急診科建筑布局的現(xiàn)狀與展望

魏金濤,張 茂

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,浙江省嚴(yán)重創(chuàng)傷與燒傷診治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國(guó)家創(chuàng)傷區(qū)域醫(yī)療中心,浙江 杭州 310009)

急診科是急危重癥患者到醫(yī)院就診的第一場(chǎng)所,實(shí)行24小時(shí)開(kāi)放[1]。急診科不但需要接收、穩(wěn)定和管理各種急診的個(gè)體患者,為及時(shí)獲得后續(xù)的專(zhuān)科診療服務(wù)提供支持和保障,還要應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件導(dǎo)致的群體患者[2]。為保證急診科的功能得到有效實(shí)現(xiàn),需要對(duì)其建筑布局有專(zhuān)門(mén)的規(guī)劃。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院布局的研究大多以門(mén)診和住院服務(wù)為重點(diǎn),涉及急診的建筑設(shè)計(jì)討論較少,多為個(gè)案報(bào)道或舊樓改造[3]。本文綜述了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)針對(duì)急診建筑布局的研究現(xiàn)狀,同時(shí)結(jié)合新冠疫情帶給急診的影響,對(duì)未來(lái)急診建筑布局進(jìn)行了展望。

1 急診科的功能[1, 2, 4]

急診科是處理各種急性病、危重癥的部門(mén),需要全天候?qū)婇_(kāi)放,提供緊急醫(yī)療服務(wù)。它是醫(yī)院的重要窗口,不僅肩負(fù)緊急醫(yī)療救治的任務(wù),也承擔(dān)門(mén)急診和住院部的“橋梁”作用。其主要功能是對(duì)各種急癥患者進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估與治療,通常處理的疾病包括:急性意外傷害,如創(chuàng)傷、中毒、中暑等;心腦血管急癥,包括心臟驟停、急性冠脈綜合征、急性心律失常、急性心力衰竭、腦卒中等;還有呼吸、消化、泌尿和內(nèi)分泌等系統(tǒng)的急癥,急性感染性疾病等。需要重點(diǎn)關(guān)注一些特殊群體,包括:老年、兒童和青少年,有心理健康和精神問(wèn)題的患者,傳染病或免疫功能低下者,受到化學(xué)、生物或放射性物質(zhì)污染的患者。此外,急診科還承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療應(yīng)對(duì)、重大社會(huì)活動(dòng)的醫(yī)療保障以及院內(nèi)突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)。

2 急診科的建筑布局

急診科是醫(yī)院急救體系的核心部門(mén),其能力水平影響整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的效率[5]。通常而言,急診部的面積應(yīng)占醫(yī)院總建筑面積的3%左右[6]。目前國(guó)內(nèi)外急診科建筑布局的模式主要包括走廊式、廳廊式和板塊式3種[3, 7]。①走廊式:急救區(qū)、專(zhuān)科診室、護(hù)理站、觀察病房等功能區(qū)沿著走廊兩側(cè)布置,空間布局簡(jiǎn)單明了。缺點(diǎn)是容易造成流線交叉,影響護(hù)理和疏散效率,大大增加了護(hù)士的工作強(qiáng)度和護(hù)理半徑,對(duì)急診部的后續(xù)擴(kuò)建也不利。②廳廊式:以急診和急救大廳為串聯(lián)空間,將急救區(qū)、專(zhuān)科診室、護(hù)理站、觀察病房串聯(lián)起來(lái),空間布置合理,功能分區(qū)明確,有利于急診部的發(fā)展、擴(kuò)建,是近五年來(lái)綜合醫(yī)院急診部較多采用的空間布置模式。③板塊式:以急診大廳為中心,各功能區(qū)塊并列排布,空間與流線的連續(xù)性好。該模式不適合小規(guī)模的急診室,會(huì)出現(xiàn)大量的黑房間,導(dǎo)致空間的通風(fēng)和采光較差。板塊式是歐美國(guó)家醫(yī)院急診部主要采用的空間布局模式,近幾年中國(guó)大型綜合醫(yī)院急診部也常采用。

3 急診科的功能區(qū)[8, 9]

急診區(qū)域一般設(shè)置在地面1樓,方便行人和車(chē)輛的進(jìn)出。外部設(shè)置含救護(hù)車(chē)通道和停靠區(qū)、私家車(chē)停車(chē)區(qū)、直升機(jī)停機(jī)坪,要保證交通方便直達(dá)。有條件時(shí)要設(shè)立污染消洗的區(qū)域和設(shè)施。當(dāng)前我國(guó)大部分醫(yī)院的急診實(shí)行“三區(qū)四級(jí)”的分級(jí)分區(qū)救治模式,即預(yù)檢分診1級(jí)、2級(jí)的患者進(jìn)入紅區(qū)搶救,3級(jí)患者在黃區(qū)診療,4級(jí)患者在綠區(qū)就診[2, 10]。

3.1 預(yù)檢分診和候診區(qū)預(yù)檢分診區(qū)設(shè)在緊靠急診入口處、位置顯眼,有利于快速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,并將其分配到合適的診治區(qū)域。候診區(qū)是開(kāi)放性區(qū)域,主要為等候的患者及親屬/陪同人員提供足夠的空間,方便觀察到候診患者情況的變化[11]。

3.2 三區(qū)設(shè)置急診紅區(qū)是指急診復(fù)蘇室,主要應(yīng)對(duì)心臟驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷等1、2級(jí)的患者,保證經(jīng)救護(hù)車(chē)和直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者方便進(jìn)入。根據(jù)日常救治患者的數(shù)量,至少設(shè)置1張復(fù)蘇床,并盡可能為單間。黃區(qū)為搶救觀察區(qū),適用于3級(jí)患者或者1～2級(jí)患者穩(wěn)定后過(guò)渡的診療區(qū)。綠區(qū)為普通診室,針對(duì)4級(jí)急診患者的診療,包括內(nèi)外科等普通診室,以及婦科、耳鼻咽喉、隔離等特殊診室。診室和候診區(qū)相近,要能容納轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)進(jìn)出[2]。

3.3 留觀區(qū)留觀區(qū)適合于病情相對(duì)穩(wěn)定、暫不能確診或等待診斷性檢査結(jié)果的患者;病情有潛在進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),不適合直接離院者;需要候床住院的患者。留觀區(qū)常與急診搶救室相近,一般設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域。

3.4 急診病區(qū)和急診ICU急診病區(qū)和急診ICU的空間設(shè)計(jì)可參考住院病區(qū)及ICU的標(biāo)準(zhǔn),一般設(shè)置在急診科和其他功能區(qū)鏈接的區(qū)域。

3.5 其他區(qū)域[2]包括清創(chuàng)室、輸液室、注射室、醫(yī)技輔助區(qū)和員工生活區(qū)等。醫(yī)技輔助區(qū)指超聲、放射、檢驗(yàn)、藥房以及收費(fèi)處和安全保衛(wèi)等部門(mén)的場(chǎng)地,是保證急診正常運(yùn)行的功能支持區(qū)。員工生活區(qū)需相對(duì)獨(dú)立、安靜的區(qū)域,具體大小依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模而定。

4 新冠疫情帶給急診布局的啟示

新型冠狀病毒疫情給全球醫(yī)療健康系統(tǒng)造成程度最嚴(yán)重、波及范圍最廣的影響,也對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)重大威脅[12, 13]。急診科是突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救護(hù)的重要場(chǎng)所,在此次疫情中經(jīng)受了嚴(yán)峻考驗(yàn),疫情也給急診科的建筑布局設(shè)計(jì)帶來(lái)不少啟示[14]。

4.1 關(guān)于急診分區(qū)在嚴(yán)格疫情防控的情況下,急診科需要設(shè)置三個(gè)區(qū)域開(kāi)展診療工作:陽(yáng)性區(qū),收治明確的感染患者;陰性區(qū),處理明確非感染患者;不確定區(qū),收治暫不能明確的患者[11, 15]。最理想的是設(shè)置各自獨(dú)立的診療區(qū)域以盡可能減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn),但大大增加了對(duì)建筑空間的要求,目前在使用的急診建筑很難改建達(dá)到這個(gè)效果,在新設(shè)計(jì)急診大樓時(shí)可以考慮。

4.2 急診和發(fā)熱門(mén)診的關(guān)系[8, 10, 12]發(fā)熱門(mén)診是呼吸道傳染性疾病重要的監(jiān)測(cè)哨點(diǎn),承擔(dān)傳染病的早期排查任務(wù)。既要保證所有可疑患者的疫情篩查,還應(yīng)滿(mǎn)足緊急醫(yī)療服務(wù)的需求。目前發(fā)熱門(mén)診有歸屬感染科管理,也有部分醫(yī)院歸急診科。兩種模式各有優(yōu)缺點(diǎn),但在實(shí)際運(yùn)行中急診和發(fā)熱門(mén)診之間容易出現(xiàn)矛盾。如果急診和發(fā)熱門(mén)診在空間上盡可能接近又相對(duì)隔離,可根據(jù)情況打通、彈性切換,實(shí)現(xiàn)資源共享、提高使用效率。

4.3 其他相關(guān)區(qū)域的要求[8, 11]對(duì)于可疑/明確傳染病的急診患者,進(jìn)行檢查、治療和手術(shù)的相關(guān)區(qū)域和通道,應(yīng)滿(mǎn)足防護(hù)隔離的要求、避免感染擴(kuò)散[16]。有條件的醫(yī)院可設(shè)置專(zhuān)用的檢查房間、手術(shù)室和轉(zhuǎn)運(yùn)通道,無(wú)條件的至少要建立應(yīng)急預(yù)案,實(shí)現(xiàn)普通區(qū)與污染區(qū)的快速切換,努力減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)和診療過(guò)程中的人員接觸[17]。相關(guān)區(qū)域日常設(shè)置醫(yī)務(wù)人員和患者的專(zhuān)用通道,最好有備用臨時(shí)通道[18]。

4.4 急診量激增的應(yīng)對(duì)疫情期間會(huì)出現(xiàn)急診就診人數(shù)的激增,可能造成急診醫(yī)療資源的擠兌和社會(huì)恐慌。可采取的應(yīng)對(duì)策略包括:①在通常的急診預(yù)檢區(qū)之前設(shè)置快速初篩區(qū),引導(dǎo)4級(jí)患者到門(mén)診或?qū)ｉT(mén)的臨時(shí)區(qū)域就診[11, 19, 20];②臨時(shí)擴(kuò)大急診空間,通過(guò)搭建臨時(shí)建筑或者將其他空間用于急診[21～23];③臨時(shí)利用急診內(nèi)部的空間,例如急診大廳、通道等,這些區(qū)域最好預(yù)留有相應(yīng)的應(yīng)急設(shè)施包括電源、氣源和負(fù)壓吸引管道接口等[5, 24～26]。④發(fā)展遠(yuǎn)程和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù),減少患者到醫(yī)院急診的需求,一定程度上緩解急診就診壓力[27]。

5 未來(lái)急診建筑布局

一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)關(guān)于急診科布局的文獻(xiàn)指出[26],在新冠疫情期間,約1/3的急診室建筑布局存在問(wèn)題,導(dǎo)致無(wú)法對(duì)原有空間進(jìn)行合理的改進(jìn),限制了臨時(shí)改造的能力。作者指出,在疫情結(jié)束后要將建筑師、管理人員、醫(yī)療保健人員和患者組織起來(lái),針對(duì)目前急診科的局限性進(jìn)行討論,探討未來(lái)急診室的布局非常有必要。

5.1 整體急診科和醫(yī)院建筑的主體是相對(duì)獨(dú)立且有方便的通道鏈接,要有足夠的空間面積,以滿(mǎn)足接待日常相應(yīng)數(shù)量患者及臨時(shí)擴(kuò)增容量的需求,同時(shí)兼顧突發(fā)公共事件、傳染病等服務(wù)量急增及今后進(jìn)一步發(fā)展的需求。根據(jù)各功能區(qū)的空間面積要求,充分兼顧先進(jìn)性、前瞻性、平戰(zhàn)結(jié)合的靈活性。

5.2 急診入口急診入口除步行通道、機(jī)動(dòng)車(chē)通道外,預(yù)留直升機(jī)停機(jī)坪和轉(zhuǎn)運(yùn)通道,還可考慮無(wú)人機(jī)物流平臺(tái)并與院內(nèi)物流管道無(wú)縫對(duì)接。預(yù)留緩沖和洗消區(qū),遠(yuǎn)離普通急診通道,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)可改造為臨時(shí)隔離救治區(qū),具備“平戰(zhàn)結(jié)合”靈活切換的功能。急診入口具備身份智能識(shí)別、安全檢查、體溫測(cè)量、傳染病信息自動(dòng)篩查等功能。

5.3 預(yù)檢區(qū)域預(yù)檢區(qū)可位于急診大廳中央,以“中心島”形式設(shè)置,集成預(yù)檢分診、調(diào)度指揮、院前-院內(nèi)聯(lián)系等功能。預(yù)檢單元的設(shè)置應(yīng)保證患者的隱私保護(hù),最好有若干預(yù)檢單間,還有移動(dòng)預(yù)檢站以應(yīng)對(duì)急診數(shù)量激增的要求。預(yù)檢單元能夠自動(dòng)導(dǎo)入患者信息,積極發(fā)展使用紅外、機(jī)器視覺(jué)和聲音識(shí)別技術(shù)輔助智能化的預(yù)檢分診。

5.4 復(fù)蘇搶救區(qū)是急診的核心部門(mén),要建立現(xiàn)代化的一站式急診復(fù)蘇單元,整合急診搶救、CT檢查、緊急手術(shù)和介入治療的功能,可以極大地提高最危重急診患者快速評(píng)估和搶救的需求。搶救區(qū)的床位盡可能單間,既可以減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),也能更好地保護(hù)患者隱私。若干搶救單間組成獨(dú)立單元,可以快速和其他單元隔離,各單元有獨(dú)立的出入通道,盡可能考慮“三區(qū)兩通道”的設(shè)置,以滿(mǎn)足傳染病救治的要求。此外,可建立搶救床位快速倍增的方案,即平時(shí)每個(gè)單間放置1張床,如有必要可以增設(shè)1張床,通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整,較好地解決了床位準(zhǔn)備過(guò)多造成浪費(fèi)與盡可能改善患者就醫(yī)環(huán)境的矛盾。

5.5 急診普通診室建議為獨(dú)立單間,空間足夠?qū)挸?滿(mǎn)足隱私保護(hù)、輪椅和平車(chē)等行動(dòng)不便患者的需求,具備突發(fā)病情變化緊急搶救的設(shè)備設(shè)施。

5.6 急診輸液/留觀區(qū)應(yīng)避免大通間設(shè)計(jì),盡可能為單間或者小型多人間,病床和座椅結(jié)合使用,滿(mǎn)足病情觀察、隱私保護(hù)、院感控制、病情變化搶救、更高品質(zhì)就醫(yī)體驗(yàn)的需求。

5.7 急診病房和ICU急診病房也以單間床位為主,能夠?qū)崿F(xiàn)快速切換為ICU病房、標(biāo)準(zhǔn)傳染病房以及床位倍增。急診ICU為單間,每個(gè)單元以10張床位左右為宜,不同單元之間可以快速隔離,具備床位倍增功能。病房和ICU要充分考慮家庭化元素,使用5G、人工智能技術(shù)構(gòu)建智慧化ICU和病房。

總之,急診建筑布局是基于更好實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量急診醫(yī)療服務(wù)的功能而不斷優(yōu)化發(fā)展,未來(lái)的急診布局設(shè)計(jì)是多維度、多層次的綜合考慮,充分體現(xiàn)高效、人性化、信息化和智能化。