胡佳艷 呂 咪 張坤漓 劉 平 余文熙 王鳳云

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

胃食管反流?。℅ERD）是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流而引起一系列癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾?。?］。西醫(yī)治療以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為主，但PPI 治療有一定的局限性，這其中包括PPI 治療后病情易反復(fù)；長期使用可能會引發(fā)一系列不良反應(yīng)［2-3］；難治性GERD 抑酸治療效果差以及消化道癥狀重疊時無明確的綜合治療手段等。GERD 的治療難點在于如何控制氣體或膽汁等非酸反流［4］，而目前并沒有有效的西藥針對非酸反流。GERD 屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“反酸”“吐酸”“嘈雜”等范疇。中醫(yī)藥作為一種綜合手段，無論是中藥湯劑、針灸、推拿等都被發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于常規(guī)PPI 治療［5］，為抑酸劑使用的局限性、非酸反流控制藥物的空缺以及癥狀重疊時疾病的治療提供了新思路新方向。筆者團隊基于臨證經(jīng)驗，認(rèn)為本病多由于素體脾胃虛弱、飲食失節(jié)、情志失常而發(fā)病，氣機郁滯、痰濕瘀血阻滯使其呈現(xiàn)病程遷延、病情反復(fù)的病機特點，故臨證提出調(diào)氣化滯法治療GERD，對于改善臨床癥狀、降低PPI 使用頻率甚至撤藥以及提高患者生活質(zhì)量方面有明顯效果。

1 病機闡述

1.1 氣機郁滯，脾胃升降失調(diào)為主要病機 氣機升降是臟腑功能的主要表現(xiàn)，也是保持正常的生理功能及生命活力的動力所在，若氣機升降失常則會出現(xiàn)各種病理表現(xiàn)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”?，F(xiàn)代研究表明參與GERD 的發(fā)病的多種因素包括：食管下段括約?。↙ES）功能失調(diào)、食管廓清功能下降、食管組織抵抗力損傷等［6］。其主要為胃腸動力的改變，消化道自上而下的復(fù)合運動被破壞，故總結(jié)為氣機不暢或失降。這種胃腸動力的異常在GERD 病程中一直存在，成為食管黏膜發(fā)生進(jìn)一步病變的基礎(chǔ)［7］。臨床研究顯示，GERD的發(fā)病離不開情緒的因素［8］，患者常因情緒變化而引發(fā)或加重癥狀，其情緒多表現(xiàn)為郁而不發(fā)或突然情緒波動而氣血上逆，故病機常為氣滯或氣逆。人體氣機調(diào)控與肝膽的疏泄、肺的宣降、脾的升清、胃腸的降濁有關(guān)，但與脾胃關(guān)系最為密切，如《四圣心源》指出“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上升，則肝氣不升，然非胃氣之不降，則膽火不降”。中焦脾胃的升降斡旋是氣機升降的樞紐，但受肝膽、肺、心、腎等多臟腑的調(diào)控，而其中肝與脾胃關(guān)系密切。人體肝氣攜脾氣同升，肺氣引胃氣共降，若肝氣郁滯則木亢侮金，金虛盜母氣則中土虧虛，若肝氣橫逆克罰脾土，躁擾中焦，導(dǎo)致脾胃升降失序，則氣機上逆，酸濁逆泛而發(fā)病。胃為腑，“傳化物而不藏”，只有胃氣和降，消化道傳輸功能才能正常，食物因得經(jīng)大腸排出。若胃失通降，勢必氣攜酸甚至食物上逆出現(xiàn)反酸甚至反食癥狀。

1.2 脾胃虛弱是發(fā)病根本 臟腑功能的正常發(fā)揮離不開精微物質(zhì)的供養(yǎng)，而脾胃作為后天之本、氣血生化之源，在人體營養(yǎng)物質(zhì)的供給上有著不可替代的作用?！瓣柕缹?，陰道虛”，胃腑津液易虧，病以實證、熱證多見；脾臟陽氣易傷，病以虛證、寒證多見，故脾胃虛弱以脾虛為主?！把仕峥诳嗥⑻撊酢保ā侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·一百二十穴玉龍歌訣·脾胃虛弱》），《景岳全書》載“脾胃虛寒嘈雜者，必多吞酸，或兼惡心，此皆脾虛不能運化滯濁而然，勿得認(rèn)為火證，妄用寒涼等藥”?？梢姡⑽柑撊跻环矫嬗绊憵鈾C的正常升降，另一方面生濕化熱成痰成飲而最終引起GERD。

1.3 痰濕、食積、瘀血為病理產(chǎn)物及致病因素 胃腸為市，無物不受，肥甘厚膩酒漿果飲大量堆積則氣機壅滯，水反為濕，谷反為滯，就會形成食積、火郁、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。脾虛飲食無以運無以化則必有食積痰濕，氣機郁滯，血運失常，久則血必瘀?！毒霸廊珪ね趟帷罚?］中詳述了積滯、濕痰、熱郁、飲停等均可致酸，源于其擾亂氣機升降，阻滯氣機。這些病理產(chǎn)物上可影響肺氣之肅降，中可影響脾胃升降，下可阻滯腸腑之通暢，最終或化熱，或氣逆，由胃上及咽喉出現(xiàn)一系列癥狀或并發(fā)癥。脾虛運化無力則清陽不升，濁陰難降，胃氣壅塞中焦，氣機壅滯甚則攜胃酸上逆而見吐酸；脾虛可進(jìn)一步生濕成痰，久則阻滯氣機；氣機阻滯中焦，久則生變，或化熱，或血行受阻，痹阻血脈，形成氣滯、血瘀等病理因素，血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物又可從陽化熱，或從陰生寒，而成寒熱錯雜之證。綜上，GERD 的病機主要為氣機的升降斡旋失司，脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣上逆。病程中因虛致實，虛實夾雜，可出現(xiàn)痰瘀壅滯、濕食阻滯、寒熱錯雜甚則熱盛陰傷等復(fù)雜病機。

2 調(diào)氣化滯是治療GERD的主要治法

基于GERD 氣機升降失常，痰濕、食積、瘀血阻滯的病機，筆者提出調(diào)氣化滯法作為GRED 治療的主要方法，認(rèn)為胃腸疾病的治療應(yīng)著眼于一個“調(diào)”字，即調(diào)暢氣機，消其郁滯，進(jìn)而去除相關(guān)病理產(chǎn)物，疏其壅塞，并配合臟腑的升降特性給予導(dǎo)引，則上下調(diào)達(dá)、氣機舒暢，邪有出路，疾病向愈。

2.1 調(diào)氣為治病之基石 脾胃作為氣機升降中樞，中焦脾胃氣機的通降調(diào)順是食管及其周邊組織正常發(fā)揮作用、病理產(chǎn)物正常排出不至引發(fā)疾病的前提。氣機的病變主要在“虛、郁、逆”，故“調(diào)氣”著眼于“補、疏、降”3 字。“虛”主要為脾氣虧虛，脾虛運化無力，飲食積于中焦，化熱生火，而見燒心、反酸。此時治療在于一個“補”字，補益脾氣，恢復(fù)脾的運化功能?！坝簟敝饕獮楦螝庥魷?，一方面肝郁可橫逆犯脾乘胃，胃液則隨之上犯而為酸，另一方面“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”（《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》）。酸為肝之本味，肝氣不疏、肝胃郁熱亦可出現(xiàn)燒心反酸等癥狀。此時治療宜“疏”，疏其壅塞，開其郁滯，恢復(fù)肝的疏泄功能。“逆”為氣逆，2017年中醫(yī)診療專家共識［10］認(rèn)為胃食管反流病的基本病機是胃失和降，胃氣上逆，氣逆挾胃酸上逆則發(fā)為噯氣、反酸、燒心等癥，此時治療宜“降”，胃腑生理特點在于實而不能滿，故只有保持舒暢通降之性才能奏其納食傳道之功?！敖怠痹谟诨謴?fù)胃腸運動向下的功能，保證飲食糟粕的正常排出。

2.2 化滯為臨床之抓手 基于六腑受盛傳化水谷的功能，一旦脾胃納運失常，勢必易出現(xiàn)飲食糟粕的積滯，董建華院士通降論也主張脾胃病病理上“因滯而病”［11］。因此，認(rèn)為對于胃腸病的治療，去除積滯也很關(guān)鍵?！盎瘻敝竿ㄟ^行氣活血、化痰除濕、運化食積、清胃泄熱等方法祛除病邪，恢復(fù)脾胃正常的生理功能。主要方法在于“化、清、通”。脾虛最易生濕，“化”主要為化濕、化痰，主用化濕醒脾之藥去除痰濕。陽明胃經(jīng)多氣多血，且當(dāng)代人縱食厚膩，肆飲酒漿，易于化熱生火，正如“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，熱常被認(rèn)為是吐酸的病因。“清”旨在清熱導(dǎo)滯，和胃化積。胃氣的通降是脾氣上升的前提，“通”可以承胃腑下降之性推陳出新，導(dǎo)行食濁瘀滯下降，使上下暢通無阻，血絡(luò)流暢，氣血調(diào)和，從而恢復(fù)正常的脾胃功能。

3 辨治要點

3.1 協(xié)調(diào)臟腑以和氣機 人體氣機正常的升降出入是諸多臟腑的功能反應(yīng)，人體臟腑通過經(jīng)脈絡(luò)屬、結(jié)構(gòu)相連、氣化相通、病理相關(guān)而緊密聯(lián)系。胃生病常引發(fā)脾、肝、肺等多臟腑病變，若他臟不和也可導(dǎo)致中州失職，引起脾胃病變。故在臨床診療中應(yīng)注重多臟腑同調(diào)。GERD 的病位在食管和胃，與脾、肝膽和肺密切相關(guān)。根據(jù)其病變部位可有胃氣上逆、脾胃不和、肝胃不和、胃腸同病等不同病變分型。

胃氣上逆證，胃主受納腐熟，以通為用，以降為順，不通則滯，反升則逆。胃的通降異常包括胃氣不降或胃氣上逆，胃氣不降又常因脾不升清和腸道積滯引起，此兩點在后文中再詳訴；若單純因胃氣上逆引起，治以“降”，臨床常以香蘇飲為底方，輔以枳殼、陳皮、代赭石等行氣降逆之品，恢復(fù)胃的通降特性。

脾胃同病，若脾氣虧虛，運化失衡，谷不消化，反釀為酸，或脾不升清影響胃氣通降，脾胃同病，則應(yīng)脾胃合治。胃病為主者多在通降之方中佐以升清之味，脾病為主者每于補脾之劑中配伍開胃之品［12］。脾氣虛弱者宜“補”，臨床常以香砂六君子湯加減健脾和胃，理氣通降，以恢復(fù)脾升胃降。

肝胃不和證，《中醫(yī)臨證備要·吞酸》云“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”［13］，現(xiàn)代人情緒多隱而不發(fā)，氣郁日久，化火生酸，治療宜“疏”，臨床常用化肝煎加減，熱象不顯者，同時配伍烏貝散制酸止痛，熱象明顯者予以左金丸清肝瀉火，開郁降逆。伴有膽熱犯胃導(dǎo)致口苦者可加龍膽、茵陳黃芩等清肝膽熱，伴有情志不疏者酌情配伍逍遙散或者柴胡疏肝散。

胃腸同病，李東垣謂“凡治病當(dāng)問其所便”。大便情況反映了內(nèi)臟功能，腑氣通，則胃中食物順利下行入腸中，反之，腑氣不通，濁氣不得降，甚則上逆，則可引發(fā)胃食管反流相關(guān)癥狀。治宜“通”，對于大便秘結(jié)數(shù)日不行的患者，可先囑患者單次服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散蕩滌腸中積滯，而后服用中藥湯劑，使腑氣通暢，胃腸功能恢復(fù)，以便中藥藥力直達(dá)病所。另外，肺與大腸相表里，肺氣的肅降功能關(guān)系到大腸的通暢，故治療時也常加杏仁、紫菀、桔梗等宣肺降肺之品，通過恢復(fù)肺的宣降來恢復(fù)六腑“實而不能滿”的生理特性，達(dá)到治療效果。

3.2 調(diào)氣行血以暢氣機 張介賓曰“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而至”。“百病皆生于氣”，疾病初期多為氣病，未及絡(luò)脈，脾胃氣郁失其升降，肝氣郁失其條達(dá)，肺氣郁失其宣肅，大腸氣郁失其通導(dǎo)均可發(fā)病。臨床多以香蘇散為基礎(chǔ)方，以紫蘇梗代替紫蘇葉，加強行氣寬中的作用，香附疏肝理氣以恢復(fù)肝疏泄氣機的功能，陳皮理氣燥濕，梳理氣機的同時化濕助脾運，甘草調(diào)和諸藥。全方溫而不燥，為調(diào)節(jié)全身氣機的基礎(chǔ)方。此外，還應(yīng)注意藥物的升降浮沉特性，相互配合以恢復(fù)氣機平衡。如見脅肋疼痛、氣逆咳嗽患者，此乃肝肺氣郁，氣機升降乖戾，故以柴胡疏肝解郁配伍青皮、桔梗理氣化滯，下氣消積，以疏肝降肺，調(diào)暢氣機。

氣既久阻，血亦應(yīng)病。若日久氣病及血，傷及絡(luò)脈，表現(xiàn)為氣血同病或者血瘀之癥而出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽困難、舌質(zhì)紫黯等可在理氣藥上再加用丹參飲或失笑散以及三七粉3 g活血通絡(luò)，和胃止痛。對于鏡下有胃黏膜或食管黏膜糜爛的患者常用白及［14］促進(jìn)黏膜愈合并可于半躺時慢慢吞咽康復(fù)新液，進(jìn)一步促進(jìn)黏膜修復(fù)。

3.3 補虛瀉實以通氣機 此病臨床初期以實為主，實中又以氣郁和濕熱為先。氣郁氣逆者，宜“疏”，可用柴胡疏肝散，加用紫蘇梗、代赭石等降氣之品；濕熱為主者，宜“清”宜“化”，分肝膽濕熱和脾虛濕熱的不同可分別予以溫膽湯和黃連湯加減，若痰結(jié)者可予半夏、瓜萎、浙貝母、萊菔子化痰散結(jié)，酌加佩蘭、砂仁等芳香化濕之品醒脾，則痰濕不易生，邪熱不易成；食積者多“通”，常用保和丸，并以谷芽、稻芽開食欲，用荷葉輕清生胃氣，白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、陳皮化濕行氣助脾運；伴有下焦氣行不暢，腑氣不通者，可加檳榔、厚樸等行導(dǎo)氣化滯之功。實證以去除積滯為主要治療手段，積滯去則氣機通。

久病遷延耗傷正氣，或素體稟賦不足或他臟病及中焦，則易出現(xiàn)虛證，此時不宜單純“化滯”，而應(yīng)虛實互參，分清虛實輕重合理用藥。偏于中虛氣逆者，可用旋覆代赭湯加減，酌加白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品；久病熱盛傷陰而見口干欲飲者可用沙參麥冬湯。

3.4 寒熱并調(diào)以利氣機 本病常被誤判為實熱證，而多投以苦寒之藥，日久則易損脾傷胃，最終形成寒熱錯雜證。GERD 的寒熱錯雜證治療較為復(fù)雜，若清熱則慮其損傷脾陽以助寒，溫里則恐其加助內(nèi)熱而傷陰，因此治療宜寒熱并用。臨床常用半夏瀉心湯，方中半夏、干姜辛溫燥熱，祛痰降逆，以開中焦氣分之濕結(jié)；黃芩、黃連苦寒燥濕，清熱降泄，以開中焦氣分之熱結(jié)［15］，四藥配合，寒熱并用以和其陰陽；又如左金丸，臨床用量比例常為6∶1或3∶1，使陰陽互補，寒熱并除，以恢復(fù)氣機、寒熱、陰陽的平衡，體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”的思想［16］。

治療胃腸疾病用藥藥性宜平和，應(yīng)注重顧護(hù)脾陽，不可妄用大黃、甘遂等峻下攻積藥，不可大劑量使用苦寒?dāng)∥傅乃?，如白花蛇舌草、半枝蓮等，使用黃芩黃連時也以3～6 g 小劑量為主，并根據(jù)寒熱多少配以干姜、炮姜等［17］。臨證時可以下氣消積之枳實代替大黃，防其損傷中陽。

3.5 服藥方法因人制宜 如無特殊情況，GERD 患者服藥時間為餐后1 h，服藥量為200 mL，老年患者脾胃功能更弱，常取100 mL，因GERD患者常合并有功能性消化不良，尚有早飽、腹脹等癥狀，若服藥時間過早則增加胃腸負(fù)擔(dān)，不利于消化排空也不利于藥物發(fā)揮作用。夜間反流明顯者，臨床常用中藥湯劑聯(lián)合睡前服用小劑量H2受體拮抗劑如法莫替丁20 mg 治之，湯劑控制白天癥狀的同時在睡前加服法莫替丁，可減少夜間酸突破發(fā)生及避免長期服用PPI 帶來的一系列副作用?？崭箷r反酸胃痛明顯者，可囑患者在早上10 點、下午4 點左右服用胃康膠囊4 粒，或健胃定痛膠囊6粒，在癥狀出現(xiàn)之前及時健脾和胃。

4 驗案舉隅

患某，女性，70歲，初診時間2021年9月28日?；颊咦栽V胸骨后燒灼感2 月余，2021 年8 月外院胃鏡示：反流性食管炎（LA-C）、食管潰瘍、食管裂孔疝、慢性淺表性胃炎伴糜爛、十二指腸炎、HP（-）?；颊叻脢W美拉唑、康復(fù)新液2 個月后仍有餐后胸骨后燒灼感，伴有胸部堵悶，反酸時發(fā)，下午及晚上明顯，偶有噯氣，納一般，大便稍不成形，質(zhì)黏，每日2次，排不盡感，眠差、醒后不易入睡，略焦慮。舌淡紅苔微黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：反酸，肝胃郁熱證。治以疏肝泄熱、理氣和胃，方用化肝煎加減：醋青皮10 g，牡丹皮15 g，浙貝母15 g，海螵蛸30 g，黃連片6 g，制吳茱萸2 g，丹參10 g，陳皮10 g，北柴胡10 g，白芍20 g，龍膽6 g，白及15 g，珍珠母30 g，炒酸棗仁30 g，紫蘇梗10 g，炒梔子6 g，柿蒂20 g。14 劑，囑患者每日早晚飯后1 h 各服1 次?；颊哂谒幊?4 劑，共服28 劑后復(fù)診，訴胸骨后燒灼感、反酸明顯好轉(zhuǎn)，已逐步停服奧美拉唑及康復(fù)新液，尚有大便不成形，每日2 次，眠差，舌淡，苔微膩。效不更方，上方去紫蘇梗、炒梔子、牡丹皮，加用干姜6 g，茯神30 g。14 劑，繼服。后患者再以上方加減治療1 個月余，燒心反酸癥狀大有好轉(zhuǎn)，情緒也不似以往焦慮，隨訪3 個月后患者復(fù)查胃鏡提示反流性食管炎A級。

按：此例患者餐后出現(xiàn)胸骨后燒灼感，伴有反酸、胸骨后堵悶感，且患者平時易焦慮、納一般，結(jié)合舌淡紅苔微黃膩，脈弦，可知其病機為肝胃郁熱，氣滯中焦，胃氣上逆。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，若情志不暢，肝的疏泄功能受限，氣不得疏通、暢達(dá)就會導(dǎo)致氣郁。“土得木而達(dá)”，肝疏泄正常則脾正常運化以升清陽之氣、胃受納腐熟以降濁陰之氣，若肝疏泄不及勢必土失木疏，橫逆犯胃則胃氣壅滯，胃氣失于通降加上氣郁不疏則胸部堵悶感，甚則夾邪上逆則引發(fā)噯氣反酸、胸骨后疼痛。克伐脾土則脾失健運，濕氣橫生而見大便不成形、質(zhì)黏、排不盡感。且氣有余便是火，尤其肝膽風(fēng)木之臟，最宜從陽化熱，故可表現(xiàn)出一派肝火熱盛的表現(xiàn)。故此病例，從臟腑辨為肝胃同病，從虛實辨為虛實夾雜以實為主，從氣血辨為氣血同病以氣為主，從寒熱辨為寒熱錯雜證。治療以疏肝泄熱、理氣和胃的化肝煎為基礎(chǔ)方，加上紫蘇梗、柿蒂行氣降氣，與青皮、陳皮合用共同理氣疏肝，有升降氣機之妙；龍膽清熱燥濕、左金丸清肝瀉火，與牡丹皮、梔子一起瀉肝火，搭配柴胡、白芍，有疏肝氣之郁，解肝氣之逆，清肝經(jīng)之火之用；白及、丹參活血化瘀，與牡丹皮一起走血分，氣血同調(diào)，促進(jìn)黏膜修復(fù)；浙貝母清熱散結(jié)、海螵蛸制酸止痛，合為烏貝散舒肝和胃緩解癥狀；珍珠母、酸棗仁益肝安神。二診時患者已無噯氣無胸悶，苔由微黃膩變?yōu)槲⒛?，知熱已稍減，故去理氣寬中、行氣開郁的紫蘇梗，秉持顧護(hù)脾陽之思想，去掉苦寒之梔子、牡丹皮，加上少量干姜以防過于寒涼傷中。如此前后3 月余，癥狀已基本緩解。