(qū)域,污垢容易積累在氣管套管的內(nèi)壁上,患者長時間使用不衛(wèi)生的氣管套管極易引發(fā)呼吸道疾病。崔瑞琦等[10]設(shè)計了一款超聲波氣管套管清洗機(jī),清洗機(jī)底座頂部表面一側(cè)固定設(shè)置有托板,托板頂部表面一側(cè)固定設(shè)置有水箱,水箱輸出端安裝有供水組件,底座頂部有清洗組件,用于對氣管套管進(jìn)行超聲波清洗作用。陶利瓊等[11]設(shè)計了氣管套管消毒裝置,包括固定柜和消毒柜,消毒柜設(shè)置在固定柜上,固定柜上設(shè)有清水噴頭和鹽水噴頭,底部設(shè)有加熱裝置和泄流孔,通過將不同患者氣管套管分別放入柜體的圓孔腔,可以分別進(jìn)行定時加熱煮沸消毒,避免交叉感染,也避免氣管套管被混淆,提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。還有學(xué)者設(shè)計了清洗、消毒護(hù)理包,可對不同清洗物品進(jìn)行有效分類放置和有效隔絕,能夠有效防止細(xì)菌滋生,使得清洗與消毒一體化,患者使用更加方便、安全[12]。氣管筒的清洗與消毒裝置相關(guān)的輔助裝置已經(jīng)較為完善,較傳統(tǒng)的試管刷和電飯煲已有極大改善,但目前醫(yī)療裝置的轉(zhuǎn)化率仍不高,護(hù)理管理者可聯(lián)系醫(yī)療產(chǎn)商進(jìn)一步生產(chǎn),讓思想真正落在實(shí)處。

1.1.5 氣管套管拔除前的堵管 經(jīng)過氣管切開手術(shù)的患者,在拔除氣管套管之前,為了防止患者拔管后出現(xiàn)呼吸不暢,均需要對氣管套管進(jìn)行堵塞,時間一般為2～3 d,直至患者可以正常呼吸、無呼吸道梗阻表現(xiàn)。目前醫(yī)務(wù)人員均是因地取材,手工制作堵管用物,費(fèi)時費(fèi)力,且不能保證消毒效果;且需邊做邊矯正,佩戴起來舒適度亦不佳。為了改善這些缺陷,姚媛媛等[13]設(shè)計了一款氣管套管的堵管塞,材料由軟木制作而成,堵塞本體為由前至后呈直徑逐漸變大的圓錐體形狀,堵塞體的前端的直徑小于氣管管套的接頭的內(nèi)徑,堵塞體的后端的直徑大于氣管套管的接頭的內(nèi)徑,能夠保證堵塞管與氣管套管的接頭處緊密配合,避免意外脫落。秦穎婕等[14]設(shè)計了一款金屬氣管筒用堵管裝置,包括軟蓋底座和封堵帽兩部分,兩者中間由連接帶連接成一體,軟蓋底座的頂部設(shè)有通孔,與氣管筒內(nèi)徑相應(yīng),按下封堵帽,封堵頭壓入軟蓋底座的通孔中,使氣管筒呈閉合狀態(tài)。堵管裝置主要適應(yīng)于半喉切除術(shù)后的患者,患者從出院至拔管前均需要每日佩戴。且由于痰液可能會污染堵管塞,該裝置也應(yīng)便于清潔,木質(zhì)的堵管塞可能由于消毒不徹底容易滋生細(xì)菌,一體式封堵帽則更安全,且不會容易遺失。

1.2 呼吸道濕化裝置 對于行喉切除術(shù)的患者來說,頸部呼吸道與患者下呼吸道直接相通,進(jìn)入呼吸道內(nèi)的空氣無法經(jīng)過人體上呼吸道預(yù)熱,為了防止冷空氣刺激引起氣管收縮阻塞,并促進(jìn)患者有效排痰,可采用外置裝置對患者呼入的空氣進(jìn)行加溫加濕。呼吸道濕化方式分為持續(xù)呼吸道濕化和間歇呼吸道濕化,關(guān)于兩者的濕化效果,目前循證醫(yī)學(xué)并未給出明確推薦。根據(jù)美國國家標(biāo)準(zhǔn)研究所及美國呼吸治療協(xié)會制定的呼吸道濕化標(biāo)準(zhǔn),用于人工氣道的濕化裝置應(yīng)至少提供30℃的溫度和30 mg/L的濕度,目前僅濕熱交換器(heat moisture exchanger,HME)和加熱型濕化器(heat humidifier,HH)能用于人工氣道。

1.2.1 濕熱交換器 國外對呼吸道加溫、加濕裝置的設(shè)計有悠久的歷史,該裝置獨(dú)立于氣管套管,并通過黏膠固定在皮膚上與氣管套管相連。HME的泡沫介質(zhì)在呼氣時能捕捉溫暖、濕潤的空氣。它含有氯己定、氯化鈉、氯化鈣鹽和活性炭,需要24 h更換。HME還可作為氣管造口覆蓋物,將氣管造口周圍密封,可有效防止灰塵進(jìn)入。隨著技術(shù)的改進(jìn),HME已經(jīng)能夠同時具備加溫、加濕和發(fā)音功能[15]。目前市面上帶有發(fā)音功能的HME主要有按壓式和免壓式兩種,免壓式較按壓式更為便捷,產(chǎn)品包括阿托斯醫(yī)療(Atos Medical)的免按壓型和可調(diào)節(jié)氣管造口閥二代[16]。楊華等[17]還設(shè)計了一款氣管套管與濕熱交換器的連接裝置,方便帶管患者濕熱交換器的安裝和更換。不過由于HME價格太過昂貴,所以未在國內(nèi)大面積推廣。

1.2.2 加熱濕化器 濕化器主要有三種濕化方式：水冷濕化、加熱濕化和霧化濕化。其中,加熱濕化(HH)是在水容器中放置加熱板或加熱絲加熱產(chǎn)生水蒸氣,調(diào)節(jié)加熱溫度使水蒸氣的絕對濕度改變,這種濕化方法最常用。劉義君[18]設(shè)計了一款可移動的濕化器,加熱底座可對濕化罐內(nèi)部的液體進(jìn)行加熱濕化,風(fēng)機(jī)可通過輸氣管向濕化罐內(nèi)部供氣,推動濕化罐內(nèi)部水蒸氣向外流動,通過調(diào)節(jié)風(fēng)機(jī)速度控制水蒸氣輸出大小,通過調(diào)節(jié)加熱底座的溫度調(diào)節(jié)濕度大小,同時借風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)動產(chǎn)生氣流,該裝置不依賴專用氣源,給患者帶來極大便利。目前市面上濕化器的改進(jìn)較多適應(yīng)于機(jī)械通氣使用呼吸機(jī)的患者,并不針對建立人工氣道不需要呼吸機(jī)的患者,這類患者常采用一般空氣加濕器對患者周圍空氣進(jìn)行加濕。陳思等[19]設(shè)計了一款醫(yī)用加溫、霧化濕化器,具有霧化加濕、濾膜加濕與加溫加濕的三種加濕功能,可選擇或同時運(yùn)用三種加濕方式來產(chǎn)生濕化氣體,提高了濕化器使用的適用范圍。雖然HME和HH的濕化效果還難分伯仲,但是HME的便捷性遠(yuǎn)優(yōu)于HH,且HME還可以作為發(fā)音紐植入患者的封堵裝置。但由于HME為一次性裝置,需要每日更換,有較高的經(jīng)濟(jì)成本,僅在發(fā)達(dá)國家廣泛推廣,在我國的臨床應(yīng)用還任重道遠(yuǎn)。

2 喉切除出院后呼吸道延續(xù)性護(hù)理輔助裝置研究進(jìn)展

喉切除后,患者雖存活下來,但其在日常生活、社交活動、社會角色以及社會心理等方面都發(fā)生了很大變化[20]。其中主要原因之一是頸部永久造瘺口的存在,持續(xù)開放的呼吸道給出院后患者外出和居家淋浴帶來不便。

2.1 生活防護(hù)裝置 由于頸部造瘺與外界直接相通,塵埃污水等異物易掉入或吸入呼吸道,會增加患者窒息的風(fēng)險。張曉艷[21]設(shè)計了一款氣管套管防塵濕化帽,包括基座、一次性網(wǎng)布和蓋體,蓋體和基座上均開有呼吸通道,蓋體與基座可拆卸連接,一次性網(wǎng)布放置于基座頂端并通過蓋體與基座連接后壓合固定,固定后一次性網(wǎng)布攔截于蓋體和基座的呼吸通道之間。它適用于長期或終身帶管患者的居家護(hù)理應(yīng)用,其能有效預(yù)防塵土、異物、飛蟲誤吸,降低呼吸道感染發(fā)生率。還能起到濕化空氣的作用,避免氣管黏膜及肺黏膜表面干燥。孫夏炎等[22]通過將濕化布設(shè)置在保護(hù)架內(nèi),濕化布蘸水后,能將吸入的空氣濕化,且能對外界的粉塵起到一定的阻隔作用。

2.2 淋浴防水裝置 術(shù)后造瘺口需要避免接觸水,因此患者無法進(jìn)行淋浴,造成諸多生活不便。為解決這一問題,吳樹清[23]設(shè)計了一款氣切患者洗浴防嗆水保護(hù)罩。該保護(hù)罩包括呼吸套管防水保護(hù)罩、呼吸管、呼吸管延長接頭、醫(yī)用防水PU不透水膠膜。該保護(hù)罩通過醫(yī)用粘貼與皮膚緊密相連,通過延長呼吸管避免水進(jìn)入造瘺口。吳建芳等[24]設(shè)計了一款洗浴防水罩,通過可調(diào)節(jié)松緊系帶將其固定于頸部,保證了水無法通過保護(hù)罩側(cè)面滲入造口,保護(hù)罩上圓弧形的導(dǎo)管能保證造口患者的有效通氣,導(dǎo)管末端的傘型結(jié)構(gòu)能夠防止淋浴時水通過外接導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道。良好的洗浴裝置能夠提升患者生活品質(zhì),裝置的設(shè)計應(yīng)盡可能保證患者有充足的透氣空間,并能避免外部水濺入呼吸道。

3 小結(jié)

呼吸道護(hù)理輔助裝置在幫助喉切除患者恢復(fù)生理功能和社會功能作出了巨大貢獻(xiàn),包括維持患者通氣功能的氣管套管、保持呼吸道濕潤的濕化器、協(xié)助患者外出的防護(hù)罩和淋浴的防水罩等,但大部分輔助裝置未在臨床實(shí)踐中推廣。阻礙其臨床應(yīng)用存在兩大難點(diǎn),一是缺乏實(shí)用性和安全性;二是臨床護(hù)理人員缺乏跨學(xué)科合作意識,且不知曉相應(yīng)的轉(zhuǎn)化途徑,因此護(hù)理學(xué)者需要對目前專利的可行性、實(shí)用性和安全性進(jìn)行評估后聯(lián)系醫(yī)療廠商生產(chǎn),切實(shí)改善喉切除術(shù)后患者的生存質(zhì)量。