陶譽(yù)鷺，馮 校，何淑玲

佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007

隨著社會的發(fā)展和科技的進(jìn)步，人民的生活水平日益提高，但是環(huán)境的破壞給人民健康帶來了巨大威脅，癌癥是威脅人類健康的“頭號殺手”。據(jù)報(bào)道［1］，全球癌癥死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的1/6，在我國肺癌發(fā)病率位居癌癥首位，并且由于早期診斷率低，導(dǎo)致預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)即為晚期［2］。患者不僅遭受身體上的病痛，還背負(fù)著極大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。經(jīng)國內(nèi)外多項(xiàng)研究［3-5］證實(shí)，姑息照護(hù)在改善患者生存質(zhì)量方面發(fā)揮著實(shí)質(zhì)性作用。本研究對姑息照護(hù)概念、國內(nèi)外肺癌患者姑息照護(hù)的研究現(xiàn)狀及必要性進(jìn)行探討，旨在為姑息照護(hù)在肺癌患者中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 姑息照護(hù)的概念

20 世紀(jì)90 年代初，WHO 最先提出姑息照護(hù)定義，隨著醫(yī)學(xué)模式“以疾病為中心”到“以患者為中心”的模式轉(zhuǎn)換，姑息照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容也逐漸寬泛［6］。姑息照護(hù)是指為任何患有嚴(yán)重疾病的患者提供系統(tǒng)的醫(yī)療照護(hù)，從而提升護(hù)理質(zhì)量，給予患者全方位的生活支持，并改善其生活質(zhì)量［7-8］。嚴(yán)重疾病并不單指癌癥，也包括臨床癥狀復(fù)雜、預(yù)后不良難以預(yù)測生存期的疾病，如心衰、肺癌、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通過對患者進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的姑息照護(hù)，包括早期識別、積極評估、控制疼痛及治療其他痛苦癥狀，讓患者在軀體、心理、精神問題及社會功能方面均改善至最佳狀態(tài)。姑息照護(hù)強(qiáng)調(diào)了癥狀管理、支持治療、生活質(zhì)量，并貫穿疾病的全程。WHO 并未將姑息照護(hù)局限于某一類疾病，但目前主要為癌癥患者服務(wù)。由于癌癥患者的預(yù)后無法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)，姑息照護(hù)強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)隊(duì)合作，以患者及其家屬為中心，不只局限于單純的癥狀護(hù)理，而是以醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、志愿者等多學(xué)科人才為主體，對患者進(jìn)行臨床癥狀管理、心理疏導(dǎo)、生活照顧等多方面的跨學(xué)科合作照護(hù)［8］。因此，對晚期肺癌患者實(shí)施專業(yè)的姑息照護(hù)提高了治療的有效性與準(zhǔn)確性，是社會醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。

2 國內(nèi)外肺癌患者姑息照護(hù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及效果

國外姑息照護(hù)研究起步較早，研究較為深入，已經(jīng)有針對于肺癌患者的較為系統(tǒng)、全方位的姑息照護(hù)方法。截止2017 年，全球大約有25 000 個(gè)專業(yè)的姑息照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為700 萬患者提供姑息照護(hù)服務(wù)［9］，提高了患者的生存質(zhì)量，但主要集中在歐美等發(fā)達(dá)國家。研究［10］表明，中低等收入國家癌癥患者對姑息照護(hù)的需求更大。因此，越來越多的科研人員及學(xué)者意識到姑息照護(hù)在癌癥患者中的重要性?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究［11］將151位在第8周確診為晚期肺癌的患者隨機(jī)分為兩組，一組接受單獨(dú)的腫瘤治療，另一組接受腫瘤治療合并早期姑息照護(hù)，其研究結(jié)果表明，接受姑息照護(hù)的患者有較少的抑郁癥狀，情緒更加平穩(wěn)，中位生存期延長。有研究［12］對491 名肺癌患者進(jìn)行姑息照護(hù)干預(yù)，其研究結(jié)果同樣提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了其臨床癥狀的痛苦。同時(shí)，由于家屬的參與，為醫(yī)生后續(xù)治療提供了與患者溝通的談話基礎(chǔ)。

我國姑息照護(hù)與發(fā)達(dá)國家相比還存在一定差距，雖起步較晚，但也逐漸走入了大眾的視野。20 世紀(jì)90 年代，姑息照護(hù)作為癌癥綜合治療的有效手段之一，在我國得到了迅速發(fā)展［13］。有研究［14］顯示，對晚期腫瘤患者進(jìn)行姑息照護(hù)，給予疼痛、藥物及心理等社會支持后，生存期比預(yù)計(jì)明顯延長，最短2個(gè)月，最長24個(gè)月。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理人員承擔(dān)的責(zé)任越來越重，不僅要提高自身專業(yè)知識，還要掌握一定的溝通技巧，盡自己最大努力去減少患者的痛苦。劉燕［15］對100 例晚期肺癌患者行姑息照護(hù)行為干預(yù)，以提升患者身體舒適度為護(hù)理目標(biāo)，其結(jié)果與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組有效改善患者應(yīng)對疾病的不良心理，提高了其心理預(yù)期和生活質(zhì)量。吳利軍［16］研究200例晚期肺癌患者，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷，對干預(yù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，其研究結(jié)果也顯示了患者在生活質(zhì)量方面的提高。這提示姑息照護(hù)對患者生活質(zhì)量和生存期具有積極影響，通過飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、環(huán)境護(hù)理等多角度的護(hù)理支持，為患者提供良好的住院環(huán)境，改善其心理狀態(tài)。不僅針對肺癌，所有癌癥都應(yīng)該被進(jìn)行姑息照護(hù)干預(yù)，針對患者的不同需求，選用不同的姑息照護(hù)模式，以促進(jìn)患者的整體康復(fù)［17-18］。

3 肺癌患者實(shí)施姑息照護(hù)的必要性

肺癌會伴隨疼痛、呼吸困難、惡心等胃腸道癥狀及抑郁、煩躁等心理壓力，這些癥狀在晚期肺癌患者身上更加明顯，而姑息照護(hù)并不是在生命末期所選擇的一種安慰劑，它是一種支持性療法，貫穿于疾病救治的全程中［19］。在土耳其，研究人員調(diào)查了來自26 個(gè)醫(yī)學(xué)中心的1 245 例肺癌患者，其研究結(jié)果表明，姑息照護(hù)并未在醫(yī)護(hù)人員中大范圍推廣，肺癌患者仍然面對著呼吸困難、疼痛、咯血等生理及心理方面的困擾，患者對姑息照護(hù)需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)得不到滿足［20］。2013 年美國臨床實(shí)踐指南更新了姑息照護(hù)的護(hù)理領(lǐng)域，其主要內(nèi)容有8 個(gè)，分別為護(hù)理過程、身體、心理、社會、宗教、文化、患者臨終期及道德［21］。將姑息照護(hù)融入到患者初次就診環(huán)境中，可以為后來發(fā)展至晚期癌癥患者的護(hù)理作鋪墊，并且在治療的全過程中，姑息照護(hù)的內(nèi)容并不是一成不變的，它是隨著病程的發(fā)展而不斷補(bǔ)充與發(fā)展的［22］。2001—2015 年，對79 253 例診斷為非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行回顧性研究［23］發(fā)現(xiàn)，早期將姑息照護(hù)整合到就診療程中，可以降低醫(yī)療成本和護(hù)理費(fèi)用，提高患者生存率。在治療過程中，與終末期接受姑息照護(hù)的患者相比，在早期將姑息照護(hù)整合到診療過程中，能夠減少醫(yī)療保障費(fèi)用，并且越早地進(jìn)行姑息照護(hù)，診療的效果越好。

隨著全球人口老齡化逐漸加重，在對患者的護(hù)理中融入姑息照護(hù)已經(jīng)逐漸被大眾所認(rèn)知，因此，探索適合我國國情的姑息照護(hù)模式是研究人員的首要任務(wù)。但是部分非腫瘤專業(yè)的人員認(rèn)為，姑息照護(hù)只需在終末期時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参浚鲆暳司C合治療，這是一種理解誤區(qū)。據(jù)加拿大2018 年的一項(xiàng)研究［24］顯示，只有1/20 的癌癥患者在長期護(hù)理中接受了姑息照護(hù)，提高了生活質(zhì)量。美國一項(xiàng)研究［25］表明，近半數(shù)患者不愿意在醫(yī)院里承受各種不適，也不愿意成為親人的負(fù)擔(dān)，更愿意接受在家里面對死亡，因?yàn)榧夷軒Ыo人安心的感覺。死亡是癌癥晚期的最終結(jié)局，受我國傳統(tǒng)文化的影響，越是到患癌末期的患者，對死亡等字眼越是忌諱，而姑息照護(hù)可引導(dǎo)患者樹立正確的死亡觀，幫助克服對死亡的恐懼，最大限度減少患者的遺憾。

4 晚期肺癌患者接受姑息照護(hù)的影響因素

雖然國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了姑息照護(hù)對患者生存質(zhì)量的提高，但是實(shí)際接受姑息照護(hù)的比重卻很低，多種因素阻礙了姑息照護(hù)在肺癌患者中的臨床應(yīng)用。

4.1 疾病與患者因素

肺癌起病隱匿，患者生存期預(yù)測困難。當(dāng)患者明顯感受到身體機(jī)能不適時(shí)再就診，已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，姑息照護(hù)的干預(yù)時(shí)機(jī)也很難規(guī)范。為了及時(shí)且準(zhǔn)確地進(jìn)行姑息照護(hù)的干預(yù)，我們需要評估工具的輔助來判斷姑息照護(hù)的介入時(shí)間。從人文方面考慮，姑息帶有“熄滅”的意思，受傳統(tǒng)文化的影響，患者及家屬在知道患病時(shí)，并不愿聽到有關(guān)死亡的字眼，因此，這需要醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行正確引導(dǎo)，讓患者切實(shí)理解姑息的深層含義。

4.2 醫(yī)護(hù)人員因素

姑息照護(hù)在我國還屬于新興領(lǐng)域?qū)W科，并未形成標(biāo)準(zhǔn)的姑息照護(hù)體系，專門從事姑息照護(hù)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員更是稀少。申秀梅［26］對聊城市98 名三甲醫(yī)院護(hù)士使用姑息護(hù)理知識問卷進(jìn)行調(diào)查分析，其研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士普遍對姑息照護(hù)理論知識的掌握程度較低。同時(shí)，要明確姑息照護(hù)與臨終護(hù)理的辨析，姑息照護(hù)并不是在彌留之際的心理安慰，更不是放棄原有的醫(yī)療手段，而是通過預(yù)防、控制以達(dá)到改善病程發(fā)展的速度、延長生存期的目的。由此可見，姑息照護(hù)的教育十分必要，學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)大力推廣姑息照護(hù)的理論知識，通過開展講座培訓(xùn)、小組討論等形式，將姑息照護(hù)整合到護(hù)理教育中。

5 小結(jié)

姑息照護(hù)雖然在我國經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，并取得了一定的進(jìn)步，但我國人口眾多、癌癥發(fā)病率居高不下、人口老齡化呈上升趨勢，對姑息照護(hù)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)未得到滿足。因此，我們需要加快探索出適合我國肺癌患者的姑息照護(hù)干預(yù)措施的腳步，為患者提供適合需求的姑息照護(hù)，并在臨床中不斷完善發(fā)展，致力于得到患者、家屬乃至廣大群眾認(rèn)可的姑息照護(hù)模式。相信通過未來的深入探索，我國姑息照護(hù)將蓬勃發(fā)展。