血液透析室感染防控中存在的問題與優(yōu)化措施探討

田朝陽 孔令新 張翠利 呂英華 梁衛(wèi)國 楊天旭

感染是血液透析室普遍存在的問題，也是影響患者血液透析效果及預后的重要因素，所以感染的預防和控制也是血液透析室的重要工作內容。為了降低血液透析室的醫(yī)院感染率，避免其暴發(fā)，本文提出建立相應預警機制，將血透患者的醫(yī)院感染發(fā)生率（包括血源性傳播疾病及多重耐藥菌、高致病性呼吸道傳播疾病等）列為一項日常的、有針對性的監(jiān)測指標，同時關注國內外、社會面的各種血源性傳播疾病及高致病性呼吸道傳播疾病及多重耐藥菌的傳播，及早對與之有關的醫(yī)院感染因素展開自查和剖析，并對其進行針對性的改進和防控，以期能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早防控，以便讓血液透析中心工作人員切實做好日常防控與監(jiān)測，從而達到降低醫(yī)院感染率的目的。現(xiàn)將當前血液透析室感染防控中存在的問題以及相關優(yōu)化措施總結如下。

1 血液透析室感染防控中存在的問題

1.1 建筑布局存在不合理

血透操作過程復雜，多種原因可導致感染暴發(fā)，諸如布局流程不合理[1]。合理的血液透析室空間布置能夠在根源上規(guī)避其運營過程中存在的某些共性問題，并增強其可用性和可維護性，能夠節(jié)省費用，提升醫(yī)院的使用效率，保障患者的生命健康，提升患者的生命健康水平。如果因缺乏科學的規(guī)劃，而引起清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)等區(qū)域的不合理，將會使工作方式下各工序間的相互影響及接觸機會增大，從而引起更大的傳染風險?！堆簝艋瘶藴什僮饕?guī)程（2021 版）》中明確規(guī)定，血液透析室（中心）應遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚、功能流程合理，滿足工作需要，區(qū)域劃分應符合醫(yī)療機構相關感染控制要求[2]。但是，部分醫(yī)院的血液透析室往往存在空間不足、布局欠合理的實際問題[3]。如一般的透析處理區(qū)污物需要通過隔離透析治療區(qū)域才能夠抵達污物處置間。或在庫房設置、兩個隔離病房之間、隔離緩沖區(qū)的設計存在欠缺等。這就造成隔離透析治療處理區(qū)不能形成一個相對獨立的區(qū)域，很可能會出現(xiàn)潔污交叉、逆流等問題。除此之外，床間距規(guī)劃、水處理間的設置不夠，還有一些諸如倉庫沒有實現(xiàn)干濕分隔或與換衣間同室等情況，不能滿足感染防控的需求。相關調查顯示，只有80% 醫(yī)療機構能遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到建筑布局合理，標識清楚[4]。成立較早的血液透析室，床間距不合理也是普遍存在的問題。雖然目前我國已經(jīng)制定了很多有關標準與規(guī)范，也有一些有關的專業(yè)人士，對環(huán)境設施和工作過程進行了詳盡的解釋和要求；但是，事實上各個血液透析室對于三區(qū)的面積、布局、規(guī)劃，并沒有一個統(tǒng)一的標準。高致病性呼吸道傳播疾病的局部流行和多重耐藥菌的感染也對血液透析室的布局提出了新的考驗。有研究對不同等級醫(yī)療機構血液透析室的醫(yī)院感染關鍵維度得分進行了比較，結果顯示，透析室布局與結構是二級、三級醫(yī)療機構血液透析室的醫(yī)院感染檢查得分最低的三個維度之一[5]。

1.2 醫(yī)院感染相關制度的培訓、組織、管理、執(zhí)行需要提升

要想將醫(yī)院感染的防控工作真正地貫徹下去，就必須建立起一套科學、有效的醫(yī)院感染控制體系。體系建立以后，加強醫(yī)護人員的醫(yī)院感染相關知識培訓可明顯提升醫(yī)護人員對院內感染的相關預防意識。盡管一直在持續(xù)改進，但面對突發(fā)衛(wèi)生公共事件的時候，原來的感控小組職能作用發(fā)揮不夠顯著，各項防控措施及檢查監(jiān)測落實不到位，規(guī)章制度不落實的情況仍有出現(xiàn)[6]。如果要避免醫(yī)院感染相關制度可執(zhí)行性較差的情況出現(xiàn)，首先需要避免制度的內容模糊不清，規(guī)劃方案不嚴密，制定好具體的、可操作的流程。如果醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理組織存在缺陷，如相關職位的責任不明確，責任人的職責不明確，就會導致醫(yī)院感染防控的功能被弱化，同時也降低了對醫(yī)院感染防控工作的重視程度，進而無法有效地監(jiān)督血液透析室制度的改進和細化，真正地發(fā)揮出制度的引導和規(guī)范作用。一般情況下，臨床加強對血液透析室的質量管理，及時采用合理的控制及管理措施可明顯降低院內感染率[7]。醫(yī)務人員對相關制度的學習不深、掌握不足也會影響感控效果。出現(xiàn)這種情況的最大原因是因為管理者沒有充分地意識到制度建設的重要性，所制訂的制度有許多是為了應付檢查，也沒有采用有效的措施來將這些制度落實下去。如有些應急處理方案缺乏演習，因此，也就缺乏一種在醫(yī)院感染防控的文化氛圍。另外，人員配備及對相關制度及時進行修改和修訂也是容易忽略的地方。

1.3 消毒隔離措施欠規(guī)范

通過對環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離，可以有效地減少傳染性疾病患者與一般患者之間的交叉感染率。但有研究顯示，各級醫(yī)院的血液透析室消毒質量管理仍存在一定不足[8]。對于那些經(jīng)血傳播的疾病，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）以及梅毒患者，都應該在獨立的透析治療區(qū)域進行治療，并實行專區(qū)的管理，護理人員相對固定。護士在血液透析過程中，常面臨被患者血液、含病毒針頭、化學消毒劑等物品污染風險，職業(yè)暴露風險較高，極易增加HBV、HIV 的感染風險[9]。然而，在隔離專區(qū)管理中，有的醫(yī)院卻沒有設置固定的護士，并且沒有對隔離區(qū)中的物品進行特殊的標記，不能確保其物品的專用。由于隔離防護配置不足，使護理人員很難實現(xiàn)標準化預防，血液透析患者發(fā)生院內感染的危險因素，還包括護理人員對院內感染的相關知識匱乏[10]。所以，雖然血液透析室對隔離的重要性有一定的了解，但隔離防護意識還有待提高。血液凈化設備通過質量的控制以及檢測使所得到的數(shù)據(jù)可以作為血液凈化設備預防性維護的指標和客觀的依據(jù)，切實減少設備故障的發(fā)生概率，提高醫(yī)療工作的安全性，降低因設備故障使患者出現(xiàn)生命危險的概率[11]。但在關于水處理機消毒、透析單元消毒、透析機消毒（尤其是外部消毒）等方面，卻會出現(xiàn)沒有相應的記載，或是記錄不完善的問題，如部分醫(yī)院存在透析機的記載不夠詳細，只能反映出每天的工作狀況，沒有反映出兩班之間的機器消毒及其表面的擦拭消毒，或是沒有保養(yǎng)記錄，因此導致它的維修記錄無法進行溯源。如何針對不同病原的高致病性呼吸道傳播疾病，依據(jù)其病原的不同及致病特點，進行方便可行、安全有效、易監(jiān)督檢測、經(jīng)濟的消毒隔離，也是目前面臨的重要問題。

2 預防血液透析室感染防控措施

2.1 健全血液透析室感染的管理制度

醫(yī)院感染管理制度規(guī)范體系正在逐漸完善，在此基礎上，提出了加強和改進醫(yī)院感染防控工作的對策。首先，為了發(fā)揮制度的引導、規(guī)范和長效的管理功能，提高醫(yī)院的感染防控效能，建立完善的醫(yī)院感染防控組織結構，合理劃分醫(yī)院感染三級組織的工作體制和工作職責，確立以臨床醫(yī)務人員為中心的主戰(zhàn)部隊定位，確立各個醫(yī)療管理核心職能部門醫(yī)院感染控制的管理主體與監(jiān)督“雙責”，優(yōu)化醫(yī)院感染控制管理是降低醫(yī)院感染的關鍵[12]。其次，根據(jù)血液透析室自身的感染特征，制訂出相應的消毒隔離、感染監(jiān)控、醫(yī)療廢物處理等工作的流程與操作。在管理過程中，建議遵循PDCA 原理（計劃 Plan、實施Do、檢查 Check、評估 Action），血液透析室感染管理控制的PDCA 循環(huán)模式效果確切，可以使血液透析室管理質量維持在一個良性循環(huán)中[13]。再次，各級醫(yī)療機構可以通過對多個相關法規(guī)和規(guī)范進行全面、深刻的分析，對最新的法規(guī)和規(guī)范、檢查細則進行全面、深刻的理解，將零散的血液透析室的相關知識和管理規(guī)定進行匯總，對關鍵的控制點和操作步驟進行細化、量化和標準化，并編寫成手冊發(fā)放給血液透析室工作人員，以方便其隨時學習，從而規(guī)范血液透析室的各種操作，為相關管理規(guī)定的落實奠定堅實的理論和實踐基礎。

2.2 督導醫(yī)院感染相關標準規(guī)范的有效落實

嚴格遵守科室的規(guī)定以及醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范，困難在于要在日常工作中保持頻繁、反復以及簡單的操作，而最大危險也很有可能就是因為忽視了最基本、最簡單的管理和操作，所以一定要強化對其的監(jiān)督。醫(yī)療機構可以在自身條件下，對工作的具體步驟進行詳細規(guī)定，把監(jiān)測作為根本，把管理作為一種方法，把控制作為一種目的，運用三級質量監(jiān)督網(wǎng)絡，在標準化流程、清潔環(huán)境、管理體制、消毒隔離、有效監(jiān)測、職業(yè)防護等方面，對其展開詳細的指導和監(jiān)督，并定期對有關工作人員的工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，要及時地給出解決方案，以便能夠有效地對工作人員的各個操作方法進行改進，從而提高院感的質量和管理的效果。也要重視信息化建設，有研究表明，信息化管理在血液透析室中的應用效果良好，能夠預防高危害和高發(fā)生率事件，提升工作效率和質量[14]。同時，還可以將醫(yī)院感染管理工作與部門的醫(yī)療質量業(yè)績考核相融合，有效地將與醫(yī)院感染管理工作有關的規(guī)定貫徹下去，從而預防和避免血液透析室感染的出現(xiàn)，保證患者的就診安全。在衛(wèi)生行政部門方面，要對血液透析室的從業(yè)登記和準入進行嚴格把關，強化其審查和檢查，對其中存在的不合理之點當場提出，并在限定時間內進行糾正，以防止在新建、擴建血液透析室時，由于沒有進行足夠的分析和對其進行嚴密的監(jiān)督，導致在不合理的條件下，為了追求經(jīng)濟效益而倉促上馬或擴大規(guī)模。還要重視尚無相關標準、規(guī)范，但有一定價值的前沿研究，以便根據(jù)血液透析室的感染特點，制定相應的防治措施。如已有研究提出，透析時室內的微生物氣溶膠濃度高于透析前后，感染患者不同種類微生物氣溶膠濃度微生物氣溶膠總濃度均大于非感染患者，微生物氣溶膠總濃度、不同種類微生物氣溶膠粒子濃度與粒子中值直徑與血液透析患者醫(yī)院感染相關，提示要注意氣溶膠這個傳播途徑[15]。在醫(yī)療質量評估的時候，要將與透析有關的衛(wèi)生執(zhí)行標準融入醫(yī)療質量的評估當中，對院感的質量控制標準進行全面的整合，并對其進行定量評估，從而提升血液透析室的醫(yī)療質量。還要充分發(fā)揮各級血液透析質控中心的作用，進一步提高相關操作規(guī)程、技術規(guī)范的培訓，在各自的范圍內，對血液透析室進行相關檢查和督導。在衛(wèi)生行政監(jiān)管部門方面，需要強化血液透析室的管理功能，對血液透析室不定期進行重點監(jiān)督檢查，從而促進醫(yī)院提高自我管理水平。此外，特別是在基層的衛(wèi)生監(jiān)督部門，應該對其進行更多的專業(yè)技術培訓，以便對工作人員的素質以及基層衛(wèi)生監(jiān)督機構運行機制、硬件設施進行全面提升，從而為衛(wèi)生監(jiān)管提供一個更好的執(zhí)法環(huán)境。

2.3 提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識，以規(guī)范行為

首先，醫(yī)療單位要把醫(yī)院感染的培訓列入每年的工作重點，將其當作日常工作中的一部分，重視專業(yè)人才的培養(yǎng)和深造，有目的地制訂培訓計劃，特別是要重視培訓的實時性和適用性，加強醫(yī)護人員的感染性疾病的監(jiān)測和預警、標準預防、手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物處理等基礎知識，加強科室相關制度和相關法律、條例等方面的培訓和考試，創(chuàng)造一個和諧的環(huán)境，讓醫(yī)護人員能夠準確地把握和掌握相關的知識和技巧，增強醫(yī)院感染的防控能力，提高法制觀念。其次，根據(jù)血液透析室的特殊性，在各級質量控制機構的指導下，在全市范圍內開展關于血液透析室治療服務的專題培訓，特別是根據(jù)年度發(fā)布的有關行業(yè)的新規(guī)范和新規(guī)定，如有的地方要求每個血液透析室每年至少有2 人參與并進行相關的專題培訓，以便能夠掌握相關的行業(yè)發(fā)展動態(tài)，準確、規(guī)范地進行科室的醫(yī)院感染控制。不管是在醫(yī)院，還是在各級質量控制中心，特別要注意培訓的技能和方法，可以采用案例分析、實地操作參觀并親自操作等各種方法來提高培訓的效率，一定要確保其學有所得。再次，市級衛(wèi)生行政主管部門可以對醫(yī)院的對口幫助進行工作規(guī)劃，建立起一套長期幫帶指導機制，并將市內知名專家請來，組成幫帶小組，針對考核中得分較低的血液透析室、新建和擴建的血液透析室，進行有目的的引導，把具有循證基礎的醫(yī)院感染的控制方法和戰(zhàn)略應用到具體的管理工作中，從而提升血液透析室的感染管理水平。

綜上所述，血液透析室的感染防控與整個血透工作密切相關。各種感染性疾病有著傳染途徑不同、傳播速度不同、防控方法不同等特點，根據(jù)疾病的特點，盡快建立相關預警機制是急需解決的問題。早發(fā)現(xiàn)、早防控、早預警的理念還需要進一步深化學習。在既往的血液透析感染防控工作中，對血源性傳播疾病關注較多，對高致病性呼吸道傳播疾病及多重耐藥菌在血液透析室的防控還需要進一步重視和強化。醫(yī)務人員要強化對每一個步驟的監(jiān)管，要有高度的醫(yī)院感染危險認知和敏銳性，配合過硬的技術，才能保障患者的生命健康。