李 昆，薛 靜

（空軍第九八六醫(yī)院眼科，陜西 西安 710000）

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種比較常見的眼科疾病，在老年人群體以及油性皮膚人群中發(fā)病率較高，可觀察到眼瞼充血，瞼板開口伴有黃白色分泌物或脂栓阻塞瞼板腺導(dǎo)管[1]，臨床上常常表現(xiàn)為眼表炎癥和損傷，甚至出現(xiàn)視功能下降[2]。瞼板腺功能障礙是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因。目前全球的干眼發(fā)病率為5.5%～33.7%，而我國的干眼發(fā)病率高達(dá)21%～30%[3]。隨著社會老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的變化、電子產(chǎn)品、智能手機(jī)等視頻終端在工作生活中的廣泛使用，干眼發(fā)病率逐年上升。MGD 可嚴(yán)重影響患者的正常生活，甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)面情緒，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，普遍認(rèn)為各種炎性遞質(zhì)干擾腺體的正常分泌，改變瞼脂成分導(dǎo)致腺導(dǎo)管阻塞、角化、腺泡細(xì)胞功能異常。目前，現(xiàn)有臨床醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備尚無徹底治愈MGD 的方式，而MGD 治療方式從傳統(tǒng)的藥物、熱敷、按摩、手術(shù)等到現(xiàn)在的恒溫氧氣超聲霧化熏蒸、強(qiáng)脈沖光治療、瞼板腺熱脈動治療儀治療等，各種新型儀器和設(shè)備為患者帶來了希望，通過傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的綜合治療，可緩解與改善患者眼部的多種不適癥狀[4，5]，減輕患者的痛苦及對生活工作造成的影響。本文將其治療進(jìn)展及方法綜述如下，旨在探討更實用、合理、有效的診治方案。

1 藥物治療

1.1 抗生素的應(yīng)用

1.1.1 局部使用抗生素 臨床上常見的有阿奇霉素、左氧氟沙星、妥布霉素等。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可抑制細(xì)菌蛋白合成，抑制促炎介質(zhì)如細(xì)胞因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生，并促進(jìn)抗炎介質(zhì)巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生。其特點是在發(fā)揮抗炎抗菌雙重作用的同時，還有促進(jìn)瞼板腺上皮細(xì)胞的分化和脂質(zhì)積累的作用。雖然有部分患者使用后有一過性局部刺激癥狀及視物模糊，但其具有良好的臨床抗菌療效，且穿透力強(qiáng)、半衰期長。陳澎等[6]研究顯示，1%的阿奇霉素滴眼液在治療MGD 患者時，用藥次數(shù)和用藥量較其他抗生素制劑明顯減少，并表現(xiàn)出了良好的治療效果，相關(guān)癥狀得到顯著改善。目前在眼科應(yīng)用較為廣泛的還有左氧氟沙星滴眼液，是第3 代喹諾酮類抗生素，其抗菌譜廣，有更強(qiáng)的抗菌活性和良好的組織穿透性，耐藥性相對較低，在治療MGD 及眼部炎癥有著良好的治療效果。妥布霉素是氨基糖甙類抗生素，在治療MGD 時，常與地塞米松等藥物聯(lián)用，結(jié)合二者抗炎抗菌活性，可發(fā)揮更好的療效。丁劍鋒等[7]研究表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予妥布霉素地塞米松治療MGD 療效顯著，可明顯改善臨床癥狀，且未增加不良反應(yīng)。總之，局部使用抗生素各有其特點，在治療MGD 時無特異性，可根據(jù)人群、病情及藥敏實驗選擇，并且需聯(lián)合物理治療及其它藥物才能發(fā)揮其最佳治療效果。

1.1.2 全身使用抗生素 臨床常見的有阿奇霉素、多西環(huán)素等。尤廣智等[8]研究顯示，口服阿奇霉素聯(lián)合瞼板腺按摩可用于治療瞼板腺功能障礙，能改善患者主觀癥狀和體征，淚液分泌增加，淚膜破裂時間延長。雖然阿奇霉素具有組織選擇性高、半衰期長、穿透力強(qiáng)、生物利用度高的特點，但是口服阿奇霉素有胃腸道反應(yīng)的副作用[9]。多西環(huán)素是四環(huán)素衍生物,主要干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成，削弱細(xì)菌脂肪酶的產(chǎn)生,達(dá)到抗菌效果。但是長期服用可能出現(xiàn)牙齒黃染、骨發(fā)育不良，肝臟損害、胃腸道紊亂等。需要在用藥期間密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)。針對重度MGD患者可口服抗生素治療，輕中度MGD 患者可局部使用抗生素，減少藥物副作用。較重的MGD 患者口服抗生素時可與抗生素滴眼液協(xié)同治療，全身使用抗生素需合理用藥，密切觀察，及時調(diào)整，降低副作用及耐藥性。

1.2 激素及非甾體類藥物的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素具有多種生物活性，可抑制炎癥因子和趨化因子產(chǎn)生，減少花生四烯酸的生成，減少細(xì)胞黏附分子表達(dá)和刺激淋巴細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抗炎作用。在治療MGD 患者時常局部使用妥布霉素地塞米松眼液、氟米龍滴眼液等，能夠快速控制炎癥反應(yīng)。中度和重度MGD 患者局部使用糖皮質(zhì)類激素能減輕瞼板腺炎癥、堵塞、結(jié)膜充血等癥狀，但是無法殺滅細(xì)菌。譚業(yè)雙等[10]研究顯示，皮質(zhì)類固醇激素可以顯著改善MGD 患者的癥狀和體征，抗炎效果顯著。非甾體抗炎藥對于環(huán)氧化酶生成有較好的抑制性作用，間接抑制前列腺素的生成和抑制組胺受體的激活，從而達(dá)到抗炎、減輕炎癥癥狀。非甾體眼液常見有普拉洛芬、雙氯芬酸鈉、氟比洛芬等。馬貴燦等[11]研究顯示，非甾體抗炎滴眼液治療MGD 患者可改善眼部癥狀、延長淚膜破裂時間。中重度患者，炎癥反應(yīng)重，瞼緣充血明顯，角膜上皮完整的患者可選擇激素類藥物，縮短炎癥周期，使用期間檢測眼壓及角膜情況，穩(wěn)定后可調(diào)整為非甾體抗炎藥。而輕中度MGD 患者及眼表損傷或高眼壓患者，可選擇非甾體抗炎藥，副作用少，比較安全。

1.3 輔助藥物 常見的治療MGD 型干眼癥類藥物有人工淚液及生長因子類藥物。人工淚液種類較多，目前臨床常見的如玻璃酸鈉、聚乙二醇、聚乙烯醇及羧甲基纖維素鈉、右旋糖酐等滴眼液。主要是用于緩解干眼所致眼干澀、疼痛、異物感等不適癥狀，可提高眼表的濕度及潤滑度，提高淚膜穩(wěn)定性。莊靖玲等[12]研究顯示玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD 性干眼癥的臨床療效顯著，可改善淚膜破裂時間、淚液分泌量、淚河寬度、SchirmerⅠ及角膜結(jié)膜熒光素染色評分水平，且安全性較高。生長因子類藥物，如貝復(fù)舒、易貝等滴眼液，其活性成分為細(xì)胞生長因子，是一種微量蛋白。它可促進(jìn)細(xì)胞生長分化，分裂增生及促進(jìn)角膜或其他組織的修復(fù)、再生、愈合。在治療MGD 導(dǎo)致干眼癥時可促進(jìn)角膜上皮損傷的修復(fù)，而延長淚膜破裂時間，改善臨床癥狀[13]。地夸磷索鈉也是目前常用的藥物，是P2Y2 受體激動劑，可促進(jìn)黏蛋白、水液、脂質(zhì)分泌，促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，并減輕炎癥反應(yīng)，用于治療干眼引起的眼表損傷[14]。劉子彬等[15]研究顯示，3%地夸磷索鈉滴眼液可增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性、改善瞼板腺腺體萎縮、促進(jìn)瞼脂的分泌，顯著改善MGD 相關(guān)性干眼患者的臨床癥狀。人工淚液可用于伴有淚液分泌不足的MGD 患者，而同時伴有角結(jié)膜上皮損傷及潰瘍的患者可選擇生長因子類藥物，地夸磷索鈉可用于同時伴有淚液分泌不足及角結(jié)膜上皮損傷的MGD 患者。上述幾種藥物均可滋潤眼表，減輕臨床癥狀，在治療MGD 時可作為輔助用藥，對于MGD 病變本身的治療作用較弱，若長期使用可選擇不含防腐劑的同類藥物。

1.4 中醫(yī)中藥 中藥治療瞼板腺功能障礙可分為內(nèi)服和外用兩種形式，內(nèi)服是通過口服中藥進(jìn)行全身調(diào)理。瞼板腺功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)中白澀病、瞼弦赤爛等病的范疇，多認(rèn)為是風(fēng)濕熱邪長期搏結(jié)于瞼緣，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致的。目前多采用滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰益氣、清熱化濕、祛瘀散結(jié)的方法治療。而外用通常以中草藥熏蒸進(jìn)行局部調(diào)理，利用藥物蒸發(fā)熱氣，使藥物直接作用眼表、瞼緣、角膜、結(jié)膜組織，方法安全有效，患者容易接受。姚靖等[16]研究顯示，其中草藥熏蒸治療MGD 臨床療效確切，而且經(jīng)濟(jì)、持久、無毒副作用。馬明明等[17]聯(lián)合針灸治療研究顯示：可以減輕MGD 引的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)瞼脂的排出，改善淚腺的分泌，具有較好的臨床療效。中醫(yī)中藥博大精深，治療時可結(jié)合患者全身癥狀進(jìn)行辨證論治，根據(jù)不同癥狀制定用藥方案，同時需患者積極配合，調(diào)整飲食及生活習(xí)慣，結(jié)合局部和整體并重的觀點調(diào)理全身機(jī)能，在根本上改善瞼板腺功能。同時也可和西醫(yī)及物理治療相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)中藥的最大優(yōu)勢。

2 物理治療

2.1 熱敷 眼瞼熱敷一種常規(guī)的治療方法，包括濕熱毛巾熱敷、熱敷眼貼、恒溫眼罩、熏蒸等方法。其原理是通過融化瞼脂來改善瞼板腺分泌，增加淚膜的穩(wěn)定性,舒張血管，改善癥狀。瞼脂是一種復(fù)雜的脂類混合物，其熔點范圍在30 ℃～45 ℃。有研究[18]建議熱敷溫度應(yīng)為40 ℃～45 ℃，時間為5～15 min，頻次為每天1～2 次，具體治療周期則依據(jù)病情輕重程度。目前最為經(jīng)濟(jì)有效的熱敷方法是濕熱毛巾捆綁法，患者容易接受?？稍诩易孕胁僮?，方法簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、易長期堅持，并可在熱敷后手法按摩瞼板腺，對于輕中度患者效果良好。不足之處：溫度過高，容易出現(xiàn)皮膚燙傷。

2.2 恒溫氧氣超聲霧化熏蒸 恒溫氧氣超聲霧化裝置是將霧化、熱敷、氧療、給藥進(jìn)行有機(jī)結(jié)合的一種治療方法。原理是通過恒定溫度的水汽熏蒸加速局部組織血液及淋巴液循環(huán)，同時將藥物離子顆粒導(dǎo)入擴(kuò)張的毛孔及皮膚，同時氧氣可促進(jìn)眼部新陳代謝、組織修復(fù)。侯小玉等[19]通過導(dǎo)入中藥治療合并蠕形螨感染的瞼板腺功能障礙，結(jié)果顯示，治療后臨床癥狀緩解，瞼板腺分泌功能及分泌物性狀改善。何文婷等[20]的研究中對照組給予熱敷及玻璃酸鈉眼液、典必殊眼膏點眼治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采取超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩，結(jié)果顯示干預(yù)組在SchirmerⅠ、BUT、淚膜脂質(zhì)層厚度、瞼板腺評分、患者自覺癥狀方面明顯優(yōu)于對照組。孫瑩瑩等[21]研究結(jié)果顯示，治療組治療后BUT、SIT 均高于對照組（P＜0.05），F(xiàn)LS 均低于對照組（P＜0.05）。說明超聲霧化治療MGD 相關(guān)性干眼癥的療效顯著，可緩解患者干眼癥狀，促進(jìn)淚膜恢復(fù)，改善眼部舒適度。臨床可根據(jù)患者病情將不同的中藥及西藥加入霧化器進(jìn)行治療，方法較為靈活。此項治療控制炎癥效果較慢，異常脂質(zhì)不能自行排出，需長期多次治療，臨床上常聯(lián)合瞼板腺按摩配合治療，來保證治療效果。

2.3 瞼板腺按摩 瞼板腺按摩是通過指法推拿、玻璃棒按壓、瞼板鑷等方法機(jī)械擠壓瞼板腺，促進(jìn)脂質(zhì)從瞼板腺管道向外排出，可促進(jìn)正常脂質(zhì)的分泌，減少異常脂質(zhì)的堆積。此項方法在治療MGD 的各種方法中運(yùn)用較為廣泛。黃丹菊等[22]研究顯示，瞼板腺按摩在治療MGD 時不僅能改善眼瞼板、眼表功能，還能提高淚膜穩(wěn)定性。鄧潔飛[23]研究中對照組采用玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加瞼板腺按摩治療，結(jié)果顯示兩組患者治療后的淚液分泌長度、淚膜破裂時間均大于治療前，且觀察組大于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后的瞼板腺評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。說明通過瞼板腺按摩治療，MGD 患者淚液分泌長度、淚膜破裂時間增加，可獲得理想效果。瞼板腺按摩是MGD 患者的基礎(chǔ)治療，運(yùn)用較早也比較廣泛，治療時醫(yī)生的手法、力度、技巧不同，治療效果也不同。治療時機(jī)械操作不當(dāng)時會造成皮膚及結(jié)膜組織的創(chuàng)傷，所以操作時要減少器械刺激，縮短治療時限，力度適中，減輕患者不適感。

2.4 強(qiáng)脈沖光治療儀 強(qiáng)脈沖光治療儀是近年來治療瞼板腺功能障礙的光熱療法，其原理是通過惰性氣體燈，發(fā)射波長為400～1300 nm 的一種高強(qiáng)度、寬光譜、非連續(xù)性的光源，照射組織后產(chǎn)生光生物化學(xué)作用和光熱解作用。治療機(jī)制：減輕瞼緣炎性反應(yīng)，消除瞼緣異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管；消除蠕形螨；液化瞼酯分泌；光生物調(diào)解作用，促進(jìn)腺體復(fù)蘇，促進(jìn)瞼酯的排出。有研究[24]采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)用局部瞼板腺按摩治療方法治療瞼板腺功能障礙，結(jié)果顯示觀察組患者治療總有效率高于對照組，治療后炎癥減輕，功能明顯提高，瞼板腺得到改善。張賽賽等[25]研究顯示，試驗組治療后的OSDI 評分，脂質(zhì)層分級，NIKBUT，MQS 及毛細(xì)血管分布評分的改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明脈沖光治療能夠有效的改善MGD 患者的瞼板腺功能，提高淚膜的穩(wěn)態(tài)并改善主觀干眼癥狀。但是治療時可能出現(xiàn)區(qū)域皮膚的灼燒、紅腫刺痛現(xiàn)象，如果操作不當(dāng)還可能出現(xiàn)眉毛、睫毛的部分缺失或虹膜的炎癥。在治療時規(guī)范操作及保護(hù)好眼睛非常重要。

2.5 Lipiflow 瞼板腺熱脈動治療儀 Lipiflow 瞼板腺熱脈動治療儀是近年來治療瞼板腺功能障礙的一種電動熱脈沖設(shè)備，可對瞼板腺同時進(jìn)行加熱和加壓按摩。其工作原理是利用眼杯和眼瞼加熱器產(chǎn)生的脈沖壓力及熱量，作用于上下眼瞼，機(jī)械按摩瞼板腺排出液化的瞼脂。主要特點是治療時只對上下眼瞼的瞼板腺進(jìn)行加熱和加壓，眼球不受熱和壓力的影響。眼瞼局部有感染及活動性炎癥及皮膚過敏患者不適合此項治療。何建中等[26]研究中試驗組進(jìn)行單獨(dú)一次LipiFlow 瞼板腺熱脈動系統(tǒng)治療;對照組每日使用熱敷治療15 min，每天1 次，共2 周，結(jié)果顯示兩組受試者眼表疾病主觀癥狀評分、瞼板腺分泌物性狀、Schirmer 試驗的改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后第12 周，試驗組與對照組OSDI、MGYSS、LLT、眼表染色評分、TBUT 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明一次治療有效結(jié)果可以持續(xù)到12 周。傅昌博等[27]研究顯示，LipiFlow 治療組瞼板腺開口數(shù)及MGYSS 評分均高于熱敷治療組（P＜0.05）。說明LipiFlow 能有效改善MGD 患者的不適癥狀及體征，其效果明顯優(yōu)于眼瞼熱敷治療，且持續(xù)至少3 個月。傳統(tǒng)治療效果不佳MGD 患者可考慮此方法治療，可同時配合強(qiáng)脈沖光治療及藥物治療，可提高其療效。

3 手術(shù)治療

瞼板腺管探通術(shù)，是醫(yī)生在患者上下瞼板腺口處，通過探針刺入，清除堵塞的瞼酯及分泌物，探通瞼板腺導(dǎo)管，達(dá)到瞼板腺疏通的效果。其特點是可直接緩解瞼板腺管的阻塞，而快速地緩解患者的癥狀和體征。國內(nèi)也有學(xué)者使用各種改良后的探針及聯(lián)合藥物來進(jìn)行治療，取得了滿意的效果[28-30]。手術(shù)治療目前臨床運(yùn)用較少，此方法對術(shù)者的纖維操作要求較高，操作不當(dāng)會損傷瞼緣組織及瞼板腺，常見的并發(fā)癥是術(shù)中出血。所以在治療MGD 患者時，盡量以無創(chuàng)治療為首選。

4 總結(jié)

近年來，隨著對瞼板腺功能障礙研究的不斷進(jìn)展，治療方法也從原來的單一化發(fā)展為多方式、個體化、中西醫(yī)結(jié)合的多元化治療，療效也顯著提高。因患者癥狀輕重不一，全身情況也各不相同，眼科醫(yī)生要通過檢查分析后，制定出合理的個性化治療方案。同時加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者合理飲食及生活注意事項，提高患者依從性。治療是一個漫長且需要堅持的過程，要讓患者充分認(rèn)識到家庭護(hù)理的重要性，只有醫(yī)院家庭相結(jié)合，才能達(dá)到滿意的治療效果。