楊 彤 付 玲 劉 勇 陶 勁 寇明星 任 毅△ 指導羅 玲

（1.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620010；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

隨著現(xiàn)代科學技術水平的提升，在病證結合思想指導下，中醫(yī)藥學的精髓在臨床診療及研究模式上體現(xiàn)得淋漓盡致。目前病證結合思想已成為中醫(yī)藥學研究的熱點與核心。近年來中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究無突破性進展，最主要的原因之一就是未將中醫(yī)理論體系的本質規(guī)律研究透徹，關鍵一環(huán)就是缺乏病證結合思想［1］。當前越來越多的專家學者在臨床診療中主張辨病與辨證相結合，兩者相輔相成［2］。

1 羅玲主任中醫(yī)師對病證結合思想的認識

羅玲主任中醫(yī)師是重慶市名中醫(yī)，第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作近40 年，精研中醫(yī)理論，深受中醫(yī)整體觀和病證結合思想的影響，對支氣管擴張癥、肺結節(jié)病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等疾病的認識獨特，形成了自己的學術思想和臨床經(jīng)驗。本文總結了羅玲主任中醫(yī)師運用病證結合思想論治支氣管擴張癥的學術理論和臨床經(jīng)驗。羅玲主任中醫(yī)師認為每一種疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸都有規(guī)律可循，這種規(guī)律性正是辨病的基礎；同一種病由于病理因素、發(fā)展階段、患病體質及內外環(huán)境等各種因素的不同，可能表現(xiàn)出多種形式，這就是辨證的依據(jù)。羅玲主任中醫(yī)師指出，辨病，抑或是辨證都非常重要，二者在臨床診療中是相輔相成的關系，治療疾病時應先從宏觀整體把握疾病的方向，再從微觀找準疾病的發(fā)展規(guī)律。

2 支氣管擴張癥的辨病治療

2.1 支氣管擴張癥的西醫(yī)認識

支氣管擴張癥是各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴張，導致反復發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復咳嗽、咯痰，或伴有咯血，可導致呼吸功能障礙和肺源性心臟?。?］。目前支氣管擴張癥的主要病因包括：既往下呼吸道感染；免疫功能缺陷；遺傳因素；氣道阻塞和反復誤吸；其他肺部疾??；其他系統(tǒng)疾病等。支氣管擴張癥的診斷金標準是基于影像學表現(xiàn)和臨床癥狀的綜合判斷。支氣管擴張癥的治療首先是常規(guī)對癥對因處理。常規(guī)處理包括有效的健康教育、適當?shù)捏w育鍛煉，其中戒煙對支氣管擴張癥的控制和康復非常重要［4］。此外，接種肺炎鏈球菌疫苗以及流感疫苗可能使部分支氣管擴張癥患者獲益［5］。除此以外，一旦確診本病，立即需要分穩(wěn)定期和急性期治療。穩(wěn)定期治療：氣道廓清、祛痰療法、長期抗菌治療、病原體清除、手術治療以及其他治療。急性加重期治療：經(jīng)驗性抗菌治療前送檢痰培養(yǎng)加藥敏試驗，中重度患者選用抗假單胞菌活性的抗菌藥物治療，推薦療程為14 d，并根據(jù)病原體檢測及藥敏試驗結果和治療反應及時調整抗菌藥物治療方案［6］。此外，支氣管擴張癥還需重視其并發(fā)癥的防治，例如咯血，慢性呼吸衰竭，肺動脈高壓等。

2.2 支氣管擴張癥的中醫(yī)病因病機

羅玲主任中醫(yī)師認為支氣管擴張癥按照癥狀屬中醫(yī)學“肺癰”“咯血”“咳嗽”等疾病范疇，本病的病因病機主要是痰、熱、瘀、火相互搏結于肺，但肺、脾、腎三臟氣虛、陰虛、陽虛為本病發(fā)病的重要原因。王書臣主張支氣管擴張癥元氣與陰火失衡，陰損及陽，陰陽兩虛是病本。熱毒貫穿于疾病的始終［7］。朱慧志認為支氣管擴張癥發(fā)病是以內因為主，外因為次，素體氣陰本虛、情志所傷、年老體弱是主要內因，而氣候轉變、飲食不當是主要的外因［8］。劉小虹教授認為支氣管擴張癥發(fā)病與稟賦不足有關，研究提出支氣管擴張癥患者幼年多有麻疹性肺炎、百日咳等病史，或由阻塞性肺疾病、肺結核等慢性肺部疾病發(fā)展而來，其病機為痰熱瘀阻肺絡，久病則會出現(xiàn)氣虛、陰虛、氣陰兩虛的病理狀態(tài)［9］。國醫(yī)大師洪廣祥認為支氣管擴張癥的基本病機為本虛標實，其中本虛為其內因，亦是支氣管擴張癥發(fā)病的基礎，而主要表現(xiàn)為氣陽虛弱為本，痰、瘀、熱為標［10］。何德平［11］研究顯示，支氣管擴張癥中醫(yī)證型分布前5 位的分別是痰熱壅肺（36.93%）、肝火犯肺（26.80%）、陰虛火旺（23.03%）、肺脾兩虛（3.56%）、氣虛血瘀（3.39%），目前仍未統(tǒng)一證型標準。羅玲主任中醫(yī)師認為支氣管擴張癥的發(fā)病可由多種內因、外因引發(fā)，主要是痰、熱、瘀、火所致，尤其是急性期發(fā)作時以痰、熱、瘀、火等標實為主，且認為痰熱瘀血貫穿于疾病的始終，這一點與許多醫(yī)家觀點類似［12-13］。但在慢性穩(wěn)定期時，羅玲主任中醫(yī)師強調肺、脾、腎三臟氣虛、陰虛、陽虛為本病發(fā)病的重要原因?？偟膩碚f，支氣管擴張癥的發(fā)病離不開“邪熱、痰瘀、正虛”等致病因素。

羅玲主任中醫(yī)師指出支氣管擴張癥在臨床常表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復咯血、黏液膿性或膿性痰?！夺t(yī)學正傳》中提到“欲治咳嗽者，當以治痰為先”。痰為水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，它的形成與五臟六腑均有關，其中最為重要的不外乎肺、脾、腎三臟?！稄埵厢t(yī)通》曰“咳嗽者，必責之肺，而治法不在于肺，而在于脾，不專在脾，而反歸重于腎”。肺為水之上源，肺主宣降，通調水道；脾為水之中州，主運化水谷和津液；腎為主水之臟，主管水液代謝全過程。一旦肺失宣降，不能通調水道、輸布津液，脾失運化，不能運化水濕，腎開闔不利，水濕停聚而成痰邪，阻滯氣機。肺、脾、腎三臟為水液代謝的中心環(huán)節(jié)，“肺為水之上源”“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”，腎主水，一旦肺、脾、腎功能失調，就會出現(xiàn)水液輸布障礙，最終形成痰飲。羅玲主任中醫(yī)師在臨床中常通過調整肺的宣發(fā)肅降、通調水道功能，脾運化水液功能，腎的開闔功能，使體內的水液代謝正常，避免痰飲瘀血等病理產(chǎn)物的形成。羅玲主任中醫(yī)師常宗仲景之法“病痰飲者，以溫藥和之”，在治療寒飲伏肺者，配伍溫煦肺脾之寒的干姜、細辛、五味子以恢復脾之運化和肺之宣降功能，同時配伍溫心腎之陽的桂枝或肉桂，以此恢復腎之開闔功能。通過調理五臟功能，達到祛除痰飲而病愈之目的。小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯、真武湯等方是羅玲主任中醫(yī)師在臨床中常用以溫化痰飲的方劑。此外，若見陰虛痰飲者，常用生脈飲加姜、辛、味或金水六君煎加姜、辛、味，佐以百合、當歸、沙參、麥冬等潤肺之藥；肺脾腎虛，更有心肺脾腎陰陽兩虛之慢性心肺功能不全之痰飲重癥，常用生脈飲合腎氣丸加減，佐以姜、辛、味、肉桂或桂枝、牛膝、肉蓯蓉、補骨脂等；對于燥痰，常用百合、玉竹、沙參、石斛、天冬、麥冬等潤燥之品；對于頑痰，常用皂角刺、天竺黃、海浮石、天南星、石菖蒲等藥；對于熱痰，常用貝母、瓜蔞、地龍、黃芩、桑白皮、金蕎麥、魚腥草、蒲公英等，佐以姜、辛、味、桂枝等辛散之藥，合“陽中求陰”之意，也體現(xiàn)了“病痰飲者，以溫藥和之”治療大法。

羅玲主任中醫(yī)師認為肺為相傅之官，朝百脈以助心行血。心之行血有賴于肺氣的充足推動，脈的流暢、滯澀均取決于肺氣盛衰。肺的功能失調不僅影響肺的通氣功能，還會導致血脈運行受阻，或壅滯阻塞于脈道內，或離經(jīng)溢于脈道外等形成瘀血。瘀血為血液運化失常的病理產(chǎn)物。瘀血既是支氣管擴張癥的病理產(chǎn)物，反過來又作用于支氣管擴張癥，進一步導致本病的惡化，肺的瘀血不去，影響肺的功能發(fā)揮，血不載氣，影響氣的生成和運行。瘀血伏肺，也是支氣管擴張癥反復發(fā)作、惡化的重要原因。羅玲主任中醫(yī)師在治療本病時指出，活血化瘀是總的治療法則。首先圍繞肺在血液的生成和運行方面進行。其次瘀血的病因病機大抵分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀、久病多瘀、氣滯血瘀，在辨證的基礎上應用化瘀通絡法、辛溫通絡法、補氣通絡法、辛潤通絡法。此外，瘀為有形之邪，常與其他邪氣兼雜，又有行氣化瘀、破血逐瘀、養(yǎng)陰化瘀、益氣化瘀、溫陽化瘀、逐痰化瘀、通絡化瘀等治法。羅玲主任中醫(yī)師認為血瘀證常伴隨支氣管擴張癥疾病始終，因此活血化瘀之法適用于其治療全過程，根據(jù)病情輕重，臨床中喜用赤芍、當歸等行血，用紅花、丹參等化瘀，用莪術、三棱等破血消癥，用蜈蚣、地龍等逐瘀。此外，臨床在治療咯血癥狀為主時，需加用白茅根、仙鶴草、三七、蒲黃、茜草、血余炭等化瘀止血藥物，使得止血不留瘀。

羅玲主任中醫(yī)師認為，支氣管擴張癥的發(fā)病與“火、熱”關系亦密切，熱為火之漸，火為熱之極?？偟膩碚f，外感六淫邪氣犯肺、“相火”灼肺、“陰火”傷肺、五志化火傷肺等“火熱”因素導致肺的宣發(fā)與肅降功能失常而發(fā)病?；馃嶂盀殛栃埃茏葡蛏?，易襲人體上部，而肺為五臟高位，常被侵襲。六氣與火熱之間存在著密切的聯(lián)系，外感六淫邪氣，氣機怫郁化火傷肺；人體之相火克肺金，為傷重，陰液損傷，絡脈受損，氣逆上沖；人體陰陽本位，相依相傍，片刻不可分離，如果在運動過程中失于制衡，就可能氣不歸本位而產(chǎn)生陰火，進而引起肺臟系列癥狀。羅玲主任中醫(yī)師指出支氣管擴張癥可因“火、熱”導致肺宣降功能失調而成。針對“火、熱”之邪，以“火郁發(fā)之”為治療法則，通過透發(fā)郁熱，調暢氣機，以恢復肺之宣降功能的目的。羅玲主任中醫(yī)師擅用黃芩、蘆根、薏苡仁、金蕎麥、金銀花、魚腥草、桔梗、竹茹、浙貝母、紫蘇子、葶藶子、瓜蔞、川貝粉（沖）、海蛤殼、冬瓜仁等。方用千金葦莖湯、溫膽湯、清金化痰湯等清熱化痰。

2.3 支氣管擴張癥的辨證治療

羅玲主任中醫(yī)師對支氣管擴張癥的診治有著獨特的見解，治療支擴時不僅要分階段論治，還要辨證論治，這與部分學者的觀點相似［14-15］。

2.3.1 分階段論治 1）急性加重期。羅玲主任中醫(yī)師認為支氣管擴張癥主要分為急性加重期和慢性穩(wěn)定期。在急性加重期時，患者短期可能就會出現(xiàn)咳嗽劇烈或頻次的增加、痰量明顯增多、膿性痰、呼吸困難明顯、運動耐受度降低、明顯乏力或不適、咯血、發(fā)熱、舌紅、苔膩、脈滑等表現(xiàn)。本階段患者病情危重，疾病發(fā)展迅速，病死率高，因此，治療重點在于改善臨床癥狀、縮短病程、降低死亡風險。支氣管擴張癥急性加重期多見痰熱壅肺證、痰瘀互結證以及肝火犯肺證等證，治療應按照“急則治其標”原則，法宜化痰、祛瘀、清肝為主，包括清熱化痰、消毒排癰，清熱化痰、祛瘀通絡，涼血祛瘀、清肝瀉肺。若臨床出現(xiàn)了咯血證候，治療以止血為主，首選三七、蒲黃、茜草等止血化瘀雙向作用的中藥；外加白茅根、仙鶴草、血余炭、側柏炭、藕節(jié)等單向止血藥物，使得組方止血功效突出。2）慢性穩(wěn)定期。羅玲主任中醫(yī)師認為支氣管擴張癥穩(wěn)定期患者咳嗽、膿痰、咯血等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕，因此本階段防治目標重在穩(wěn)定癥狀、防止疾病發(fā)展和減少急性加重發(fā)生的次數(shù)。穩(wěn)定期患者的主要基本病機為肺、脾、腎三臟氣虛、陰虛、陽虛。肺氣虛是本病的開端，支氣管擴張癥病程日久，遷延不愈，久病及脾、腎，肺氣虛是疾病的基礎，從肺氣虛到脾氣虛，最后至腎氣虛，三臟虛損相互關聯(lián)，由于痰飲、血瘀貫穿疾病全過程，治以補虛，佐以化痰祛瘀。羅玲主任中醫(yī)師認為，肺氣虛者，可用玉屏風散化裁；脾氣虛者，可用四君子湯化裁；肺脾氣虛者，可用六君子湯化裁；腎陽虛者，可加用腎四味；腎氣虛者，可用蘇子降氣湯化裁；腎陰虛者可用六味地黃丸化裁。治標常用方劑為二陳湯、三子養(yǎng)親湯、血府逐瘀湯、滌痰湯等方劑加減化裁。羅玲主任中醫(yī)師強調，穩(wěn)定期患者用藥的重點在于攻補兼施，虛實同治，但要有所側重，治本為主，治標為輔，時刻注意顧護患者正氣。要做到這點，就需要我們準確把握病情，不可攻伐太過，反傷正氣，加重病情。

2.3.2 辨證論治 羅玲主任中醫(yī)師認為支氣管擴張癥無論在哪個階段，也可以按以下證型辨證論治。1）痰熱壅肺證：臨床典型表現(xiàn)為咯吐黃色黏稠痰，且量較多，晨起多癥狀較重。甚至可能出現(xiàn)胸悶氣緊，氣喘氣短，呼吸不暢。咯吐鮮血或暗紅色血塊，或有痰中帶血。小便色黃，或短赤。大便干稀不調，舌質紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。羅玲主任中醫(yī)師治以清熱消癰、化痰止咳為主，重用寒涼、攻伐之品。常用中藥：蘆根、薏苡仁、金蕎麥、金銀花、魚腥草、桔梗、竹茹、浙貝母、紫蘇子、葶藶子、瓜蔞、川貝粉（沖）、海蛤殼、冬瓜仁等。方中常用蘆根、冬瓜仁、薏苡仁等藥合千金葦莖湯之意，清熱化痰，消毒排癰。2）痰瘀互結證：該證型患者痰火未盡，瘀血內停，阻滯肺氣，表現(xiàn)為咳嗽，咯黃白黏痰，或痰中帶血，伴有心煩，大便干，舌黯苔黃，脈弦滑。羅玲主任中醫(yī)師治以清熱化痰、祛瘀通絡。常用中藥：葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁，伴瘀血，配伍當歸、赤芍、丹參等活血化瘀藥。3）肝火犯肺證：臨床表現(xiàn)為喜急易怒，胸脅脹痛，多面紅耳赤，心煩口苦，咳嗽表現(xiàn)為短促性咳嗽，痰黃，痰液黏稠，咯血血色鮮紅或痰中帶血，小便短赤，大便秘結。舌質紅或暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。羅玲主任中醫(yī)師治以涼血祛瘀，清肝瀉肺。常用中藥：三七粉（沖）、山梔、川貝粉、敗醬草、制大黃、藕節(jié)、黃芩、黛蛤散、冬瓜仁、玉竹、金蕎麥、桑白皮、桔梗、生地黃等。4）肺脾氣虛證：癥見咳嗽反復發(fā)作，時輕時重，黃痰或可為綠痰，質黏且量多，排痰不暢，甚則胸憋氣短，動則加重，納差，胃脘不舒，小便正常，大便稀或溏，舌質淡，苔白膩，脈濡滑。羅玲主任中醫(yī)師認為本證型治療當以治脾為要，以祛除生痰之源。治法為健脾化痰、益氣補肺，佐以清肺化痰。常用中藥：黃芪、生曬參、炒白術、茯苓、甘草、梔子、白芥子、陳皮等。黃芪有健脾補肺、益氣固表、托毒排膿，意為緩則治其本。黃芪合生曬參，共同起到建中補氣的功效，聯(lián)用可顯著增加患者體液免疫功能，避免患者因抵抗力低下而反復感染，減少急性加重次數(shù)。羅玲主任中醫(yī)師還擅長在使用大量補益藥物的基礎上酌加少量陳皮以理氣，避免補益太過而致氣機壅滯。5）氣陰兩虛證：氣陰兩虛證患者臨床表現(xiàn)多可見干咳無痰或少量痰，口干欲飲，神疲乏力；舌質紅或暗紅，花剝苔或光苔，脈弦細。羅玲主任治以潤肺止咳，益氣養(yǎng)陰，常用中藥：玉竹、太百合、北沙參、赤芍、麥冬、山藥、炙百部、五味子、枸杞子、子參、玄參、川貝粉（沖）等。羅玲主任中醫(yī)師常常將生脈散與沙參麥門冬湯聯(lián)用，以補益肺氣陰兩虛。

3 醫(yī)案舉隅

患某，男性，73 歲。2022 年3 月6 日初診。主訴：咳嗽、咯痰20 年余，再發(fā)伴咳血1 d?，F(xiàn)病史：20 年來患者反復出現(xiàn)咳嗽咯痰，每年發(fā)作時間3～5個月不等，間斷喘累，動則尤甚。1 天前因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰先為白色泡沫，自服“頭孢呋辛”“鮮竹瀝”后無明顯緩解，痰液顏色轉黃，晨起出現(xiàn)痰中帶血絲，隨后痰中血液逐漸增多，就診前吐鮮紅色血痰，每次約3 mL?？滔掳Y見：患者間斷咳嗽、咯痰，痰黃色、黏稠，痰中帶血，伴頭暈、氣短，動則尤甚，無畏寒發(fā)熱，精神疲憊，食欲欠佳，睡眠差，大便黏滯不爽，小便短赤，舌黯紅，苔白厚膩，脈弦。輔助檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)12.3×109/L，中性粒細胞百分比84.7%，血紅蛋白127 g/L。胸部CT：雙肺紋理增多，透亮度增高，雙中肺及肺底可見卷發(fā)狀陰影，提示支氣管擴張伴感染。西醫(yī)診斷：支氣管擴張伴咯血。中醫(yī)診斷：血證（咳血）。辨證：痰瘀互結，肺脾腎虛。治法：化瘀止血，清熱化痰，補肺脾腎。處方：二陳湯加味。陳皮15 g，法半夏15 g，款冬花15 g，桔梗15 g，茯苓20 g，白術20 g，冬瓜仁20 g，石膏20 g（先煎），蒲黃20 g，茜草20 g，炙甘草10 g，薏苡仁50 g，黃芪50 g，白茅根40 g，桑白皮30 g，熟地黃30 g，太子參50 g，補骨脂12 g，枳殼12 g，黃芩12 g，三七粉12 g（沖服），川芎6 g。共3 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服，一次100 mL。2022 年3 月10 日二診：患者服藥后，咯血已止，咳嗽、咯痰、頭暈癥狀明顯減輕，痰量較前減少；上方去石膏、黃芩、桑白皮，加丹參、仙鶴草。處方：陳皮15 g，法半夏15 g，款冬花15 g，桔梗15 g，茯苓20 g，白術20 g，冬瓜仁20 g，丹參20 g，蒲黃20 g，茜草20 g，炙甘草10 g，薏苡仁50 g，黃芪50 g，太子參50 g，仙鶴草30 g，熟地黃30 g，補骨脂12 g，枳殼12 g，三七粉12 g（沖服），白茅根40 g，川芎6 g，共4 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服，每次100 mL。連服1 周后，患者喘累明顯減輕，頭暈亦緩解，咳嗽已止。

按：患者長期咳嗽，本次再發(fā)，通過CT檢查提示支氣管擴張伴感染。從證候表現(xiàn)來看，屬于支氣管擴張癥的急性發(fā)作階段，辨證為痰熱壅肺。又因肺與大腸為表里，腑氣不通，胃腸之熱熏蒸于上，痰熱壅肺不解，肺失宣肅，而致咳嗽不止，熱傷肺絡而致咯血，故治重在清肺，必要時通腑。而久病之人，脈絡郁滯，舌黯，脈弦，舌下絡脈迂曲，這些都是氣虛血瘀的表現(xiàn)。治療方面應以清熱化痰、補肺脾腎氣、化瘀止血為法。羅玲主任認為應該采用二陳湯化濕豁痰，同時酌加冬瓜仁、薏苡仁、桑白皮化痰清熱。方中應用桑白皮既瀉肺熱，又降肺氣；枳殼降肺氣，桔梗宣肺氣，兩藥相合，共同起到調理肺之升降的功效，有效抑制咳嗽；同時應用黃芩、石膏清肺熱；款冬花止咳化痰。蒲黃、三七、茜草化瘀止血，止血不留瘀，活血不傷正?；颊叽嬖陬^暈、乏力等血瘀阻絡之證，故在應用大量止血藥白茅根的同時，酌情應用少量川芎上清腦竅，起到止血不留瘀的作用。白術、茯苓、太子參、黃芪、炙甘草升清健脾益氣，增強推動氣的運行，氣行則血行，血行則瘀去，還可朝百脈，補肺氣，助心行血，補肺氣之虛損。補骨脂補腎之氣，熟地黃雙補陰陽，金水相生、助腎納氣充肺氣。二診時，患者肺熱痰熱癥狀已不明顯，故加大化瘀生新的力度，加仙鶴草30 g。該藥苦，澀，平，歸心、肝經(jīng)，有收斂止血、截瘧、止痢、解毒、消積、補虛的功效，用于咯血，吐血，崩漏下血，瘧疾，血痢，癰腫瘡毒，陰癢帶下，脫力勞傷，既有收斂之功，又有消積之力，可止血而不留瘀，乃羅玲主任醫(yī)師常用之藥。

綜上，支氣管擴張癥，咳血急性期以止血為主，緩解期在止血的基礎上，可稍加大活血通絡力度，需做到止血力度大于活血力度。針對咯血患者大膽使用活血化瘀藥物，是羅玲主任醫(yī)師一大用藥特色。