胡麗萍

莫西沙星是一種口服8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥,于1999年12月批準(zhǔn)用于治療急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性細(xì)菌性加重和社區(qū)獲得性肺炎[1]。氟喹諾酮類抗菌藥對(duì)常見的社區(qū)獲得性呼吸道病原體(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)、非典型病原體和多種厭氧菌具有活性。莫西沙星致心血管系統(tǒng)常見不良反應(yīng)有心電圖QT間期延長(zhǎng)(發(fā)生率為1%～10%),故接受抗心律失常藥物(如奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮和索他洛爾)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[2]。靜脈炎為不常見不良反應(yīng)(發(fā)生率為0.1%～1.0%)。關(guān)于莫西沙星致患者出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)的報(bào)道多于出現(xiàn)靜脈炎報(bào)道。截至目前,報(bào)道莫西沙星靜脈炎兼QT間期延長(zhǎng)的文獻(xiàn)暫未檢索到。本文就郴州市第三人民醫(yī)院收治的1例鹽酸莫西沙星注射液導(dǎo)致靜脈炎兼QT間期延長(zhǎng)患者的處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹,為莫西沙星注射液的使用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及其處理措施提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,82歲,主因“活動(dòng)后胸悶氣促2年,伴咳嗽3 d,伴發(fā)熱2 d”于2022-05-18于當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療3 d后,癥狀無改善,為求進(jìn)一步診治,于2022-05-21在郴州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)二區(qū)就診并收入院治療。現(xiàn)病史:患者于3 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促,稍活動(dòng)即明顯,休息后較難緩解,有雙下肢水腫,伴有咳嗽、咯痰,痰液難咳出,無畏寒、發(fā)熱,無胸痛心悸。既往病史:患者自訴2年前起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶、氣促,曾于郴州市第四人民醫(yī)院住院治療,診斷為“冠心病、心力衰竭”,經(jīng)用藥后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者長(zhǎng)期服用利伐沙班片10 mg/次,口服,1次/d;阿托伐他汀片20 mg/次,睡前服用;沙庫巴曲綴沙坦鈉片50 mg/次,口服,2次/d;單硝酸異山梨酯分散片20 mg/次,口服,2次/d;螺內(nèi)酯片20 mg/次,口服,1次/d;呋塞米片20 mg/次,口服,1次/d;麝香通心滴丸70 mg/次,口服,3次/d。有高血壓病史10余年,收縮壓最高達(dá)180 mmHg,長(zhǎng)期服用氨氯地平片5 mg/次,1次/d。無煙酒嗜好,無糖尿病、乙肝、結(jié)核病、血吸蟲、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史;無藥物過敏史。無新型冠狀病毒肺炎病史,核酸檢測(cè)為陰性。

入院體格檢查:體溫37.9 ℃,脈搏108次/min,呼吸頻率21次/min,血壓146/80 mmHg。一般檢查:營(yíng)養(yǎng)中等,體位自動(dòng),神清。全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟無抵抗,頸靜脈稍充盈,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺正常。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形,胸骨無壓痛,肋間隙正常,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音減弱,雙肺未聞及明顯啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第V肋間左鎖骨中線外1.0 cm處,未觸及震顫。心界向左擴(kuò)大,心率108次/min,律不齊,第一心音強(qiáng)弱,主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期3/6噴射樣雜音。腹部平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,未見腹壁靜脈曲張,腹肌軟,劍突下壓痛,無反跳痛,未觸及腹部包塊,肝脾肋下未觸及,病理征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛,腹部叩診鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝區(qū)無叩擊痛,雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。四肢無畸形,活動(dòng)自如,四肢肌力肌張力正常,雙下肢輕度凹陷性水腫,生理反射正常,病理反射未引出。輔助檢查:床旁心電圖提示心房顫動(dòng)(53次/min)QT/QTc間期為462/503 ms,Ⅱ、Ⅲ、aVF,V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,V1～6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。空腹血糖為6.1 mmol/L。血常規(guī)示C反應(yīng)蛋白28.75 mg/L,血紅蛋白124 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.98×1012/L,血細(xì)胞比容0.354,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.63×109/L,中性粒細(xì)胞百分比85.8%,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.33×109/L,淋巴細(xì)胞百分比4.3%,單核細(xì)胞絕對(duì)值0.74×109/L。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46.2 U/L,總膽紅素28.55 μmol/L,直接膽紅素11.33 μmol/L。電解質(zhì):K+3.08 mmol/L,Na+132.40 mmol/L,Cl-97.20 mmol/L,無機(jī)磷酸鹽0.64 mmol/L,提示低鉀低鈉低氯低磷血癥。患者存在肺部感染、發(fā)熱、尿頻,不排除尿路感染。

2022-05-22 9:42,予以患者哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4.5 mg)靜脈滴注12 h抗感染治療,并予止咳、化痰治療。另予以靜脈泵注凍干重組人腦利肽抗心力衰竭,予以利尿、擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷、抗心力衰竭、抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、抑制心室重構(gòu)、改善預(yù)后等對(duì)癥支持治療。2022-05-22 22:51,患者反復(fù)發(fā)熱,考慮感染未控制,醫(yī)生加用鹽酸莫西沙星注射液靜脈滴注,0.4 g/次,1次/d?；颊咴谟盟? h后訴靜脈穿刺處瘙癢,靜脈輸注處出現(xiàn)向心性條索狀脈管紅線。測(cè)心率50次/min,呼吸頻率18次/min,血壓97/58 mmHg。

搶救措施:臨床醫(yī)師考慮為靜脈輸注鹽酸莫西沙星注射液后引起的靜脈炎及QT間期延長(zhǎng)。立即停用鹽酸莫西沙星注射液,更換輸液器,更換0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。遵醫(yī)囑予以地塞米松磷酸鈉注射液于患肢側(cè)緩慢靜脈推注。當(dāng)即復(fù)查心電圖提示:緩慢性心房顫動(dòng)(心率53次/min),T波異常,QT/QTc間期360/440 ms。之后患者癥狀緩解,心率維持在63～76次/min。

2 討 論

2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) 經(jīng)查看病歷并再次詢問病史,患者既往無藥物及食物過敏史,藥物在有效期內(nèi),無變質(zhì)。護(hù)理人員遵照無菌操作技術(shù)進(jìn)行靜脈滴注操作,輸液器具合格。未使用與莫西沙星有配伍禁忌的藥物。鹽酸莫西沙星注射液說明書中指出靜脈給藥0.4 g的滴注時(shí)間應(yīng)為90 min。經(jīng)調(diào)查該患者當(dāng)時(shí)靜脈滴注速度35～40滴/min,未超出規(guī)定要求。并排除原發(fā)疾病影響,考慮靜脈炎是由莫西沙星引起的藥物不良反應(yīng)。

2.2 發(fā)生機(jī)制 莫西沙星為第四代8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物,具有無需皮試、藥效持久等優(yōu)勢(shì),在呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和皮膚感染等治療中應(yīng)用較多。但隨著臨床應(yīng)用的增多,近年來關(guān)于使用莫西沙星出現(xiàn)不良反應(yīng)的報(bào)道也日漸增多。陳啟迪等[3]分析了遵義第五附屬(珠海)醫(yī)院院內(nèi)莫西沙星不良反應(yīng)發(fā)生情況,結(jié)果表明,2017年9月—2020年9月3年內(nèi)莫西沙星不良反應(yīng)共上報(bào)59例,發(fā)生率為8.7‰,不良反應(yīng)包括變態(tài)反應(yīng)、靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)損傷等,提示在應(yīng)用莫西沙星時(shí),需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。外文文獻(xiàn)報(bào)道指出,標(biāo)準(zhǔn)劑量下的莫西沙星也會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)[4]。

莫西沙星注射液說明書中寫明了頭暈、惡心為常見不良反應(yīng)(發(fā)生率≥1%),靜脈炎為不常見不良反應(yīng)(發(fā)生率0.1%～1.0%)[5]。張曉娟等[6]統(tǒng)計(jì)2014—2018年上報(bào)的鹽酸莫西沙星注射液致靜脈炎發(fā)現(xiàn),該藥所致靜脈炎在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院上報(bào)的鹽酸莫西沙星注射液藥品不良反應(yīng)中所占比例較高,約為46.1%。靜脈炎主要是靜脈內(nèi)膜層的炎癥表現(xiàn),主要分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和感染性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎主要是外周靜脈導(dǎo)管輸注對(duì)血管壁造成了創(chuàng)傷;化學(xué)性靜脈炎主要發(fā)生在當(dāng)輸注極端pH和滲透壓的液體或溶液時(shí),刺激血管組織或未充分溶解;感染性靜脈炎主要發(fā)生在外周靜脈插入過程中違反無菌技術(shù)或在處理敷料、裝置和溶液時(shí)進(jìn)行維護(hù)時(shí)。報(bào)道稱,喹諾酮類抗菌藥物的化學(xué)性刺激較大[7],本案例靜脈炎的發(fā)生可能與同屬于喹諾酮類抗菌藥物的莫西沙星有關(guān)。

莫西沙星致心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)多表現(xiàn)為各種形式的心律失常,包括心電圖QT間期延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心動(dòng)過緩及心悸等;少數(shù)表現(xiàn)為高血壓、低血壓、心力衰竭、過敏致急性心肌梗死及心臟驟停[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道,莫西沙星在使用時(shí)會(huì)延長(zhǎng)QT間期,而誘發(fā)心血管系統(tǒng)損傷的重要因素是低鉀血癥,常見的心血管系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為心悸、頭暈、胸悶等現(xiàn)象,而該反應(yīng)主要發(fā)生于中老年人群中,主要是由于該類人群的各項(xiàng)身體功能逐漸退化,比較容易發(fā)生[9]。老年患者各臟器功能減退,基礎(chǔ)代謝率減慢,免疫功能降低,對(duì)莫西沙星在體內(nèi)的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化及排泄均有影響,此外自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率較高,可使其對(duì)藥物敏感性增加,耐受力降低,故老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高[10]。本病例患者高齡且合并心臟疾病,故莫西沙星致靜脈炎合并QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率較高。

2.3 護(hù)理對(duì)策

2.3.1 嚴(yán)把預(yù)防關(guān):莫西沙星為喹諾酮類藥物,主要用于18歲以上成年人的上下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染等細(xì)菌性感染疾病的治療,包括急性鼻竇炎、社區(qū)獲得性肺炎、膿腫等。其不良反應(yīng)包括變態(tài)反應(yīng)、靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)損傷等,提示在應(yīng)用莫西沙星時(shí),需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。研究表明,莫西沙星能夠延長(zhǎng)部分患者的QT間期,對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)、患有無法糾正低鉀血癥及接受Ⅰa類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本案例中,患者既往病史及用藥史未體現(xiàn)上述注意事項(xiàng),但仍發(fā)生相應(yīng)QT間期延長(zhǎng)現(xiàn)象,提示在以后的臨床治療中,相關(guān)心血管疾病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用莫西沙星。

用藥前仔細(xì)詢問患者的既往史、用藥史及藥物過敏史。喹諾酮類藥物由于其抗菌療效好而被廣泛應(yīng)用,但其嚴(yán)重不良反應(yīng)也被廣泛關(guān)注。對(duì)于有喹諾酮類藥物過敏史者禁用,對(duì)首次使用的患者需密切關(guān)注[11]。用藥前仔細(xì)查看藥物的有效期和質(zhì)量;檢查輸液器具是否合格。

2.3.2 嚴(yán)控靜脈滴注關(guān):嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作,控制滴注速度。靜脈給藥莫西沙星等藥物時(shí),應(yīng)嚴(yán)格注意滴注速度及藥物濃度,速度過快或濃度過高均有可能影響QT間期延長(zhǎng)的幅度。建議在首次輸注莫西沙星期間嚴(yán)格控制靜脈滴注速度,尤其是在最初的30 min內(nèi)采用較慢的初始滴注速度,在無不良反應(yīng)發(fā)生的情況下可適當(dāng)提高滴注速度(具體滴注速度可參考廠家說明書)。若在使用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)考慮先減慢滴注速度,若減慢滴注速度不良反應(yīng)未改善,應(yīng)停止輸注[12]。莫西沙星靜脈滴注推薦劑量為0.4 g/次,1次/d,滴注時(shí)間為90 min。加強(qiáng)對(duì)患者藥物使用注意事項(xiàng)的宣教,告知患者勿私自調(diào)快靜脈滴注速度,出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員。

2.3.3 嚴(yán)守監(jiān)護(hù)關(guān):加強(qiáng)巡視,密切關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道稱,莫西沙星靜脈滴注反應(yīng)在靜脈滴注開始后30 min內(nèi)發(fā)生最多,占50%[13]。所以要尤其關(guān)注首次使用、首個(gè)30 min易發(fā)時(shí)間段,以及高齡老年患者。同時(shí)也要謹(jǐn)防個(gè)別遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。使用該藥物時(shí)要勤巡視,勤問詢,勤觀察,有利于早期發(fā)現(xiàn)靜脈滴注反應(yīng)的發(fā)生并及時(shí)處理[14]。同時(shí),在使用過程中,應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù),除監(jiān)測(cè)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外,如有必要可對(duì)患者用藥前后相關(guān)指標(biāo),如肌力、視力、心率、血糖及深淺感覺等進(jìn)行測(cè)量、評(píng)估和對(duì)比,并為患者制定個(gè)體化給藥方案,以降低莫西沙星不良反應(yīng)發(fā)生率[15-18]。

2.3.4 嚴(yán)格識(shí)別與處理:雖然藥物不良反應(yīng)是不可預(yù)測(cè)的,但發(fā)生的醫(yī)療糾紛是可控制的,在患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)第一時(shí)間正確搶救患者,醫(yī)護(hù)規(guī)范的語言、關(guān)心的態(tài)度、完整的藥物不良反應(yīng)記錄等可有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生,從而提高患者滿意度[19-20]。所以有必要加強(qiáng)護(hù)理人員藥物知識(shí)的培訓(xùn)和藥物不良反應(yīng)發(fā)生后的處理流程培訓(xùn)。使護(hù)理人員能及時(shí)識(shí)別出患者不良反應(yīng)表現(xiàn),及時(shí)采取正確合理的處理措施,降低藥物不良反應(yīng)對(duì)患者的影響。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。