黃榮清 字國(guó)祚 羅恒斌 馬夢(mèng)飛

《縣域醫(yī)共體急救體系建設(shè)規(guī)范專家共識(shí)》倡導(dǎo)建設(shè)醫(yī)共體急診急救大平臺(tái)，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救一體化，積極實(shí)施“社會(huì)急救-院前急救-院內(nèi)急診-EICU”的縣域急救新模式[1]。即堅(jiān)持以急診患者需求為導(dǎo)向，在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)共體急診急救資源的整合與利用，編織縣域內(nèi)快速、高效、全覆蓋的急危重癥救治網(wǎng)，暢通醫(yī)療救治綠色通道，構(gòu)建同質(zhì)化、規(guī)范化、信息化急救體系，為急危重癥患者提供及時(shí)、規(guī)范、有效的急救服務(wù)。本文淺談醫(yī)共體模式下120 急救中心統(tǒng)籌管理方案，希望對(duì)縣域內(nèi)急救能力、應(yīng)急反應(yīng)速度提升、資源合理分配提供幫助。

1 當(dāng)前縣域急救醫(yī)療服務(wù)一體化現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)縣級(jí)市醫(yī)療資源已經(jīng)很難適應(yīng)社會(huì)需求。一方面我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，心腦血管發(fā)病率逐漸升高；另一方面隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的快速發(fā)展，尤其是脫貧攻堅(jiān)村村通公路以后，鄉(xiāng)村公路交通事故多發(fā)，很多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)失血性休克，需要在黃金時(shí)間內(nèi)搶救才能挽救生命，這時(shí)120 急救中心的院前急救尤為重要，需要迅速到達(dá)[2]。然而，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院并未設(shè)置專門的院前急救人員，或是沒有在崗位值班的急救人員，急救電話也沒有普及，加上急救人員的急救素質(zhì)不過硬，導(dǎo)致急救事故多發(fā)，延誤對(duì)危重患者的搶救。在發(fā)生重大急救事件時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多求助于縣市級(jí)醫(yī)院，而急救車到達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少1 小時(shí)，往往錯(cuò)失醫(yī)療搶救的黃金時(shí)間。

急救站點(diǎn)的匱乏、急救專業(yè)人員的不足、救濟(jì)半徑范圍的增加、急救演練的缺乏、沒有統(tǒng)籌調(diào)配等，都影響了農(nóng)村傷員的急救質(zhì)量，不利于打造和諧穩(wěn)定型社會(huì)。出現(xiàn)上述情況的原因除了與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件有關(guān)外，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)沒有對(duì)急救資源進(jìn)行合理配置、規(guī)章制度不健全、體系建設(shè)不完善、宣傳工作不到位等都影響了城鄉(xiāng)急救醫(yī)療服務(wù)一體化建設(shè)。

2 120 急救中心縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化統(tǒng)籌管理方案

2.1 統(tǒng)一管理 2013 年云縣開始對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革，形成以縣醫(yī)院為龍頭，縣中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、疾病預(yù)防控制中心、12 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、194 家村衛(wèi)生室等共同組成的醫(yī)共體體系，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物，以及技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控管理、藥品耗材、醫(yī)防融合、規(guī)章制度、目標(biāo)考核等統(tǒng)一管理。醫(yī)共體總院（縣醫(yī)院）牽頭，全縣二級(jí)及以上公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院納入院前急救網(wǎng)絡(luò)，理順管理機(jī)制、優(yōu)化運(yùn)行模式、健全急救網(wǎng)絡(luò)、提升服務(wù)能力，對(duì)院前醫(yī)療急救體系的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一人員標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理考核，建立新的覆蓋全縣及連接臨近縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)一體化院前急救體系。

總院120 中心負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)共體各成員單位的急救人員、救護(hù)車輛統(tǒng)一規(guī)劃管理，人員統(tǒng)一著裝，車輛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，資源統(tǒng)一調(diào)配。根據(jù)地域情況，將12 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃分三點(diǎn)三片區(qū)，建立網(wǎng)絡(luò)化定位系統(tǒng)，120 中心接警后調(diào)派就近衛(wèi)生院人員及車輛，接到通知后必須在3 分鐘內(nèi)出診，避免延誤患者的病情。總院每月對(duì)全縣120 調(diào)度情況進(jìn)行督查及考核，考核結(jié)果年終計(jì)入衛(wèi)生院院長(zhǎng)考評(píng)項(xiàng)目。

2.2 科學(xué)排班 在醫(yī)共體各單位120 統(tǒng)一調(diào)配過程中，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院須對(duì)救護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)排班。具體如下：① 總院120 急救中心負(fù)責(zé)排班統(tǒng)籌管理，根據(jù)各個(gè)片區(qū)急救人員的情況進(jìn)行調(diào)班，某片區(qū)急救人員不足時(shí)從其他片區(qū)調(diào)配甚至從縣級(jí)醫(yī)院調(diào)派，保證每個(gè)片區(qū)衛(wèi)生院急救人員數(shù)量充足。② 總院調(diào)度室每周進(jìn)行常規(guī)排班，將排班情況下發(fā)各衛(wèi)生院辦公室及120 管理工作微信群，接到排班通知后，急救人員車輛迅速到達(dá)值班片區(qū)，每個(gè)片區(qū)每天至少保障一套衛(wèi)生院120 急救人員在崗（一醫(yī)生、一護(hù)士、一駕駛員、一救護(hù)車）。③ 在統(tǒng)一排班管理前提下，根據(jù)傷員具體位置，調(diào)度員采取“就近原則”指派車輛進(jìn)行急救；如出現(xiàn)就近片區(qū)急救人員已出警情況，快速指派鄰近片區(qū)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院人員前往搶救運(yùn)送傷員，保證每個(gè)片區(qū)的傷員都能得到及時(shí)快速救治。

2.3 制定標(biāo)準(zhǔn)的120 派車原則及統(tǒng)籌費(fèi)用 合理的120派車原則可以為急救人員爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間，減少中間環(huán)節(jié)。醫(yī)共體總院120 急救中心統(tǒng)籌調(diào)度轄區(qū)內(nèi)的急救車輛，提供高標(biāo)準(zhǔn)的派車服務(wù)：① 中心片區(qū)衛(wèi)生院建立急救分站，根據(jù)患者病情就近搶救治療或轉(zhuǎn)送縣級(jí)醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，總院安排縣級(jí)醫(yī)療資源同時(shí)協(xié)調(diào)其鄰近片區(qū)人員車輛前往救治，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理。② 為提高急救人員的素質(zhì)，減少資源不足狀況，在劃片管理中，醫(yī)共體可協(xié)調(diào)周邊資源，采取“下送上接”的服務(wù)模式，醫(yī)共體總院承擔(dān)中間環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費(fèi)用，對(duì)于每天的派車計(jì)劃和片區(qū)人員的加班等進(jìn)行科學(xué)考勤，減少人為原因造成的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，提高救助人員責(zé)任心，提升統(tǒng)籌管理質(zhì)量。根據(jù)國(guó)家、省、市財(cái)政局及醫(yī)療保障物價(jià)的規(guī)定，保障人民健康，避免院前急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建后出現(xiàn)亂收費(fèi)、高收費(fèi)現(xiàn)象，遵照國(guó)家法規(guī)及社會(huì)物價(jià)水平，統(tǒng)籌化管理急救體系費(fèi)用。① 按照國(guó)家規(guī)定，制定統(tǒng)一化收費(fèi)項(xiàng)目，如院前急救、非院前急救的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診服務(wù)，非院前急救的康復(fù)陪送服務(wù)等，并規(guī)定縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化的院前急救體系收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用統(tǒng)一。② 制定由總醫(yī)院為質(zhì)控小組的質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制，制定嚴(yán)格收費(fèi)管理規(guī)定，按月提交費(fèi)用明細(xì)，采用不定時(shí)抽查方式，由醫(yī)共體總院質(zhì)控小組負(fù)責(zé)核查，最終達(dá)到縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)一體化的收費(fèi)統(tǒng)籌化管理。

2.4 做好院前急救技能培訓(xùn) 總院120 急救中心負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院前急救技能進(jìn)行培訓(xùn)和考核，每年不少于兩次。技能培訓(xùn)急救知識(shí)如下：① 對(duì)于呼吸困難者，急救者要判斷呼吸系統(tǒng)疾病的類型，比如氣道阻塞、肺部疾病、胸膜腔疾病等，快速給予吸氧處理，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、氣管切開等輔助呼吸，也可應(yīng)用尼克剎米等呼吸興奮劑。② 在急救時(shí)開通靜脈使用抗生素初步控制感染、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡。③ 對(duì)于胸痛者，使用車載心電圖機(jī)檢查心電圖，通過網(wǎng)絡(luò)傳到總院進(jìn)行閱讀，根據(jù)不同病因給予針對(duì)治療。冠心病患者采取抗凝、擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血、鎮(zhèn)靜和止痛處理。④ 對(duì)于昏迷者，通過詢問家屬發(fā)病史，體格檢查，判斷昏迷原因，根據(jù)病因快速初步處理，比如中毒者立即給予解毒、催吐、補(bǔ)液、保護(hù)臟器，低血糖者快速靜脈注射葡萄糖，顱壓增高者給予降顱壓藥。⑤ 對(duì)于外傷流血者，用繃帶或三角巾纏繞住傷口，四肢出血無效時(shí)，可用止血帶結(jié)扎止血，為休克患者快速補(bǔ)液等。

2.5 總院做好協(xié)調(diào)工作，打造全縣統(tǒng)一的醫(yī)療急救體系 為了保證中心縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化模式的良好應(yīng)用，總醫(yī)院120 調(diào)度中心負(fù)責(zé)總的協(xié)調(diào)工作，要求所有急救人員在崗期間必須統(tǒng)一著裝。建立網(wǎng)絡(luò)化定位系統(tǒng)，要求衛(wèi)生院120 在接到調(diào)派通知后必須在3 分鐘內(nèi)出診。在非特殊情況下，當(dāng)班的衛(wèi)生院120 急救人員不能隨便脫離崗位；在特殊情況下需要報(bào)備總醫(yī)院120 調(diào)度室，總醫(yī)院根據(jù)各個(gè)片區(qū)急救人員的在崗情況進(jìn)行調(diào)班，保證每個(gè)片區(qū)衛(wèi)生院急救人員數(shù)量充足。為了達(dá)到統(tǒng)一管理的目的，衛(wèi)生院院前急救要服從總醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度。總醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科每月對(duì)全縣120 調(diào)度情況進(jìn)行督查及考核，考核結(jié)果年終計(jì)入衛(wèi)生院院長(zhǎng)考評(píng)項(xiàng)目，從而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救的緊迫感，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

2.6 以信息化為依托，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+的120 急救指揮系統(tǒng) ① 安裝120 急救中心中央指揮系統(tǒng)，配備專業(yè)調(diào)度員，便于接聽報(bào)警電話時(shí)對(duì)患者搶救進(jìn)行電話指導(dǎo)；中央系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)每個(gè)救護(hù)車情況，然后做出迅速判斷，快速反應(yīng)。② 安裝120 急救車監(jiān)控?cái)z像系統(tǒng)及定位系統(tǒng)，并與中央調(diào)度系統(tǒng)互通，便于對(duì)救護(hù)車運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控；同時(shí)在接聽報(bào)警電話時(shí)，能及時(shí)定位報(bào)警地址，便于出診救護(hù)車及時(shí)找到患者，縮短院前急救的黑洞時(shí)間。③ 組建總院多學(xué)科會(huì)診遠(yuǎn)程急救小組：實(shí)現(xiàn)救護(hù)車生命征的監(jiān)護(hù)，與中央調(diào)度系統(tǒng)相連互通，可根據(jù)患者病情變化啟動(dòng)相應(yīng)科室遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治，降低患者的死亡率。

3 成效

① 經(jīng)過120 急救中心縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化統(tǒng)籌管理后，院前急救輻射半徑減少，預(yù)警后救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救時(shí)間縮短，出診速度加快，患者能夠得到及時(shí)救治；② 院前急救人員同質(zhì)化要求，加上統(tǒng)一培訓(xùn)，縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的綜合急救能力也得到飛躍性提升；③ 對(duì)胸痛、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危孕產(chǎn)婦、危重新生兒等均能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)并救治，完全達(dá)到五大中心對(duì)院前急救團(tuán)隊(duì)的考核要求，同時(shí)致殘率、致死率下降；④ 資源的配置達(dá)到合理、有效協(xié)調(diào)，院前急救資源得到最大限度利用，部分救護(hù)車可以輻射至周邊縣市，院前急救患者不斷增加，總院創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)在“中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟紫云系統(tǒng)”2020年度全國(guó)排名第一，2020 年至今持續(xù)排名云南省第一。