姜建昌 楊美綠 張智勇 盧陽

[摘要]?目的?探討老年風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia?rheumatica，PMR）血抗髓過氧化物酶（anti-myeloperoxidase，抗MPO）抗體、血小板糖蛋白Ⅰb（platelet?glycoprotein?Ⅰb，GPⅠb）及抗氨甲?；鞍祝╝nti-carbamylated?protein，抗CarP）抗體檢測的臨床意義。方法?選取2019年7月至2022年1月溫州市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的65例老年P(guān)MR患者（年齡≥60歲）為觀察組，65例非老年P(guān)MR患者（年齡<60歲）為對照組，兩組均予以潑尼松15mg/d連續(xù)治療4周，檢測兩組患者治療前后PMR活動度評分（PMR?activity?score，PMR-AS）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體的變化；各指標(biāo)和PMR-AS間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）分析各指標(biāo)對疾病活動程度判斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果?治療后兩組患者的PMR-AS、CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平及病例異常率均較治療前明顯下降（P<0.05），且觀察組患者下降更顯著（P<0.05）；老年P(guān)MR患者的CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平與PMR-AS均呈正相關(guān)（r=0.580、0.808、0.755、0.739、0.811，P均<0.001）；CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體對疾病活動度準(zhǔn)確性判斷的ROC曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.753、0.811、0.830、0.856、0.887，診斷敏感度分別為62.50%、75.25%、65.50%、75.00%和79.50%，診斷特異性分別為75.25%、80.05%、82.55%、87.50%和90.05%。結(jié)論?血抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平與老年P(guān)MR患者病情活動度呈正相關(guān)，潑尼松治療后各指標(biāo)水平值下降明顯，有望成為老年P(guān)MR患者疾病活動情況和治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]?風(fēng)濕性多肌痛；抗髓過氧化物酶抗體；血小板糖蛋白Ⅰb；抗氨甲?；鞍卓贵w

[中圖分類號]?R446.11??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.007

Significance?of?detecting?anti-MPO?antibody，?GPⅠb?and?anti-CarP?antibody?in?elderly?PMR?patients

JIANG?Jianchang，?YANG?Meilyu，?ZHANG?Zhiyong，?LU?Yang

Department?of?Rheumatology?and?Immunology，?Wenzhou?Peoples?Hospital，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?significance?of?blood?anti-myeloperoxidase?（anti-MPO）?antibody，?platelet?glycoprotein?Ⅰb?（GPⅠb）?and?anti-carbamylated?protein?（anti-CarP）?antibody?in?elderly?polymyalgia?rheumatica?（PMR）.?Methods?65?elderly?PMR?patients?（age≥60?years）?were?included?in?observation?group?and?65?non-elderly?PMR?patients?（age<60?years）?were?included?in?control?group，?the?two?groups?were?treated?with?prednisone?15mg/d?for?4?weeks.?The?changes?of?PMR?activity?score?（PMR-AS），?C-reactive?protein?（CRP），?erythrocyte?sedimentation?rate?（ESR），?anti-MPO?antibody，?GPⅠb?and?anti-CarP?antibody?were?measured?before?and?after?treatment.?Pearson?correlation?analysis?was?used?to?analyze?the?correlation?between?each?index?and?PMR-AS.?The?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?used?to?analyze?the?accuracy?of?each?index?to?the?degree?of?disease?activity.?Results?After?treatment，?the?levels?and?case?abnormal?rates?of?PMR-AS，?CRP，?ESR，?anti-MPO?antibody，?GPⅠb?and?anti-CarP?antibody?in?two?groups?were?significantly?lower?than?those?before?treatment?（P<0.05），?and?the?decrease?was?more?significant?in?observation?group?（P<0.05）.?The?levels?of?serum?CRP，?ESR，?anti-MPO?antibody，?GPⅠb?and?anti-CarP?antibody?in?elderly?patients?with?PMR?were?positively?correlated?with?PMR-AS?（r=0.580，?0.808，?0.755，?0.739，?0.811，?P<0.001）.?The?ROC?curve?show?that?the?area?under?the?curve?（AUC）?of?CRP，?ESR，?anti-MPO?antibody，?GPⅠb?and?anti-CarP?antibody?in?judging?the?accuracy?of?disease?activity?were?0.753，?0.811，?0.830，?0.856?and?0.887?respectively，?where?diagnostic?sensitivity?was?62.50%，?75.25%，?65.50%，?75.00%?and?79.50%?respectively，?and?the?diagnostic?specificity?was?75.25%，?80.05%，?82.55%，?87.50%，?90.05%?respectively.?Conclusion?The?levels?of?blood?anti-MPO?antibody，?GPⅠb?and?anti-CarP?antibody?were?positively?correlated?with?the?disease?activity?of?elderly?PMR?patients，?where?the?level?decreased?significantly?after?prednisone?treatment，?which?are?expected?to?become?a?monitoring?index?of?disease?activity?and?treatment?effect?of?elderly?PMR?patients.

[Key?words]?Polymyalgia?rheumatica;?Anti-MPO?antibody;?Platelet?glycoproteinⅠb;?Anti-CarP?antibody

風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia?rheumatica，PMR）是一組與遺傳、環(huán)境和炎癥等多種因素有關(guān)的疾病[1]。本病常見于50歲以上人群，受年齡影響且易被臨床忽視，主要臨床表現(xiàn)為肩頸帶肌及髖部帶肌等四肢近端肌群疼痛和僵硬，可伴發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量下降、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）升高和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）加快等。該病誤診和漏診率較高，治療以糖皮質(zhì)激素為主，缺乏特異性診斷和療效判斷的血清生物學(xué)指標(biāo)[2]。抗髓過氧化物酶（anti-myeloperoxidase，抗MPO）抗體是一種與自身免疫性血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎等自身免疫性疾病有一定關(guān)聯(lián)的血清學(xué)標(biāo)志物[3]。血小板糖蛋白Ⅰb（platelet?glycoprotein?Ⅰb，GPⅠb）是一種反映血小板病變的物質(zhì)，大多數(shù)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病常是凝血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的共同異常作用導(dǎo)致[4]。抗氨甲?；鞍祝╝nti-carbamylated?protein，抗CarP）抗體是一種機(jī)體在免疫原刺激作用下發(fā)生免疫應(yīng)答產(chǎn)生的自身抗體，且受慢性炎癥進(jìn)程影響，對自身免疫性疾病活動度和關(guān)節(jié)損傷具有一定的預(yù)測和診斷價值[5]。目前關(guān)于老年P(guān)MR患者血抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平及潑尼松治療前后表達(dá)變化的文獻(xiàn)報道甚少，故本研究旨在探討血抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平與老年P(guān)MR的相關(guān)性及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2022年1月溫州市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的65例初診確診的老年P(guān)MR患者（年齡≥60歲）作為觀察組，其中男20例，女45例，平均年齡（72.02±5.33）歲，平均體質(zhì)量（52.91±4.51）kg，平均病程（12.11±5.85）個月；選取65例初診確診的非老年P(guān)MR患者（年齡<60歲）作為對照組，其中男23例，女42例，平均年齡（53.01±4.12）歲，平均體質(zhì)量（53.15±4.39）kg，平均病程（11.95±6.01）個月。兩組患者在性別比、體質(zhì)量、平均病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-272）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②雙肩部疼痛；③CRP和（或）ESR、抗MPO抗體、GPⅠb、抗CarP抗體水平升高[6]。在滿足上述3項條件的前提下，再對患者進(jìn)行其他癥狀評分：①晨僵時間在45min以上（2分）；②類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸抗體陰性（2分）；③髖關(guān)節(jié)疼痛或活動受限（1分）；④無其他關(guān)節(jié)受累情況（1分）。上述評分之和≥4分即診斷為PMR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②合并關(guān)節(jié)腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、彌漫性結(jié)締組織病或其他惡性腫瘤者；③近期急性炎癥或慢性乙肝、慢性阻塞性肺疾病等長期慢性炎癥者；④妊娠、哺乳期者；⑤近期服用抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物、免疫抑制劑者；⑥無法良好溝通，患有精神方面疾病，依從性差者。

1.2??方法

1.2.1??血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體檢測??空腹抽取6ml靜脈血分別置于含EDTA-K2抗凝劑、1∶4枸櫞酸鈉抗凝劑和不含抗凝劑的真空采血管中。含EDTA-K2抗凝劑的血液經(jīng)1500轉(zhuǎn)/min離心4min后分離獲得上層富血小板血漿，加1%甲醛室溫固定，磷酸鹽緩沖液調(diào)整血小板濃度為（2.5～3.5）×107/L，取100μl該濃度血小板溶液與50?CD42b-FITC溶液（美國Becton?Dickinson公司）振蕩混勻，避光孵育30min后加2ml溶血素，15min后1500轉(zhuǎn)/min離心5min，棄上清液再用磷酸鹽緩沖液洗滌2遍用1%甲醛固定30min，用美國Beckman?EPICSX型流式細(xì)胞儀進(jìn)行平均熒光強(qiáng)度測定并記錄陽性百分標(biāo)記率。1∶4枸櫞酸鈉抗凝劑采血管中血液采用魏氏法進(jìn)行ESR檢測。參考值：男性<15mm/h，女性<20mm/h。不含抗凝劑的血液3000轉(zhuǎn)/min離心10min后取上清液置于日立7600全自動生化分析儀上采用免疫比濁法進(jìn)行CRP檢測，參考值<8mg/L；采用多重微珠免疫法進(jìn)行抗MPO抗體檢測（試劑盒購自上海一滴準(zhǔn)生物科技有限公司），參考值<120AU/ml；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme?linked?immunosorbent?assay，ELISA）進(jìn)行抗CarP抗體檢測（試劑盒購自上海藍(lán)基生物科技有限公司），參考值<10?g/ml。

1.2.2??PMR活動度評分（PMR?activity?score，PMR-AS）[7]??記錄患者初次就診時的生命體征、一般情況、晨僵時間、上臂抬舉情況、疼痛部位和程度及外周關(guān)節(jié)受累等情況。計算公式PMR-AS=CRP+患者視覺模擬評分法評分+醫(yī)生視覺模擬評分法評分+上臂抬舉評分+晨僵時間×0.1。上臂抬舉評分標(biāo)準(zhǔn)：上臂完全無法抬起計3分；上臂抬起高度低于肩胛帶計2分；上臂抬起高度平行于肩胛帶計1分；上臂抬起高度高于肩胛帶計0分。效果判斷：疾病緩解為PMR-AS<1.5分；疾病低度活動為PMR-AS<7分；疾病中度活動為7≤PMR-AS<17分；疾病高度活動為PMR-AS≥17分。

1.2.3??治療方法?給予兩組患者醋酸潑尼松片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020123，生產(chǎn)單位：天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：5mg/片）15mg/d，晨8點頓服治療4周。

1.2.4??觀察指標(biāo)?比較兩組患者治療前后血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb、抗CarP抗體和PMR-AS變化情況。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?28.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗。各指標(biāo)和PMR-AS的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。各指標(biāo)對疾病活動度的準(zhǔn)確性判斷采用受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）。檢驗標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置a=0.05。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

治療后兩組患者的PMR-AS、血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平均較治療前明顯下降，且觀察組患者的下降更顯著，同組治療前后和兩組間治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1和表2。

2.2??兩組患者治療前后各指標(biāo)病例異常率比較

治療后兩組患者的血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體病例異常率較治療前明顯降低，觀察組患者的下降更顯著，同組治療前后和兩組間治療后病例異常率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3??老年P(guān)MR患者的各指標(biāo)與PMR-AS的相關(guān)性

老年P(guān)MR患者的血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平與PMR-AS均呈正相關(guān)性（r=0.580，0.808，0.755，0.739和0.811，P均<0.001），見圖1。

A.CRP與PMR-AS的相關(guān)性；B.ESR與PMR-AS的相關(guān)性；C.抗MPO抗體與PMR-AS的相關(guān)性；D.GPⅠb與PMR-AS的相關(guān)性；E.抗CarP抗體與PMR-AS的相關(guān)性

2.4??各指標(biāo)對老年P(guān)MR疾病活動度的準(zhǔn)確性分析

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)：血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體對疾病活動度準(zhǔn)確性判斷的曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.753、0.811、0.830、0.856、0.887，診斷敏感度分別為62.50%、75.25%、65.50%、75.00%和79.50%，診斷特異性分別為75.25%、80.00%、82.55%、87.50%和90.05%，見圖2。

3??討論

PMR暫無診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能涉及的機(jī)制為自身免疫功能紊亂所致凝血障礙和過度炎癥反應(yīng)，故從二者著手探索相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物用于PMR診斷、病情評估、預(yù)后和療效及分子機(jī)制分析具有重要意義[8-9]。

CRP和ESR是多年來臨床常用的PMR疾病活動度評估指標(biāo)。抗MPO抗體由活化后的中性粒細(xì)胞胞漿嗜苯胺旅顆粒產(chǎn)生，可使中性粒細(xì)胞發(fā)生脫顆粒反應(yīng)并釋放大量的毒性蛋白水解酶和氧自由基而發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致小血管炎的發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn)PMR患者血清抗MPO抗體水平升高，提示PMR的發(fā)病可能與血管損傷存在一定的相關(guān)性。GPⅠb可作為信號受體穩(wěn)固血小板的黏附和聚集作用，激活血小板參與凝血途徑，與肌動蛋白結(jié)合后連接在血小板膜骨架上對血小板的大小和形狀進(jìn)行調(diào)控，還能介導(dǎo)血小板識別和結(jié)合其他分子參與調(diào)控血小板的凋亡和清除[11]。本研究發(fā)現(xiàn)PMR患者GPⅠb水平升高，說明PMR的發(fā)病可能是凝血與免疫系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，其發(fā)生可能與血管炎癥反應(yīng)有關(guān)，高炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子釋放，加劇氧自由基對血管壁的損傷，造成血液高凝狀態(tài)，級聯(lián)反應(yīng)作用使GPⅠb釋放和血小板聚集而導(dǎo)致患者栓塞的發(fā)生。

抗CarP抗體是2011年發(fā)現(xiàn)的對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷具有較高特異性、與氨基甲?；瘜?dǎo)致蛋白質(zhì)活性和功能發(fā)生改變相關(guān)的全新自身抗體，但少有關(guān)于抗CarP抗體在其他風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病中的變化的相關(guān)報道[12]。本研究發(fā)現(xiàn)PMR患者血清抗CarP抗體水平升高，表明氨基甲?；赑MR的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，這種變化可能與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的氨基甲酰化進(jìn)程增強(qiáng)PMR患者的致病性免疫反應(yīng)和骨破壞過程有關(guān)[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)PMR的發(fā)生與性別存在明顯相關(guān)性，女性發(fā)病者多于男性，且CRP、ESR等炎癥指標(biāo)水平的變化也呈性別差異性，但PMR的發(fā)生及實驗室指標(biāo)與年齡是否具有差異性的報道甚少[14]。臨床PMR治療主要使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal?anti-inflammatory?drug，NSAID）和小劑量糖皮質(zhì)激素，NSAID用于輕癥患者有一定療效，但效果不如小劑量糖皮質(zhì)激素。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平及病例異常率均較治療前明顯下降，且觀察組下降更顯著，表明潑尼松對老年P(guān)MR患者的治療效果優(yōu)于非老年患者，且血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體可用于老年P(guān)MR患者的治療效果判斷，但在使用糖皮質(zhì)激素治療過程中應(yīng)警惕骨質(zhì)疏松、高血壓和高血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。

PMR-AS可用于PMR患者病情活動度評估，得分越高，病情越嚴(yán)重[15]。本研究發(fā)現(xiàn)老年P(guān)MR患者的血CRP、ESR、抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平與PMR-AS均呈正相關(guān)，表明隨著PMR患者的病情進(jìn)展，血抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平升高越快。ROC曲線進(jìn)一步提示抗CarP抗體和GPⅠb較CRP、ESR和抗MPO抗體能更加準(zhǔn)確地反映老年P(guān)MR患者的疾病活動度。

綜上所述，血抗MPO抗體、GPⅠb和抗CarP抗體水平與老年P(guān)MR患者病情活動度呈正相關(guān)，潑尼松治療后上述各指標(biāo)下降明顯，有望成為老年P(guān)MR患者疾病活動度和治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)][1] 朱盈姿，?董凌莉.?風(fēng)濕性多肌痛診療進(jìn)展[J].?內(nèi)科急危重癥雜志，?2017，?23（2）：?154–159.

[12] 姚曉陽，?蔣秀娣，?馬晨蕓，?等.?抗氨甲酰化蛋白抗體檢測對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治的臨床價值[J].?中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，?2018，?41（1）：?77–80.