鄧菲菲,趙智芳,李建瓊,鄧輝,吳文君

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 護(hù)理學(xué)院,重慶 404120;2.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬人民醫(yī)院 腎內(nèi)科)

肌肉衰減綜合征( sarcopenia) 簡(jiǎn)稱(chēng)肌少癥,是一種隨年齡增加以進(jìn)行性、廣泛性骨骼肌質(zhì)量和(或)力量下降、肌肉功能減退為主要特征的常見(jiàn)老年綜合征[1]。肌少癥與老人衰弱、失能、生活質(zhì)量下降聯(lián)系密切,而且使老人摔倒、殘疾、死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)外社區(qū)老年肌少癥患病率為1%～29%[2],在我國(guó)患病率為6.7%～18.0%[3-5],發(fā)病率高、進(jìn)展隱匿加之廣泛的不良影響使肌少癥已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題,加重家庭、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)公共衛(wèi)生支出。做好肌少癥的社區(qū)篩查、預(yù)防和干預(yù)能延緩或阻止肌少癥相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生,對(duì)增進(jìn)社區(qū)老人的身心健康,提高其生活質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)健康老齡化有重要的現(xiàn)實(shí)意義。而我國(guó)老年肌少癥的研究尚處于探索階段,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)能力等不足,受社區(qū)條件、儀器設(shè)備、篩檢人員和檢測(cè)費(fèi)用等因素限制,肌少癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)也不適用于社區(qū)篩查。筆者研讀近年來(lái)國(guó)內(nèi)外肌少癥的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)社區(qū)老年肌少癥風(fēng)險(xiǎn)篩查工具與方法進(jìn)行綜述,以期為社區(qū)肌少癥的篩查研究提供參考。

1 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年肌少癥的篩查在國(guó)內(nèi)外的研究中一直備受關(guān)注。2010年歐洲老年肌肉衰減綜合征工作小組提出了推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：建議采用雙能X線(xiàn)吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)或生物電阻抗分析法(bioelectric impedance analysis,BIA)測(cè)定肌肉量,通過(guò)優(yōu)勢(shì)手測(cè)握力評(píng)估肌力,以步速測(cè)定評(píng)估肌肉功能,然后根據(jù)肌肉量減少、肌力下降和肌肉功能減退3個(gè)方面做出肌少癥判斷或明確診斷。2014年,亞洲肌少癥工作小組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)提出了亞洲人的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。2019年,AWGS在肌少癥的診療共識(shí)中優(yōu)化了對(duì)肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。更新后的共識(shí)推薦應(yīng)用DXA評(píng)估肌肉量,通過(guò)計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)評(píng)估肌肉量,SMI=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2);通過(guò)測(cè)量握力評(píng)估肌力;推薦測(cè)量6 m日常步速評(píng)估老人的軀體活動(dòng)能力。若測(cè)量被測(cè)試者肌量減少(男性SMI<7.0 kg/m2,女性SMI<5.7 kg/m2)伴肌力下降(男性握力<28 kg,女性握力<18 kg)和(或)軀體活動(dòng)能力水平降低(步速<1.0 m/s),則可確診該被測(cè)試者患肌少癥,這是目前肌少癥公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2 肌少癥社區(qū)篩查的研究現(xiàn)狀

2.1 肌少癥簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷 2013年Malmstrom等[9]開(kāi)發(fā)了一種較為簡(jiǎn)易的篩查方法,即SARC-F評(píng)分(strength,assistance with walking,rise from a chair,climb stairs and falls,SARC-F),該方法評(píng)估肌肉強(qiáng)度(提4.5 kg或10磅重物的能力)、步行能力(行走1 km的能力)、站立坐下能力、爬樓能力(爬10級(jí)階梯的能力)、摔倒或跌倒史(過(guò)去一年內(nèi)摔倒或跌倒次數(shù))等5項(xiàng)情況,每項(xiàng)最高分2分,合計(jì)共10分。前4項(xiàng)評(píng)估時(shí),若被測(cè)試者不能完成或自覺(jué)完成非常困難計(jì)2分,完成有少許困難計(jì)1分,較輕易完成計(jì)0分。過(guò)去1年內(nèi)沒(méi)有摔倒計(jì)0分,摔倒1～3次1分,≥4次2分,當(dāng)合計(jì)≥4分時(shí),提示發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加,為可疑肌少癥患者。李敏等[10]以AWGS提出的肌少癥診斷金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)113例住院老年患者應(yīng)用SARC-F進(jìn)行肌少癥篩查來(lái)評(píng)估SARC-F評(píng)分的篩檢效果,研究顯示,受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(area under the curve,AUC)為0.73,ROC曲線(xiàn)上各點(diǎn)在以3為截點(diǎn)時(shí)約登指數(shù)達(dá)到最高水平,對(duì)應(yīng)的靈敏度64.5%,特異度72.0%,為臨床護(hù)理工作中能更準(zhǔn)確地識(shí)別肌少癥的高風(fēng)險(xiǎn)提供了參考。Cao等[11]對(duì)四川省成都市230名≥65歲在醫(yī)院、養(yǎng)老院及社區(qū)的老年人應(yīng)用SARC-F評(píng)分篩查肌少癥,結(jié)果顯示SARC-F評(píng)分≥4分與老人握力降低、軀體活動(dòng)能力下降之間存在顯著相關(guān)性(P<0.01)。SARC-F評(píng)分≥4分可作為擬診斷肌少癥的依據(jù)之一。SARC-F相比診斷的金標(biāo)準(zhǔn),程序更為簡(jiǎn)單,能幫助初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速篩查。但是該問(wèn)卷在應(yīng)用時(shí)還存在一些問(wèn)題,Idas等[12]納入7篇均采用SARC-F評(píng)分篩查社區(qū)老年肌少癥的診斷性試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,顯示SARC-F評(píng)分的靈敏度為21%,特異度90%。該工具的靈敏度低,使用時(shí)存在漏篩的可能。其次,采用SARC-F評(píng)分時(shí)應(yīng)注意若篩查人群不同或發(fā)生改變,應(yīng)重新選擇和確認(rèn)其對(duì)應(yīng)的合適篩選截點(diǎn)并進(jìn)行驗(yàn)證[10]。此外,SARC-F評(píng)分中的5項(xiàng)除了摔倒史評(píng)估外,其他4項(xiàng)在評(píng)估時(shí)均存在一定主觀性,評(píng)分結(jié)果可能會(huì)受到被測(cè)試者主觀感覺(jué)、生活態(tài)度和心理等因素的影響[12]。

2.2 小腿圍(calf circumference,CC) 在AWGS共識(shí)中指出,在初級(jí)衛(wèi)生保健部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),醫(yī)務(wù)人員只需測(cè)量老人的小腿圍即可對(duì)肌少癥做出早期篩檢,以早期發(fā)現(xiàn)肌少癥并積極干預(yù)[8]?；仡櫲毡尽㈨n國(guó)的相關(guān)研究,該共識(shí)指出,在不同場(chǎng)所(如社區(qū)、養(yǎng)老院等)統(tǒng)一將小腿圍(男性<34 cm,女性<33 cm)作為提示可疑肌少癥的截點(diǎn)。莫懿晗等[13]通過(guò)研究評(píng)價(jià)小腿圍測(cè)定在中國(guó)老年肌少癥篩查的準(zhǔn)確性和確定最佳截點(diǎn),研究顯示,小腿圍截點(diǎn)值(男性<34.6 cm,女性<33.4 cm)時(shí)對(duì)應(yīng)了較高的靈敏度和特異度,AUC保持在較高水平(男性0.917,女性0.859),說(shuō)明小腿圍測(cè)量對(duì)于社區(qū)老年肌少癥檢測(cè)具有較好的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值。此方法安全、簡(jiǎn)便,基層醫(yī)務(wù)人員能迅速熟悉此方法,老人也易于配合,適用于開(kāi)展廣泛的社區(qū)老年肌少癥篩查。但此次研究樣本量有限,收集的數(shù)據(jù)來(lái)自城市社區(qū),是否適用于養(yǎng)老院、農(nóng)村社區(qū)還有待證實(shí)。此外,測(cè)量小腿圍時(shí)可能受到如肥胖、水腫等混雜因素的影響,這些因素可能掩蓋實(shí)際的肌肉量減少[14],從而影響對(duì)結(jié)果的正確判斷。

2.3 Ishii 評(píng)分篩查 Ishii 肌少癥評(píng)分工具由日本學(xué)者Ishii等[15]在2014年研發(fā),該團(tuán)隊(duì)調(diào)查了1971名能獨(dú)立生活的社區(qū)老年人,收集老年人身體測(cè)量的指標(biāo)數(shù)據(jù)和評(píng)估功能狀況,并將這些數(shù)據(jù)列入統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行篩選分析,推導(dǎo)并最終建立的Ishii評(píng)分計(jì)算公式納入3項(xiàng)變量：年齡、握力和小腿圍(CC),男性和女性計(jì)算公式不同。篩查后將各數(shù)據(jù)代入公式計(jì)算,Ishii分值越高,患肌少癥的概率越高。Ishii等[15]的研究推薦將男性≥105分、女性≥120分作為肌少癥的診斷截點(diǎn)。Locquet等[16]對(duì)肌少癥篩查的5種不同工具進(jìn)行了比較,Ishii評(píng)分靈敏度高達(dá)100%,陰性預(yù)測(cè)值為99.1%,AUC為0.914,認(rèn)為與其他4種工具相比,Ishii 評(píng)分的靈敏度和準(zhǔn)確性更高。李敏等[17]納入122例符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老人,通過(guò)研究評(píng)價(jià)運(yùn)用Ishii評(píng)分篩查肌少癥的準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示男性和女性分別在以105分和120分為截點(diǎn)時(shí)約登指數(shù)達(dá)到最高,男性對(duì)應(yīng)的靈敏度88.2%、特異度73.4%;女性為靈敏度82.3%、特異度71.0%,認(rèn)為Ishii 評(píng)分用于社區(qū)老年肌少癥篩檢效果好。作者也指出了此研究的局限性,研究樣本量小,而且選擇的是老年人口密集的城市社區(qū)進(jìn)行調(diào)研,是否適用于我國(guó)農(nóng)村社區(qū)有待進(jìn)一步驗(yàn)證[17]。Ishii評(píng)分雖然不需要采用DXA測(cè)定肌肉質(zhì)量等(只需測(cè)量握力和小腿圍),但是代入公式計(jì)算給大規(guī)模社區(qū)篩查增加不少工作量,需要借助軟件或平臺(tái)等幫助數(shù)據(jù)的快速處理以提高其篩檢實(shí)用性。

2.4 迷你肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(mini scarcopemia risk assessment,MSRA) MSRA問(wèn)卷是Rossi等[18]近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的肌少癥篩查工具,有兩個(gè)版本(MSRA-7和MSRA-5)。MSRA-7問(wèn)卷涉及7個(gè)方面的評(píng)估,包括年齡(≥70歲計(jì)0分,<70歲計(jì)5分)、乳制品攝入情況(每日未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)計(jì)0分,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)計(jì)5分)、魚(yú)、肉、蛋等蛋白質(zhì)攝入情況(未每日攝入計(jì)0分,每日攝入計(jì)5分)、每日進(jìn)餐規(guī)律性(進(jìn)餐不規(guī)律計(jì)0分,進(jìn)餐規(guī)律計(jì)5分)、日?；顒?dòng)能力水平(步行<1 km計(jì)0分,步行≥1 km計(jì)5分)、住院次數(shù)(過(guò)去一年住院0次計(jì)10分,1次計(jì)5分,>1次計(jì)0分)、體質(zhì)量變化(過(guò)去一年體質(zhì)量減少>2 kg計(jì)0分,減少≤2 kg 5分),7個(gè)方面合計(jì)的總分范圍為0～40分,若總分<30分提示有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。MSRA-5后于MSRA-7出現(xiàn),MSRA-5在MSRA-7版本上剔除了“乳制品攝入”、“蛋白質(zhì)攝入”兩項(xiàng)評(píng)估,更為簡(jiǎn)單。5項(xiàng)條目中,年齡最高分為5分,體質(zhì)量變化最高分為10分,其余3項(xiàng)最高分都為15分,問(wèn)卷總分為0～60分,若評(píng)估總分<45分則提示有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。Rossi等[18]應(yīng)用這兩個(gè)版本問(wèn)卷對(duì)274名社區(qū)老年人進(jìn)行了篩查,結(jié)果顯示,MSRA-7和MSRA-5問(wèn)卷的靈敏度均為80.4%,但MSRA-5的特異度為60.4%,高于MSRA-7特異度50.5%,故認(rèn)為MSRA-7和MSRA-5問(wèn)卷均可作為預(yù)測(cè)社區(qū)老年肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的工具。Yang等[4]以成都市384名老人作為研究對(duì)象,對(duì)篩查工具SARC-F、MSRA-7、MSRA-5進(jìn)行比較研究,結(jié)果顯示,SARC-F評(píng)分特異度最高,MSRA-5問(wèn)卷的靈敏度顯著高于其他兩種工具。但是,MSRA作為新的篩查工具,目前并沒(méi)有大范圍應(yīng)用,有待擴(kuò)大人群對(duì)其篩檢價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步研究。

2.5 指環(huán)測(cè)試(finger ring test) 盡管SARC-F評(píng)分、Ishii評(píng)分能較好地對(duì)社區(qū)老年肌少癥進(jìn)行篩查,但在實(shí)際操作時(shí)仍然需要簡(jiǎn)單的儀器進(jìn)行測(cè)量,且一些老年人獨(dú)立完成或配合篩查存在困難[19],尤其是高齡老人需要專(zhuān)業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行具體的解釋和指導(dǎo)。2018年,日本學(xué)者Tanaka等[20]依據(jù)人體小腿圍和肌肉質(zhì)量的相互聯(lián)系提出“指環(huán)測(cè)試”可用于肌少癥篩查。指環(huán)測(cè)試操作：囑老人取坐位,并屈膝屈髖90°,雙腳自然放于地面。測(cè)試者指導(dǎo)老人將左手的拇指、示指和右手的拇指、示指對(duì)接形成圓形指環(huán),然后讓老人環(huán)繞自己非優(yōu)勢(shì)小腿的最粗部分,與雙手指環(huán)手圍大小比對(duì),由測(cè)試者判斷其大小比對(duì)結(jié)果[20]。如果老人小腿圍未超過(guò)雙手指環(huán)手圍,則可能患有肌少癥,需進(jìn)一步檢查明確診斷。國(guó)外研究報(bào)道：指環(huán)測(cè)試還可用于衰弱老人[21]和慢性肝病患者[22]早期肌肉萎縮的篩查。在國(guó)內(nèi),溫鵬天等[23]納入符合標(biāo)準(zhǔn)的303名社區(qū)老人,研究指環(huán)測(cè)試對(duì)社區(qū)老年肌少癥的篩檢價(jià)值,結(jié)果顯示,指環(huán)測(cè)試靈敏度70.00%、特異度85.65%、約登指數(shù)為0.56,陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值分別為63.64%、88.84%,能較有效地篩查社區(qū)老年肌少癥患者;該測(cè)試不需要進(jìn)行肌肉質(zhì)量和功能的評(píng)估,不使用儀器,操作快速簡(jiǎn)單,即使沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督指導(dǎo),老人也能正確完成測(cè)試,可以作為社區(qū)老年肌少癥自我篩查工具;但該研究只納入了一個(gè)社區(qū)老年人,樣本代表性有限。另外,指環(huán)測(cè)試不能識(shí)別肥胖型肌少癥的老年人[21]。

2.6 其他方法 研究[24-25]將SRAC-F和小腿圍聯(lián)合,形成了改良版SARC-F量表(SARC-Calf),即在SARC-F問(wèn)卷中融入一項(xiàng)客觀測(cè)量指標(biāo)—小腿圍,經(jīng)驗(yàn)證,SARC-Calf比單獨(dú)采用SARC-F進(jìn)行診斷的靈敏度和準(zhǔn)確性更高,尤其可以顯著提高SARC-F的敏感度(由33.3%增至66.7%)。SARC-Calf通過(guò)結(jié)合簡(jiǎn)單的人體測(cè)量,操作簡(jiǎn)單方便,有效提高了SARC-F的篩查能力。黎夢(mèng)麗等[27]在其開(kāi)展的社區(qū)篩查研究中發(fā)現(xiàn),將年齡、上臂臂圍、小腿圍、握力、步速等多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用比使用上臂臂圍、小腿圍等單一指標(biāo)用于判斷肌肉量減少或肌少癥的準(zhǔn)確性更高。薛曉燕等[27]在其研究中發(fā)現(xiàn),SARC-F評(píng)分聯(lián)合年齡和體重指數(shù)比單獨(dú)使用SARC-F評(píng)分具有更好的靈敏度、特異度和診斷價(jià)值。探索多指標(biāo)聯(lián)合、多種工具結(jié)合以提高社區(qū)老年肌少癥篩查效果,是未來(lái)研究的一種思路。

3 小結(jié)

上述篩查工具方法對(duì)社區(qū)老年肌少癥均有一定的篩檢價(jià)值,但又有其各自特點(diǎn)。如SARC-F的靈敏度低,特異性高,可能有漏篩的風(fēng)險(xiǎn);小腿圍測(cè)量操作簡(jiǎn)單,然而易受肥胖、水腫等混淆因素影響;MSRA-5靈敏度較高,但特異度不高;指環(huán)測(cè)試最為安全便捷,是社區(qū)老年人自我篩查的方法,但會(huì)漏篩肥胖型肌少癥患者。目前研究仍然存在一些問(wèn)題,如研究樣本量有限、不同研究其研究對(duì)象存在差異[17](如居住生活在城市和農(nóng)村社區(qū)的老人)、研究的地域范圍仍需擴(kuò)大等。因此,需擴(kuò)大樣本量、拓寬研究范圍,進(jìn)一步驗(yàn)證這些工具對(duì)于社區(qū)老年肌少癥的篩檢價(jià)值。此外,也有學(xué)者探索多種工具或方法聯(lián)合用于社區(qū)老年肌少癥篩查[19,24,26-27],一定程度上提高了篩查工具的靈敏度、特異度和篩檢效果,這也是未來(lái)的研究方向,可以為社區(qū)老年肌少癥篩查提供更多參考。