王 偉 滕 薇 嚴 莉

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院重癥醫(yī)學科,湖北省武漢市 430022)

主動脈夾層是各種原因引起的主動脈內膜、中膜撕裂,血液經(jīng)撕裂口流入,致使主動脈腔被分離為真腔和假腔的狀態(tài)[1]。Stanford A型主動脈夾層主要累及升主動脈,目前外科手術是其唯一有效的治療手段[2],但由于手術創(chuàng)傷大、耗時長、技術復雜等原因,患者在術后易出現(xiàn)多器官并發(fā)癥。國外研究發(fā)現(xiàn)[3],術后早期運動康復對患者具有益處,但由于國內缺乏協(xié)調的團隊動員患者,且醫(yī)護人員缺乏早期康復相關知識及對患者安全存在顧慮等因素,使得術后早期運動康復措施難以實施。相關調查發(fā)現(xiàn)[4],醫(yī)護人員的主要顧慮為康復不當會引起患者循環(huán)波動,而且目前尚缺乏精確有效的循環(huán)監(jiān)測手段 。無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)采用新一代心室血流阻抗波形描記法,以靜息、動態(tài)、監(jiān)護三種工作模式實時監(jiān)測人體血流動力學參數(shù),觀察心臟重癥患者血流動力學參數(shù)的變化趨勢,目前臨床上多用于制訂心臟康復處方,以及評估治療及康復效果等[5]。2018年我院心外科康復團隊在無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測下對瓣膜置換和冠脈搭橋術后患者進行運動康復治療,患者獲益明顯,該團隊也積累了豐富的經(jīng)驗?；诖?該團隊于2019年9月開始對Stanford A型主動脈夾層術后患者實施運動康復,效果顯著,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年9月至2020年12月在我院心外科住院的96例Stanford A型主動脈夾層患者作為研究對象,采用便利抽樣法,將2019年9月至2020年4月住院的48例患者作為對照組;2020年5—12月住院的48例患者作為觀察組。納入標準:(1)經(jīng)主動脈CT血管造影檢查,符合Stanford A型主動脈夾層的診斷標準[6]：夾層累及升主動脈;(2)年齡18～70歲;(3)麻醉方式選氣管插管全身麻醉,手術取正中開胸,并進行體外循環(huán);(4)自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準:(1)血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)的患者;(2)未控制的高熱或嚴重感染的患者;(3)并發(fā)多器官功能衰竭的患者;(4)處于惡病質狀態(tài)的患者;(5)認知功能障礙或運動系統(tǒng)功能障礙無法配合研究的患者;(6)既往有血栓栓塞史的患者。兩組患者的性別、年齡、手術方式等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過武漢亞洲心臟病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用我院心外科常規(guī)護理措施進行護理,全程由責任護士完成。氣管插管拔除后,護士指導患者進行腹式呼吸訓練、深呼吸訓練和震動排痰訓練,2次/d;予霧化吸入,2次/d。患者病情穩(wěn)定轉出ICU后開始運動康復,根據(jù)心率、呼吸、血氧飽和度和自我感知勞累程度分級(Borg分級)調整運動的強度和持續(xù)時間。Borg分級通過Borg勞累度評估量表[7]獲取,該量表根據(jù)患者的自我感知勞累程度進行評分:極輕6～8分,很輕9～10分,比較輕11～12分,有點用力13～14 分,用力15～16分,很用力17～18分,極用力19～20分。評分越高,表示患者自我感知勞累程度越嚴重。以運動時心率比安靜時的心率增加<20次/min、呼吸增加<5次/min,以及血氧飽和度≥90%、Borg分級11～13分作為持續(xù)運動的標準,超出或達不到以上監(jiān)測值則降低運動強度甚至停止運動。心率和血氧飽和度通過患者指脈氧儀讀取,呼吸頻率通過觀察胸廓起伏獲取。

1.2.2 觀察組:實施基于無創(chuàng)心輸出量的早期運動康復。(1)組建康復團隊。組建以心外科ICU醫(yī)師和康復醫(yī)師為主體,包含康復治療師、呼吸治療師和護師等10人的團隊,并制訂成員職責、工作流程和突發(fā)狀況的應急預案。心外科ICU護士長任隊長,全面負責該項研究計劃;ICU主任和康復科主任為副隊長,負責康復流程制訂、培訓考核、患者的入組評估等;康復治療師、呼吸治療師和護師共5名隊員,負責實施康復訓練、收集資料及錄入數(shù)據(jù);康復醫(yī)師和ICU醫(yī)師負責康復處方的開具和運動中的安全監(jiān)測。(2)評估康復運動啟動時機?；颊咝g后蘇醒6 h后由ICU醫(yī)師進行首次評估,之后每日清晨交班及查房時,由康復醫(yī)師和ICU醫(yī)師進行常規(guī)評估。采用在Hodgson[8]等研制的ICU活動量表(ICU Mobility Scale,IMS)基礎上,經(jīng)國內學者漢化和院內專家修訂而來的《ICU患者早期主動活動安全評估量表》(以下簡稱改良IMS)評估患者的活動水平,進而評估其康復運動啟動時機。改良IMS的加權Kappa值為0.84,效標效度為0.87,具有較好的可靠性和內在一致性[9]。該量表包含心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他危險因素及體能等5個評估維度共計11項評估指標,患者活動水平評分為0～10分,0分表示患者無自主活動,依靠被動翻身或被動的關節(jié)活動,10分表示患者能獨立行走,無需步態(tài)輔助,改良IMS得分越高表示患者活動水平越強。根據(jù)評估結果確定當日需要完成的活動目標:改良IMS得分為0分的患者,可行被動運動;評分為1～3分患者,可行被動運動和床上主動運動;評分為4～6分患者,可從床上活動過渡到床邊活動;評分為7～10分患者,可下床行走。(3)實施呼吸功能訓練。采用現(xiàn)場指導和視頻學習相結合的模式,由呼吸治療師協(xié)助患者完成?；颊呷樘K醒后6 h,當改良IMS評分為1～3分且血液動力學穩(wěn)定時,鼓勵患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸,即閉嘴用鼻子深深地吸氣,慢慢地縮唇將氣體呼出,每次訓練15～20 min,3次/d。逐步過渡到腹式抗阻訓練,即患者能自如腹式呼吸時,腹部上方放置1～3 kg沙袋,用鼻吸氣,盡量將沙袋頂起,呼氣時做吹笛式呼氣,慢慢從口中呼出氣體,腹部自然下沉,根據(jù)患者耐受能力,逐漸增加沙袋重量,每次訓練20 min,3次/d。直至ICU醫(yī)師評定患者病情穩(wěn)定,不需要機械通氣、可以拔除氣管插管。拔除氣管插管后用呼吸訓練器(寧波康宏醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:C型)進行呼吸訓練:先進行吸氣訓練(將呼吸訓練器放在患者面前,指導其含住吸氣管嘴部后,緩慢用力吸氣,將球吸起,當球體到達目標訓練刻度且吸氣流速達1 200 mL/s后保持2 s,即目標肺活量為2 400 mL),然后移開吸氣管嘴部,由緩慢呼氣向正常呼氣過渡,休息5～10 min。然后將呼吸訓練器倒置,開始呼氣訓練(勻速呼氣使球浮起)。每次訓練10～15 min,3～4次/d,持續(xù)訓練14 d。(4)實施運動康復。由護師和康復治療師共同協(xié)助患者完成,具體內容為:①改良IMS得分為0分的患者,進行關節(jié)被動活動,依次從指關節(jié)→腕關節(jié)→肘關節(jié),再從趾關節(jié)→踝關節(jié)→膝關節(jié),每個關節(jié)分別做外展、內收以及旋轉活動各10次,3～4次/d;將患者的床頭依次抬高45°、60°、90 °,每種狀態(tài)至少持續(xù)1 h,4次/d;②當改良IMS得分為1～3分,且血液動力學穩(wěn)定時,協(xié)助患者依次行主動關節(jié)活動,上肢逐步進行舉小啞鈴、握力環(huán)、彈力帶等活動,每次訓練10～15 min,3～4次/d;③改良IMS得分為4～6分的患者,行床邊坐站訓練,包括床上坐3 min,床邊坐3 min,床邊站3 min,3～4次/d;④改良IMS得分為7～10分的患者,可進行離床活動,方式為行有氧踏車,以3 min開始,逐漸增加踏車時間,3～4次/d,待踏車活動能維持至少10 min后開始接受床邊移步訓練,即在護師和康復治療師指導下借助助行器在室內慢走,從45 m路程開始逐漸增加移步量,每次至少10 min,3～4次/d。(5)無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。采用Enduro無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀(MANATEC公司生產(chǎn))進行監(jiān)測,康復運動前行被動抬腿負荷試驗,評估心臟前負荷狀態(tài)并預測運動耐量,以每搏輸出量(stroke volume,SV)增加10%為陽性標準。運動中以SV持續(xù)上升至出現(xiàn)平臺期為標準控制運動強度和風險,同時排除舒張早期充盈率(early diastolic filling rate,EDFR)和心室舒張波(O波)增加的異常情況。在SV出現(xiàn)下降或EDFR>67%時減輕運動強度或停止運動。其他需要中止運動的情況:當出現(xiàn)心率>130次/min或運動時心率比安靜時增加>30次/min;舒張壓>110 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg;明顯的室性和房性心律失常;運動不耐受的體征和癥狀,如胸悶、明顯氣促等表現(xiàn);當出現(xiàn)上述情況時應立即停止運動康復[10]。(6)護理?？祻瓦\動時,護師除協(xié)助康復治療師幫助患者完成指定的動作外,還承擔患者的病情觀察、護理評估、管道維護、心理支持及營養(yǎng)管理等工作。包括以下內容:① 病情觀察:嚴密觀察患者生命體征,監(jiān)測血流動力學參數(shù),詢問患者的主訴,進行Borg評分。② 護理評估:評估患者的精神認知狀態(tài)、合作程度、血糖情況、胸引流量、咳痰情況、傷口疼痛情況,有異常及時報告ICU醫(yī)師?？忍得黠@時于運動前按下自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵用藥按鈕以輸入微量的鎮(zhèn)痛劑,再協(xié)助患者行肺部體療促進排痰,以減輕體療時引發(fā)的傷口疼痛,同時減少運動時咳嗽咳痰和傷口疼痛對康復運動的干擾,提高患者康復運動的依從性和減少運動不良事件。③ 管道維護:妥善固定心包縱隔及胸腔引流管、深靜脈留置管、尿管、氧管等管道,保持管道通暢,勿打折,防滑脫。理順監(jiān)測導線,避免導管及導線引發(fā)的運動不良事件。④ 營養(yǎng)管理:及時進行營養(yǎng)評估,遵醫(yī)囑嚴格執(zhí)行腸外及腸內營養(yǎng)治療方案,保證營養(yǎng)的攝入,尤其保證肌肉的營養(yǎng)供應。⑤ 心理支持:與患者充分溝通,借助康復視頻,鼓勵患者參與運動康復。必要時尋求家屬、護工的支持。鼓勵家屬穿隔離服,與患者進行10 min以上的肢體接觸式安撫(如擁抱),以減少患者的不安和焦慮,增強運動的依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復指標:術前及出院前1 d由康復治療師和護師共同測評并記錄兩組患者的Barthel指數(shù)、肌力評分及心肺功能指標。(1)Barthel指數(shù)[11]評分,包括進食、洗澡、 修飾、穿衣、控制大便、控制小便、 如廁、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯共10項內容。其中,排便控制、排尿控制、如廁、穿衣、進食、上下樓梯6個條目按0、5、10分計分;床椅轉移、平地行走2個條目按0、5、10、15分計分;洗澡、修飾2個條目按0、5分計分?？偡譃?～100分,評分越高表示患者的生活自理能力越好。(2)肌力評分,出院前1 d采用英國醫(yī)學研究委員會肌力評分法[12],對患者的雙側6組(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝外展、大腿彎曲)肌群進行肌力評定,并將肌力量化為分值,單側每組肌力分為0～Ⅴ級,評分對應為0～5分,具體肌力分級及評分標準如下。0級(肌纖維無收縮)評分為0分;Ⅰ級(肌肉輕微收縮,但無法引起關節(jié)運動,無法產(chǎn)生動作)評分為1分;Ⅱ級(肢體在無重力狀態(tài)下移動,但不能對抗重力,肢體無法抬離床面)評分為2分;Ⅲ級(肢體能夠抬離床面,但又不能對抗外界阻力)評分為3分;Ⅳ級(肢體能夠對抗部分阻力,但比正常水平差)評分為4分;Ⅴ級(正常肌力)評分為5分。總分為 0～60分,分數(shù)越高表明肌力越好。(3)心肺功能指標,包括峰值攝氧量、最大代謝當量和無氧閾,所有數(shù)值均在行無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測時直接讀取。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況:收集患者在ICU住院期間出現(xiàn)譫妄和低氧血癥等情況。(1)譫妄發(fā)生情況。在ICU住院期間由責任護士采用ICU譫妄篩查表[13]評估患者的精神狀態(tài),包括意識水平改變、注意缺損、定向力障礙、幻覺或錯覺、精神運動性興奮或遲緩、不恰當?shù)难哉Z或心情、睡眠-覺醒周期紊亂、癥狀波動等8項指標,每個癥狀計1分,總分8分,得分≥4分時診斷為譫妄。(2)低氧血癥發(fā)生情況。術后患者在吸氧狀態(tài)下,每4 h由護士采集橈動脈血,運用血氣分析儀測定動脈血氧分壓,并根據(jù)吸氧濃度統(tǒng)計動脈血氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧比例(fraction of inspiratory oxygen,FiO2)]<200 mmHg[14]的例數(shù)。(3)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。術后第1～5天,每天常規(guī)行床旁X線片檢查,統(tǒng)計X線片檢查結果提示為肺及支氣管感染、肺不張的例數(shù)。(4)運動不良事件。記錄康復鍛煉過程中發(fā)生的不良事件,如心慌、氣促、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗;正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者康復指標的比較 術前,兩組患者的Barthel指數(shù)評分、肌力評分、峰值攝氧量、無氧閾、最大代謝當量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。出院前1 d,觀察組上述指標均高于術前,及對照組(均P<0.05),而對照組上述指標與術前差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者低氧血癥和肺部并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05);觀察組譫妄和運動不良事件的發(fā)生率略低于對照組,但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測更精準 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)可讀取心排血量參數(shù)(SV、心輸出量、每搏輸出量指數(shù)、心指數(shù))、心肌收縮力(收縮壓、心收縮力指數(shù)、舒張壓、脈壓差)、前負荷(EDFR、舒張末期容積)、左心做功(左心室射血時間、射血分數(shù))和外周血管阻力(外周血管阻力、外周血管阻力指數(shù))等參數(shù),能動態(tài)、連續(xù)、實時地反映靜息血流動力學是否穩(wěn)定及運動中血流動力學趨勢變化是否正常。本研究中對照組有2例患者出現(xiàn)頭暈、氣促等運動不耐受表現(xiàn),1例疲勞感Borg得分為15分,停止運動后予平臥位休息、高流量面罩給氧,15 min后患者癥狀緩解,但明顯影響患者后續(xù)運動康復的積極性和依從性。而觀察組患者未出現(xiàn)心慌、氣促、頭暈等癥狀,原因可能為運動前行被動抬腿負荷試驗可預測運動耐量,運動中出現(xiàn)每搏輸出量下降或舒張早期充盈率快速增高時,提示心臟對運動耐受能力下降,可及時降低運動強度或暫停運動,防止不良事件發(fā)生。

3.2 運動康復可提高患者的心肺功能 術后長時間臥床使得肌球蛋白水解增多、合成減少,導致肌纖維萎縮,引起活動能力下降。運動能力不但影響患者的生活質量,還能明顯改善預后。2016年美國心臟協(xié)會建議將有氧運動能力列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五臨床生命體征[15]。本研究結果顯示,出院前1 d觀察組Barthel指數(shù)評分、肌力評分、峰值攝氧量、無氧閾及最大代謝當量均高于對照組(均P<0.05),說明早期運動康復能提高患者的運動能力和心肺功能。這可能是由于早期床上被動活動和床邊行走能促進血液循環(huán),改善肌肉纖維的柔韌性和長度,且早期活動能增進食欲,促進營養(yǎng)支持,使肌纖維不斷增加,進而增強患者肌力。

3.3 運動康復可降低并發(fā)癥的發(fā)生率 術中開胸破壞了患者胸廓的完整性,降低了術后患者的肺擴張程度,易發(fā)生限制性通氣障礙[16],加上術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和肌松劑的使用、咳嗽反射受抑、分泌物潴留,都可造成大量黏稠分泌物在深部支氣管內積聚,導致肺不張、墜積性肺炎和低氧血癥。本研究結果顯示,觀察組肺部并發(fā)癥及低氧血癥的發(fā)生率下降均低于對照組(均P<0.05)。分析其原因:(1)從仰臥位轉換到站立位,膈肌受重力作用下移,背部胸廓也得到擴張,能促進痰液脫落和痰液引流,利于預防肺不張和墜積性肺炎;(2)呼吸功能鍛煉有利于延長呼氣時間、保持氣道氣壓,進而擴張塌陷小氣道、減少肺泡殘氣量,改善呼吸深度;(3)早期運動可增加肌肉耐力,預防膈肌萎縮,改善膈肌功能,以及肺通氣和換氣功能。

譫妄是一種表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認知障礙綜合征,尤以意識障礙為主要特征。影響譫妄發(fā)生的危險因素有腦血流灌注不足、大量輸血、低血壓、低氧血癥等;誘發(fā)因素有貧血、低蛋白血癥、感染、電解質紊亂、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等;潛在因素有睡眠障礙、持續(xù)疼痛及負性抑郁情緒等[17]。本研究結果顯示,兩組譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但觀察組譫妄的發(fā)生率略低于對照組,分析其原因:(1)積極的早期運動康復計劃能減少患者住院期間鎮(zhèn)靜藥物使用量,降低譫妄發(fā)生率[18];(2)運動前家屬給予的擁觸撫慰,護士給予的鎮(zhèn)痛,運動中護師、康復師給予的扶助和鼓勵,使患者感受到了尊重、關懷和安全,能緩解其焦慮和緊張等負性情緒;(3)運動后患者的峰值氧耗量獲得輕微提高,有助于降低其抑郁程度,繼而降低譫妄的發(fā)生率[19]。美國危重癥醫(yī)學會[20]也建議每日喚醒患者和鼓勵患者術后早期活動,增強其視覺、聽力的感知功能,降低譫妄的發(fā)生率和嚴重程度。

綜上所述,基于無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測的早期運動康復可在對Stanford A型主動脈夾層術后患者的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)進行綜合評價的基礎上進行康復訓練,既可以避免早期康復運動的運動時間、運動強度等不當引起的并發(fā)癥,又可以讓患者達到最佳耐受運動量[21],是目前心臟重癥患者較理想的干預方法,值得臨床推廣。但本研究樣本量較小,且為單中心研究,可能使結果產(chǎn)生一定偏倚,手術質量、病種變遷、醫(yī)生手術技能和管理技能改善也可能對結果產(chǎn)生影響。未來可進行大樣本、多中心的研究,并觀察患者遠期療效。