張惠貞 李婷婷 李 偉 張 紅

糖尿病多由胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足或其生物作用障礙而引起的以高血糖為主要特征的代謝性疾病。糖尿病治療中生活方式干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)貫穿始終，部分患者會(huì)因此產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒等，從而導(dǎo)致血糖波動(dòng)，變異指數(shù)增加，進(jìn)而增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020 年版）》[1]指出，糖尿病患者抑郁、焦慮障礙對(duì)治療和預(yù)后的影響大，應(yīng)給予更多的關(guān)注及治療。本文主要針對(duì)糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的共病機(jī)制及中醫(yī)相關(guān)治療方面作一綜述，以期為后期的臨床研究奠定理論基礎(chǔ)。

1 糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的流行病學(xué)研究

隨著人口老齡化和城市化等因素的影響，2021 年全球糖尿病患病率10.5%，預(yù)測(cè)到2045 年將上升至12.2%[2]。我國(guó)糖尿病患病率逐年攀升，30 多年來，18歲及以上人群糖尿病患病率上升至11.2%，其中2 型糖尿病患者占糖尿病人群的90%以上[1]。糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者的患病率顯著且持續(xù)的增高。研究表明，糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者的患病率是非慢性病患者的兩倍[3]，是單純糖尿病患者的2 ～3 倍[4]。同時(shí)，糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者由于精神負(fù)擔(dān)加大、生活質(zhì)量大幅降低及血糖控制不良等因素，導(dǎo)致增加嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡率提高3 倍[1]。因此，緩解糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者狀態(tài)，提高糖尿病患者對(duì)抑郁、焦慮的關(guān)注度顯得尤為重要。

2 糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的共病機(jī)制

糖尿病與抑郁、焦慮障礙在發(fā)病機(jī)制上相互聯(lián)系。下丘腦-垂體-腎上腺軸是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)重要組成部分，糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高血糖的狀態(tài)，易導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發(fā)生紊亂，刺激皮質(zhì)醇持續(xù)增高，從而引起糖代謝異常、胰島素分泌減少及導(dǎo)致或加重抑郁、焦慮狀態(tài)[5]。炎癥細(xì)胞因子是糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的重要致病因素。研究[6]顯示，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1 等炎癥因子水平升高會(huì)導(dǎo)致β 細(xì)胞功能障礙或凋亡，促進(jìn)抑郁、焦慮狀態(tài)的發(fā)展。胰島素抵抗在2 型糖尿病發(fā)病中起重要作用，與抑郁、焦慮障礙也存在相關(guān)性。研究[7]表明，抑郁、焦慮患者的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）水平均高于健康人，而糖尿病伴抑郁、焦慮障礙患者的HOMA-IR 又高于單純抑郁或單純糖尿病的患者。

3 中醫(yī)對(duì)糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)況

3.1 中醫(yī)對(duì)糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的認(rèn)識(shí) 糖尿病在中醫(yī)上稱為“消渴”，抑郁或焦慮情緒在中醫(yī)上則歸為“郁證”范疇。糖尿病伴抑郁、焦慮障礙不僅是消渴病和郁證的單純疊加，兩者是相互影響的?！短悄虿≈形麽t(yī)結(jié)合診療規(guī)范（2010）》中將糖尿病伴抑郁、焦慮的病機(jī)歸屬為脾失健運(yùn)、肝氣郁結(jié)、心失所養(yǎng)的范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，糖尿病伴抑郁、焦慮障礙雖與五臟皆相關(guān)，主要病位還是肝，應(yīng)從肝論治[8-9]。古籍上記載消渴病發(fā)生發(fā)展皆與肝密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“因其厥陰證而發(fā)消渴，故以消渴屬厥陰也?！薄毒霸廊珪份d：“凡郁證屬七情”，郁證的發(fā)生發(fā)展多與情志有關(guān)，氣機(jī)郁滯，臟腑失調(diào)。研究[10]表明，在春季，春氣通肝，肝氣旺盛而升發(fā)，糖尿病患者常在開春時(shí)病情波動(dòng)幅度較大。但也有學(xué)者認(rèn)為，消渴病主要病變臟腑在肺、胃、腎，其中腎的陽氣充足最為重要，腎陽充足可化生腎精以充髓海，故糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的主要病位應(yīng)在腎，主要病機(jī)應(yīng)為腎陽虛[11]。

在證候分布方面，張?jiān)碌萚12]對(duì)46 例糖尿病伴抑郁、焦慮的患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)主要有心腎不交型、心脾兩虛型、氣滯血瘀痰凝型、肝郁脾虛型四種證型。汪穎玨等[13]運(yùn)用回顧性研究方法對(duì)110 例2 型糖尿病患者進(jìn)行證候分析，結(jié)果顯示，按氣血津液辨證，虛證占50.91%，實(shí)證占34.55%，虛實(shí)夾雜占14.55%，其中以氣虛、血瘀、氣滯證為主；按照臟腑辨證，虛證占比最高，可分為10 種證型，其中以腎精虧虛、肝胃郁熱、肝腎陰虛為主。楊曉暉等[14]對(duì)社區(qū)48 例糖尿病伴抑郁、焦慮的患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴抑郁障礙中肝郁氣滯證占比最高，其次為氣陰兩虛證。故應(yīng)在養(yǎng)陰清熱的基礎(chǔ)上，將疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)的思想貫穿于消渴郁證的整個(gè)治療過程中。

3.2 中醫(yī)治療糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的現(xiàn)狀

3.2.1 中藥復(fù)方 臨床上在糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的患者中常見肝郁脾虛證，應(yīng)治以疏肝解郁、健脾益氣。有學(xué)者應(yīng)用疏肝健脾方進(jìn)行治療，觀察到患者的血糖代謝和抑郁、焦慮癥狀均得到改善，神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)節(jié)[15]。有研究[16]顯示，應(yīng)用四逆散合甘麥大棗湯，疏肝養(yǎng)脾，行氣解郁，提高了2 型糖尿病合并抑郁、焦慮障礙的療效，改善了抑郁、焦慮癥狀，提高了生活質(zhì)量。

對(duì)于糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的氣陰兩虛者，應(yīng)治以解郁通絡(luò)、滋陰益氣。有學(xué)者以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用芪參通絡(luò)解郁方。治療時(shí)，在常規(guī)降糖基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參通絡(luò)解郁方，與聯(lián)合鹽酸氟西汀分散片的對(duì)照組相比，在漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和中醫(yī)癥狀積分方面均優(yōu)于對(duì)照組，且血糖改善更為明顯[17]。左歸降糖解郁方[18]具有疏肝解郁、滋陰益氣的作用，對(duì)改善血糖水平、降低血脂水平及抗抑郁狀態(tài)具有良好的療效。

同時(shí)，中醫(yī)注重整體觀，認(rèn)為人與自然環(huán)境相統(tǒng)一，當(dāng)自然環(huán)境發(fā)生變化時(shí)直接或間接影響人體生命活動(dòng)，如四時(shí)氣候變化和一日之中晝夜變化。當(dāng)根據(jù)中醫(yī)四時(shí)辨治[19]給予寅時(shí)、巳時(shí)、酉時(shí)不同的相應(yīng)中藥治療，結(jié)果顯示患者的血糖及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分均有明顯改善。

3.2.2 針刺治療 針刺對(duì)胰島細(xì)胞有很好的保護(hù)作用，使得糖尿病患者胰島功能更好地分泌，同時(shí)針刺腦部的重要穴位（百會(huì)、風(fēng)池、神門等），控制多條神經(jīng)反射，受刺激后可從根本上改善精神狀態(tài)[20]。肝失疏泄是此病惡性循環(huán)發(fā)生的最主要原因，故采用糖尿病基礎(chǔ)治療加調(diào)神解郁法針刺治療，結(jié)果顯示臨床總有效率、HAMD評(píng)分及糖化血紅蛋白均優(yōu)于糖尿病基礎(chǔ)治療組[21]?！镀娼?jīng)八脈考》中“督脈別絡(luò)……上額與足厥陰同會(huì)于巔，入絡(luò)于腦”，督脈經(jīng)氣受阻，則清陽不升，腦為元神之府，故針刺之可調(diào)暢氣血，解郁安神。有學(xué)者應(yīng)用調(diào)督醒腦針法治療40 例糖尿病伴抑郁、焦慮的患者，結(jié)果表明，在臨床總有效率、糖化血紅蛋白及HAMD 評(píng)分等方面均優(yōu)于西藥對(duì)照組[22]。還有學(xué)者認(rèn)為，此病由代謝紊亂和精神情志紊亂所致，根據(jù)“督脈入絡(luò)腦”理論，應(yīng)用調(diào)任通督針刺結(jié)合電針治療，調(diào)節(jié)任、督二脈，以達(dá)到氣血陰陽的平和，結(jié)果表明HAMD 評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分及血糖方面均有明顯改善[23]。

3.2.3 耳穴療法 對(duì)于糖尿病伴抑郁、焦慮障礙的患者，使用耳穴壓豆、耳針聯(lián)合湯藥進(jìn)行治療后，患者的血糖水平、HAMD 評(píng)分均得到明顯改善[24]。子午流注是中醫(yī)根據(jù)“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)為理論基礎(chǔ)，按時(shí)針灸治療以達(dá)到恢復(fù)臟腑氣血運(yùn)行時(shí)間規(guī)律的目的。子午流注擇時(shí)進(jìn)行耳穴貼壓，貼壓時(shí)間為巳時(shí)，在氣血流注脾經(jīng)旺盛之時(shí)，結(jié)果其臨床總有效率及對(duì)改善抑郁焦慮狀態(tài)等方面均更有優(yōu)勢(shì)[25]。耳穴掀針治療糖尿病伴焦慮的患者，兩耳交替取穴，治療后中醫(yī)證候積分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分及餐后血糖、糖化血紅蛋白水平均降低，同時(shí)血清空腹胰島素和HOMA-IR 指標(biāo)也明顯低于對(duì)照組[26]。

3.2.4 五音療法 中醫(yī)理論中五音（角、徵、宮、商、羽）與五臟相配，并應(yīng)用五行相生相克關(guān)系調(diào)節(jié)五臟，從而達(dá)到人體陰陽平衡的狀態(tài)。有學(xué)者應(yīng)用“角動(dòng)肝、羽動(dòng)腎”原理，在老年糖尿病患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聆聽角調(diào)式聯(lián)合羽調(diào)式音樂，可疏肝補(bǔ)腎，達(dá)到形與神俱，提高患者的健康狀況[27]。亦有研究[28]通過子午流注擇時(shí)對(duì)該病患者進(jìn)行五音治療，使患者在辰時(shí)傾聽角調(diào)式，酉時(shí)傾聽羽調(diào)式，結(jié)果患者的HAMD 評(píng)分明顯改善，子午流注擇時(shí)五音治療效果優(yōu)于單獨(dú)常用五音療法。

3.2.5 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法 傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)[29]及中國(guó)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)中的八段錦[30]等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，可安神定志，調(diào)節(jié)人體臟腑陰陽平和，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)全身神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用，對(duì)改善血糖水平及抑郁、焦慮等負(fù)性情緒有促進(jìn)作用。有學(xué)者采用自擬調(diào)神散聯(lián)合八段錦治療糖尿病伴抑郁、焦慮，療效良好，能糾正抑郁、焦慮狀態(tài)，同時(shí)調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝，抑制相關(guān)炎癥因子表達(dá)[31]。

3.2.6 情志療法 以中醫(yī)情志理論為基礎(chǔ)的情志相勝療法在臨床應(yīng)用中存在很大的前景，當(dāng)人們?cè)诿鎺θ?、心情愉悅時(shí)，體內(nèi)的5-羥色胺水平會(huì)得到調(diào)整，從而改善抑郁、焦慮的狀態(tài)[32]。常使用的情志療法有順意法、疏導(dǎo)法和以情勝情法等。研究[33]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合情志療法，患者護(hù)理滿意度、血糖控制水平及心理狀態(tài)評(píng)分等方面效果更明顯。通過情志療法以情勝情，可很好地緩解患者抑郁癥狀及調(diào)動(dòng)患者的積極性。