腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊外科中的應(yīng)用研究

陳曉東，喬陽(yáng)波，周 偉

（天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，天津 301900）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）為外科常見膽道手術(shù)，該技術(shù)的出現(xiàn)徹底顛覆了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)模式，不僅保證了病灶切除效果，且大大減少了患者的醫(yī)源性損傷，對(duì)其術(shù)后康復(fù)及美觀度的改善均具有積極作用[1]。目前，LC 在我國(guó)已經(jīng)過(guò)了二十余年的發(fā)展，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其適應(yīng)證亦在逐步擴(kuò)大，現(xiàn)已成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[2]。與此同時(shí)，LC 方案呈逐漸微創(chuàng)化發(fā)展趨勢(shì)，其切口越來(lái)越少，進(jìn)一步滿足了患者對(duì)術(shù)后美觀度的需求，但隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥等問(wèn)題也隨之顯露[3]?；诖?，本文結(jié)合LC 的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)類型及并發(fā)癥等內(nèi)容，對(duì)其在膽囊外科中的應(yīng)用研究作一綜述，旨在總結(jié)LC 的進(jìn)展現(xiàn)狀，為該技術(shù)的合理應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 LC 的適應(yīng)證與禁忌證

1.1 LC 適應(yīng)證 LC 的治療指征與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相同，主要為急性膽囊炎、有癥狀膽囊結(jié)石、有癥狀非結(jié)石性慢性膽囊炎、有癥狀及手術(shù)特征的膽囊隆起性病變等[4]。該術(shù)式適應(yīng)證包括[5，6]：①急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間＜72 h；②急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間≥72 h，但通過(guò)藥物治療獲得明顯改善；③B 超顯示膽囊區(qū)存在“雙邊影”改變；④無(wú)膽源性胰腺炎及嚴(yán)重內(nèi)科疾病。此外，當(dāng)急性膽囊炎并膽管結(jié)石患者膽囊壁＜3 mm、膽管內(nèi)徑＜10 mm 時(shí)，可不考慮發(fā)病時(shí)間，直接納入LC 適應(yīng)證范圍；若膽囊壁＞3 mm，需先行5～7 d 抗炎治療，再納入LC 適應(yīng)證范圍；膽囊壁厚＞6 mm 或膽囊多層結(jié)構(gòu)者，需先行1～2 個(gè)月抗炎治療，再給予LC 治療，以保證LC 治療的有效性及安全性。

1.2 LC 禁忌證 現(xiàn)階段，LC 的絕對(duì)禁忌證包括[7，8]：①急性胰腺炎；②嚴(yán)重腹腔感染；③梗阻性化膿性膽管炎；④嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石?。虎莞斡不癕irizzi 綜合征；⑥膈疝、闌尾炎、膽囊腸瘺、急性肝炎、胸膜炎等疾??；⑦惡性腫瘤；⑧妊娠期及哺乳期；⑨出血性疾?。虎饴樽斫?。相對(duì)禁忌證包括：①膽囊萎縮；②門脈高壓癥；③病理性肥胖；④既往有腹部手術(shù)史。

2 LC 手術(shù)類型

2.1 四孔LC 四孔式LC 為傳統(tǒng)LC 操作方案，其切口主要為臍部、鎖骨中線、劍突下、右腋中線肋緣下或右肋緣下[9]，首先需將穿刺針經(jīng)臍部刺入腹腔，通過(guò)注入CO2氣體，形成人工氣腹，為手術(shù)提供相應(yīng)的觀察與操作空間，隨后經(jīng)其他穿刺孔置入手術(shù)器械，其中鎖骨中線與劍突下切口主要負(fù)責(zé)抓鉗類器械的常規(guī)操作，右腋中線肋緣下或右肋緣下切口則主要負(fù)責(zé)牽拉膽囊，以暴露膽囊三角區(qū)域，通過(guò)以上腔械的配合使用，依次完成分離、止血、結(jié)扎及置夾等步驟[10]。該方案為最早的腹腔鏡膽囊切除方式，不僅保證了患者的病灶切除效果，且大大避免了開腹手術(shù)帶來(lái)的外科損害，現(xiàn)仍廣泛應(yīng)用于膽囊炎癥、膽囊結(jié)石、膽囊息肉及膽囊良性腫瘤等疾病的治療中，為膽囊外科的微創(chuàng)之路奠定了良好基礎(chǔ)[11]。楊雪松[12]對(duì)LC 與小切口膽囊切除治療膽囊疾病的應(yīng)用進(jìn)行了報(bào)道，結(jié)果顯示LC 術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于小切口膽囊切除。此外，馬達(dá)等[13]對(duì)開腹手術(shù)與四孔LC 在膽囊結(jié)石中的臨床療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示四孔LC 治療膽結(jié)石效果確切，安全性高，患者術(shù)后腎功能恢復(fù)更快，且肝功能、機(jī)體應(yīng)激程度影響較輕，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著。綜上可見，相較于常規(guī)開腹治療，四孔LC 具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，亦為后續(xù)手術(shù)方案的改進(jìn)提供了重要基礎(chǔ)。

2.2 三孔LC 隨著LC 技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對(duì)于微創(chuàng)的要求也逐漸提升，在傳統(tǒng)四孔法的基礎(chǔ)上，三孔操作法已逐步完善并應(yīng)用于臨床中[14]。三孔LC 省去了右肋緣下及腋中線切口，在臍輪上緣做弧形切口，插入氣腹針構(gòu)建人工氣腹后，經(jīng)該切口將腹腔鏡置入腹腔，隨后于鎖骨中線右肋下及劍突下依次做5～10 cm、2～3 cm 切口，通過(guò)三孔操作結(jié)合腹壁縫線牽拉膽囊底部，以此完成手術(shù)步驟[15，16]。相較于四孔LC，三孔LC 的手術(shù)損傷相對(duì)更小，其微創(chuàng)特點(diǎn)更為明顯。Wilkinson T 等[17]研究指出，三孔LC 與四孔LC 在手術(shù)療效方面并無(wú)明顯差異，但前者在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血方面更具優(yōu)勢(shì)。據(jù)王青峰等[18]研究證實(shí)，腹腔鏡下三孔法膽囊切除術(shù)急性膽囊炎效果理想，且安全可靠。由此可見，三孔LC 與傳統(tǒng)四孔LC效果相似，但三孔LC 安全性更高，可進(jìn)一步改善患者的圍術(shù)期指標(biāo)，發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但此方案對(duì)術(shù)者操作要求較高，其應(yīng)用存在一定門檻。

2.3 雙孔LC 雙孔LC 是在三孔LC 基礎(chǔ)上改良而成的微創(chuàng)治療術(shù)式，相較于三孔LC，該方案省去了右肋緣下切口，在臍部上緣做弧形切口后，通過(guò)該切口完成氣腹建立與腹腔鏡置入，隨后于劍突下偏右1.5 cm 處做1 cm 切口，置入Trocar（10 mm）作為主操作孔，充分暴露膽囊三角后，于臍部左側(cè)穿刺Trocar（5 mm），通過(guò)抓鉗輔助牽拉膽囊，并于手術(shù)完成后，經(jīng)該切口取出組織樣本[19，20]。該方案實(shí)際為改良版三孔LC 技術(shù)，其術(shù)后腹部?jī)H余留臍部與劍突下兩個(gè)切口瘢痕，與三孔、四孔LC 相比，雙孔LC 切口更小、瘢痕更少，可進(jìn)一步滿足患者對(duì)術(shù)后美觀度的需求，其臨床接受程度更高[21]。李力等[22]對(duì)改良三孔LC（雙孔LC）與傳統(tǒng)三孔LC 方案的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示改良三孔LC 可在傳統(tǒng)腔鏡器械下完成，相較于傳統(tǒng)三孔LC，患者創(chuàng)傷更小、美容效果更好，同時(shí)可避免引流管刺激，減輕術(shù)后腹壁及肋緣下的傷口疼痛，且不增加醫(yī)療費(fèi)用，效果滿意。綜上，雙孔LC 可在傳統(tǒng)微創(chuàng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛，在膽囊結(jié)石等疾病治療中具有較高可行性與安全性。

2.4 單孔LC 單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）是單孔腹腔鏡手術(shù)的代表性方案，其手術(shù)原則與常規(guī)LC 基本一致，但操作習(xí)慣進(jìn)行了較大修改[23]。SILC 操作通道集中在臍部唯一的皮膚切口中，通過(guò)多枚獨(dú)立Trocar 的置入，形成多操作孔道系統(tǒng)，隨后借助懸吊線或持鉗牽拉膽囊，完成病灶切除操作，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)更快、美容效果更好[24，25]。據(jù)Subirana H等[26]報(bào)道，相較于傳統(tǒng)四孔LC，SILC 在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間及并發(fā)癥等方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但患者對(duì)于SILC 的滿意度明顯更高，肯定了SILC方案的美容效果。此外，Diao M 等[27]對(duì)SILC 在伴穿孔膽總管囊腫患兒中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示術(shù)后24 個(gè)月，患兒均未發(fā)生膽漏、肝內(nèi)反流、吻合口狹窄、胰瘺、膽管炎、胰腺炎、粘連性腸梗阻、胰石形成等并發(fā)癥，提示SILC 方案安全有效。但SILC的腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，其直線視野及器械間無(wú)法呈三角分布，存在相互干擾等問(wèn)題，對(duì)膽囊三角等關(guān)鍵術(shù)野的顯露具有較大影響，若術(shù)中解剖不清，需及時(shí)轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC 或開腹治療[28，29]。在此背景下，Spider Surgical System 系統(tǒng)及可彎曲器械、縮小型鏡頭等新型操作器械被引入SILC 治療中，但此類器械多屬于一次性耗材，價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛?，F(xiàn)階段，我國(guó)SILC 正處于發(fā)展初期，尚無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其安全性及有效性，但整體發(fā)展趨勢(shì)較為樂(lè)觀。

3 LC 的并發(fā)癥及防治

3.1 出血 LC 出血多以膽囊動(dòng)脈殘端出血及膽囊床出血為主，術(shù)中出血時(shí)，需及時(shí)采用紗布?jí)浩戎寡?，辨清解剖結(jié)構(gòu)后，分離出血部位，并給予夾閉或電凝止血[30]。當(dāng)出血嚴(yán)重（預(yù)估出血量＞500 ml）無(wú)法止住時(shí)，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹治療[31]。所有止血方案切忌盲目操作，若解剖困難難以辨認(rèn)，可通過(guò)彎鉗鉗夾局部組織，最大程度確保止血操作的準(zhǔn)確性，避免盲目鉗夾導(dǎo)致血管破裂。此外，剝離膽囊床時(shí)，需盡量在膽囊漿膜下進(jìn)行，切忌于漿肌層下進(jìn)行，以減少出血點(diǎn)，并于手術(shù)結(jié)束前，對(duì)肝床、膽囊動(dòng)脈及各穿刺孔進(jìn)行全面檢查，若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，需及時(shí)處理[32]。

3.2 膽漏 術(shù)后膽漏多由膽囊床、膽囊管殘端及肝外膽管等部位的損傷所致，而由此引發(fā)的彌漫性腹膜炎是現(xiàn)階段LC 術(shù)后死亡的主要原因之一[33]。因此，避免術(shù)中膽管的損傷是減少膽漏的重要途徑。在手術(shù)過(guò)程中，熟悉膽管的正常解剖及變異情況、保持術(shù)野圖像的清晰度、正常處理膽囊三角的分離操作，均是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵方式[34]。若出現(xiàn)膽管損傷，需及時(shí)行“T”管支撐引流術(shù)或膽總管囊腫空腸吻合術(shù)進(jìn)行處理，并于術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏。

3.3 腹腔感染 膽囊管遠(yuǎn)切端未完全夾閉、膽囊破裂等均可導(dǎo)致沙泥樣結(jié)石及感染性膽汁進(jìn)入腹腔，引發(fā)腹腔感染，影響預(yù)后康復(fù)[35，36]。對(duì)此，在手術(shù)操作中，需做到精細(xì)解剖，于底部穿刺抽盡感染性膽汁，并完整摘除膽囊病灶，以預(yù)防術(shù)中膽囊破裂。一旦出現(xiàn)膽囊破裂，需及時(shí)夾閉，并對(duì)其漏出結(jié)石進(jìn)行及時(shí)沖洗，同時(shí)確保膽囊管遠(yuǎn)切端未的完全夾閉。若大量沙泥樣結(jié)石及感染性膽汁進(jìn)入腹腔無(wú)法完全清理干凈時(shí)，需中轉(zhuǎn)開腹。

3.4 其他 皮下氣腫、高碳酸血癥、CO2栓塞、腹膜后血管損傷及心律失常等均為L(zhǎng)C 常見氣腹并發(fā)癥，對(duì)此，需保持CO2氣腹壓≤14 mmHg，以預(yù)防此類并發(fā)癥的出現(xiàn)，亦可借助免氣腹腹腔鏡技術(shù)完成手術(shù)[37]。

4 總結(jié)

LC 為膽囊外科常見術(shù)式，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，對(duì)多種膽囊疾病的治療均具有積極意義。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及微創(chuàng)美觀需求的日益增長(zhǎng)，LC 切口逐漸減少，已由傳統(tǒng)的四孔發(fā)展至三孔、雙孔、單孔方案，后者均是在前者基礎(chǔ)上改良而成，但雙孔、單孔方案多伴有膽囊三角顯露不佳、出血影響視野、分離困難、粘連嚴(yán)重等問(wèn)題，操作難度較大，不利于基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，其中單孔LC 在我國(guó)尚處于探索研究階段，臨床應(yīng)用較少?；诖?，在以上術(shù)式的選擇中，需充分考慮LC 技巧的掌握程度，避免盲目追求微創(chuàng)造成的不良后果。此外，治療前需詳細(xì)參考LC 手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格按規(guī)范開展各項(xiàng)操作，最大限度降低其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)將開腹手術(shù)作為以上微創(chuàng)手術(shù)的必要補(bǔ)充，保證患者的臨床安全。