淺說肺結(jié)核

袁麗粉

肺結(jié)核病是一種呼吸道傳染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。這是一個(gè)非常古老，迄今仍然嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病和重大公共衛(wèi)生問題。世界上有記載的肺結(jié)核歷史可以追溯到6000多年前的意大利和埃及。歷史上也有不少名人患有肺結(jié)核，如浪漫詩人雪萊、著名鋼琴家肖邦、中國(guó)文學(xué)家魯迅和林徽因，還有拜倫、卡夫卡、勞倫斯、席勒、勃朗寧以及中國(guó)的郁達(dá)夫……都曾跟結(jié)核病結(jié)過“緣”。

說到結(jié)核病，不得不提到引發(fā)結(jié)核病的元兇——結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌或結(jié)核菌）。此菌個(gè)頭嬌小，細(xì)長(zhǎng)而稍彎，不過幾微米，兩端微鈍，不能運(yùn)動(dòng)，無莢膜、鞭毛或芽孢，不耐熱，對(duì)紫外線以及高溫甚是敏感，喜氧，喜37℃的溫度，很挑食，長(zhǎng)得很慢。但大家可千萬別被它“人畜無害”的外表所蒙蔽。此菌的族群在地球上已經(jīng)存在了兩萬多年，家族歷史如此悠久，發(fā)展勢(shì)力異常強(qiáng)大。我國(guó)的考古發(fā)現(xiàn)，1972年在長(zhǎng)沙市東郊馬王堆（相傳為五代十國(guó)時(shí)楚王馬殷的墓地而得名）西漢古墓一號(hào)（公元前168年）出土的女尸辛追夫人就患有肺結(jié)核，距今已經(jīng)有2100多年歷史。不僅如此，科學(xué)家們從新石器時(shí)代人遺骨中發(fā)現(xiàn)有骨結(jié)核，從古埃及木乃伊中也發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病，說明結(jié)核病的歷史可追溯到公元前2400～3400年。

全球約有1/3的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。全球80%以上的結(jié)核病集中在印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家。結(jié)核病曾經(jīng)是不治之癥。自從有了結(jié)核病，人類與它的斗爭(zhēng)就從未取得過真正的勝利，直到1882年德國(guó)著名的細(xì)菌學(xué)家科赫用抗酸染色法在顯微鏡下成功找到結(jié)核分枝桿菌。這是結(jié)核病抗?fàn)幨飞弦粋€(gè)里程碑式的發(fā)現(xiàn)，科赫也因此在1905年獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，為此世界衛(wèi)生組織還將每年的3月24日設(shè)為世界防治結(jié)核病日。

發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌是否意味著人類徹底戰(zhàn)勝了結(jié)核病？并不是，真正的戰(zhàn)斗才剛開始！1943年，瑞典科學(xué)家Jor-gen Lehmann發(fā)明了對(duì)氨基乙酰水楊酸（阿司匹林，PAS），次年P(guān)AS就被用到了一名結(jié)核病患者身上。1944年，美國(guó)科學(xué)家Albert Schatz、Elizabeth Bugie和Selman Waksman分離得到了鏈霉素，這是第一種對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效的抗生素。Selman Waksman因鏈霉素的發(fā)現(xiàn)獲得了1952年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1951年，拜耳、施貴寶和羅氏等幾家藥企幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)了另一種結(jié)核病治療藥物——異煙肼。它比以往的藥物藥效更強(qiáng)且毒性更小，而且這種藥物不存在專利之爭(zhēng)，價(jià)格也不貴。異煙肼發(fā)現(xiàn)后，為了避免耐藥菌的產(chǎn)生，異煙肼、鏈霉素、PAS的組合成為了結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。直到20世紀(jì)60年代利福平的出現(xiàn)，才讓PAS退出了結(jié)核病治療的舞臺(tái)?，F(xiàn)在，結(jié)核病的一線治療藥物變成了異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。20世紀(jì)90年代后，世界衛(wèi)生組織在全球推廣直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS），使結(jié)核病患者在6～8個(gè)月的治療期間接受規(guī)范的治療管理，進(jìn)一步提高了結(jié)核病的治愈率。曾經(jīng)“談癆色變”的肺結(jié)核治療從“山重水復(fù)疑無路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而我國(guó)結(jié)核病診斷率和治愈率也在明顯提高，死亡率逐年下降。

故事到此結(jié)束啦？當(dāng)然沒有。接下來要隆重介紹另一項(xiàng)幾乎改變了結(jié)核病歷史的偉大發(fā)明——卡介苗（BCGVaccine），1921年由法國(guó)醫(yī)生Alhert Cal-mette和他的助手Camille Guerin一起研制成功。之后的幾年里，超過10萬名孩子接種了卡介苗。直到現(xiàn)在，世界衛(wèi)生組織仍然推薦新生兒注射卡介苗，接種后可使兒童產(chǎn)生對(duì)結(jié)核病的特殊抵抗力，以此降低兒童結(jié)核病的發(fā)病率及其嚴(yán)重性。

肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，患者咳嗽、吐痰、打噴嚏或者大聲說話時(shí)，將帶有結(jié)核桿菌的飛沫排出體外，形成帶菌微滴飄浮在空氣中，被他人吸入后造成感染。與結(jié)核病人有長(zhǎng)期密切接觸的人感染的可能性非常高。一個(gè)肺結(jié)核病人每年可能感染10～15（或更多）人。結(jié)核分枝桿菌主要侵犯肺臟，即肺結(jié)核病，也可侵及肺臟以外的其他部位，如肝臟、腦、腎臟、腹膜、淋巴、骨骼、眼、皮膚等器官，稱為肺外結(jié)核病。

然而，并不是所有結(jié)核桿菌攜帶者都會(huì)發(fā)病。部分潛伏感染者的機(jī)體能自動(dòng)清除病菌，更多人潛伏感染的狀況可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年。這與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。處于結(jié)核病潛伏期的人，結(jié)核桿菌在人體內(nèi)處于一種休眠狀態(tài)，如果機(jī)體抵抗力足夠強(qiáng)大，可以終身不發(fā)病，也沒有傳染性。但一旦免疫力下降，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌就要發(fā)病了。一般痰液中查到結(jié)核桿菌就可以確診，但活動(dòng)性肺結(jié)核的痰檢陽性率僅為30%～50%，所以經(jīng)常需要胸片、胸部CT等影像學(xué)協(xié)助。而肺結(jié)核的影像學(xué)常常缺乏典型征象，很多醫(yī)生喜歡把結(jié)核桿菌稱作“善變的妖魔”，就是因?yàn)樗梢阅７赂黝惒∽?，如普通肺炎、真菌感染、腫瘤性病變等，極其狡猾。

肺結(jié)核患者一般有較密切的結(jié)核病接觸史，有的患者起病較急，有的患者起病較緩。其臨床表現(xiàn)不盡相同。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者沒有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)；非活動(dòng)性肺結(jié)核也無明顯癥狀，僅僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；活動(dòng)性肺結(jié)核患者通常會(huì)出現(xiàn)比較明顯的臨床癥狀。因此，無法確切地說肺結(jié)核的早期癥狀是什么。肺結(jié)核的臨床癥狀一般分為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀，全身癥狀多有發(fā)熱（一般多為低熱且午后最明顯）、盜汗、乏力、納差、消瘦，女性患者可伴有閉經(jīng)或者月經(jīng)失調(diào)等；呼吸系統(tǒng)癥狀一般有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難等，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，表明結(jié)核病已經(jīng)發(fā)展得比較嚴(yán)重了。值得注意的是，咳嗽、咳痰兩周以上或者痰中帶血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀，發(fā)熱尤其是低熱是肺結(jié)核最常見的全身癥狀。日常生活中如有上述不適，建議患者積極去醫(yī)院就醫(yī)咨詢，以便于早期診斷疾病，避免延誤病情。少數(shù)結(jié)核患者起病急驟，可出現(xiàn)中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。還有少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎（角膜炎）等。當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時(shí)，可出現(xiàn)累及相應(yīng)臟器的癥狀，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核所導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核所引起的頭痛和腦膜刺激征，消化系統(tǒng)結(jié)核所引起的交替性腹瀉和局部壓痛，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核所引起的無痛性血尿和女性不孕癥，等等。

肺結(jié)核一般分為4型

1．原發(fā)型肺結(jié)核（I型）多見于兒童，青年和成人有時(shí)亦可見。原發(fā)型肺結(jié)核典型的影像學(xué)表現(xiàn)是原發(fā)復(fù)合征，在X線上呈現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變，或僅表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。

2．血行播散型肺結(jié)核（II型）包括急性粟粒性肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多表現(xiàn)為兩肺散在分布的細(xì)小結(jié)節(jié)影，大小一致、密度相等、分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進(jìn)展，可互相融合；亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核多表現(xiàn)為兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影。

3．繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）本型可表現(xiàn)為以增殖為主、浸潤(rùn)病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩諁同為主的多種改變。其中浸潤(rùn)型肺結(jié)核影像學(xué)常常表現(xiàn)為小片狀或云絮狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊（滲出性）或結(jié)節(jié)、索條狀（增殖性）病變，大片實(shí)變或球形病變（有時(shí)可見空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結(jié)核多見于兩肺上部，亦可為單側(cè)，表現(xiàn)大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。

4．結(jié)核性胸膜炎（IV型）多表現(xiàn)為患病側(cè)的胸腔積液。小量胸腔積液表現(xiàn)為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。

肺結(jié)核分為3期

1．進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核，隨著肺部病灶增多增大，會(huì)逐漸出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查可為陽性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛等臨床癥狀較為明顯。

2．好轉(zhuǎn)期肺部病灶逐漸吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀得到改善。

3．穩(wěn)定期肺部滲出性或增殖性病灶吸收，空洞消失，病情穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個(gè)月查1次）達(dá)6個(gè)月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。

肺結(jié)核最大的危害是傳染

結(jié)核病在體內(nèi)可以遷延不愈，時(shí)好時(shí)壞，最后成為慢性纖維空洞性肺結(jié)核。這部分病人可并發(fā)慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800萬～1000萬人，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，住宅擁擠、通風(fēng)不暢、空氣污濁、食物污染、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，很容易導(dǎo)致各種傳染病的滋生和流行，而肺結(jié)核又是流行最廣最頻繁，并且特別容易導(dǎo)致死亡的傳染病之一。中國(guó)黨和國(guó)家高度重視肺結(jié)核的防治工作，規(guī)定肺結(jié)核屬于乙類傳染性疾病，傳播速度較快，感染率較高，嚴(yán)重影響人類健康。一旦發(fā)現(xiàn)有感染者，要及時(shí)向管理部門上報(bào)，以免疾病傳播擴(kuò)散。

肺結(jié)核的危害主要有以下兩方面

1．對(duì)家庭和社會(huì)造成危害肺結(jié)核是呼吸道傳染病，患病的個(gè)體對(duì)周圍人群有一定傳染性，如果是在社區(qū)、學(xué)校、單位，會(huì)在小范圍內(nèi)引起傳播。對(duì)有傳染性的肺結(jié)核病人，一定要加強(qiáng)管理，要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。

2．對(duì)患病個(gè)體帶來危害肺結(jié)核會(huì)對(duì)肺部臟器帶來損傷，如引起呼吸困難或者引起肺部結(jié)構(gòu)性改變，導(dǎo)致咯血、支氣管擴(kuò)張等，所以要盡早進(jìn)行治療，以免留下肺功能損害和肺部結(jié)構(gòu)性破壞。同時(shí)，早期治療也減少了傳染給周圍人群的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體要規(guī)范、早期、全程治療，減少機(jī)體損傷。肺結(jié)核還會(huì)嚴(yán)重影響患者個(gè)體的身心健康，如果患病后不徹底治療，嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)能力，甚至造成死亡。

我國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，對(duì)這種古老的疾病要高度重視?？刂平Y(jié)核病，消滅結(jié)核病，人人有責(zé)，任重而道遠(yuǎn)。要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學(xué)防治，有效遏制結(jié)核病流行，提高人民群眾健康水平，為建設(shè)健康中國(guó)而努力。