趙蜀川, 徐廣民,2△,李明芳

肝臟手術術后疼痛劇烈,中重度疼痛發(fā)生率為45.95%,疼痛部位以切口痛最常見,術后3個月慢性疼痛發(fā)生率高達18.97%[1]。疼痛控制不佳會導致神經內分泌應激反應的發(fā)生,心腦血管事件、肺部并發(fā)癥等增加,住院時間延長[2],目前常用的肝臟術后疼痛控制方式是全身靜脈鎮(zhèn)痛及神經阻滯鎮(zhèn)痛[3,4],全身靜脈注射鎮(zhèn)痛藥(如阿片類藥物和非甾體類抗炎藥)存在潛在的副作用,如呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、消化道出血和腎功能衰竭等[4]。近年來,隨著加速康復外科理念的發(fā)展,區(qū)域神經阻滯技術在肝臟術后鎮(zhèn)痛中廣泛運用,方式多樣且各有優(yōu)缺點。常見的區(qū)域神經阻滯有胸椎硬膜外神經阻滯、胸椎椎旁神經阻滯、腹橫肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、腰方肌阻滯等技術。本文就區(qū)域神經阻滯在肝臟切除術后鎮(zhèn)痛的研究進展進行綜述,旨在為臨床應用提供一定依據和參考。

1 肝臟的神經支配

肝臟的神經[5]主要來自T7～T9交感神經、延髓發(fā)出的副交感神經(左右兩側迷走神經)及右側膈神經,并在入肝血管周圍形成神經叢,由肝門入肝,大多與肝動脈和膽管伴行。肝的傳入(感覺)神經是右側膈神經,對切割、穿刺的痛覺不敏感。

2 區(qū)域神經阻滯在肝臟切除術后鎮(zhèn)痛中的應用

2.1 胸椎硬膜外神經阻滯(thoracic epidural anesthesia, TEA)TEA是在T7～T8或T8～T9棘突間進行硬膜外腔穿刺,穿刺針達到硬膜外間隙給麻醉藥物阻滯脊神經。Aloia等[6]在開腹肝膽胰切除術后TEA與靜脈自控鎮(zhèn)痛隨機對照試驗中,TEA組留置硬膜外導管輸注0.075%的布比卡因和5 mg/ml的氫嗎啡酮以5～8 ml/h持續(xù)進行鎮(zhèn)痛,在手術后的最初48小時內顯示TEA提供了優(yōu)越的疼痛控制,提高了患者滿意度,在手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、住院時間方面均無缺陷。Schreiber等[7]在開腹肝臟切除術后TEA與TPVB隨機對照試驗中,手術結束時經硬膜外導管(5～6 ml/h)或椎旁導管(每側7 ml/h)輸注0.2%羅比卡因,未發(fā)現導管相關并發(fā)癥,硬膜外組的主要預后疼痛評分顯著降低,雖然在術后24小時,硬膜外組的平均動脈壓較基線顯著降低,但圍術期升壓藥物以及血液制品的使用并沒有顯著增加。

硬膜外神經阻滯因其術后鎮(zhèn)痛明確,能顯著減少阿片類藥物的用量,曾是胸腹部術后鎮(zhèn)痛的金標準。然而,TEA也可能導致圍手術期低血壓,需要過多的液體和血液制品輸注[8],另外肝臟切除術后凝血功能障礙的發(fā)生率較高,可導致硬膜外拔管操作出血風險增高[8]。TEA因操作難度較大,有硬膜外導管相關并發(fā)癥、低血壓、硬膜外血腫、尿潴留、瘙癢等不良反應備受麻醉醫(yī)師質疑,目前TEA在肝臟切除術后鎮(zhèn)痛中的應用較少。

2.2 胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)TPVB是在椎間孔(椎旁間隙)附近的脊神經處注射局麻藥,從而阻斷一側的感覺、運動和交感神經,達到同側軀體阻滯的效果。Yanovski等[9]在T10水平行TPVB,通過導管注入造影劑后影像檢查提示:造影劑從T4～T5椎間盤到T10～T11椎間盤平行于脊柱縱向和第五肋至第十肋間神經都有顯影,研究表明椎旁間隙上下是連續(xù)且和肋間隙之間相互交通。

Mistry等[10]對活肝供體術后疼痛的回顧性研究中,手術開始前用0.2%羅哌卡因以10～14 ml/h持續(xù)椎旁阻滯,證明TPVB的使用顯著減少了術后3天疼痛,尤其是術后第一天差異最顯著。Chen等[11]對開腹肝右葉切除術的患者行T7水平TPVB并留置導管,手術結束前20 min,通過椎旁導管推注0.2%羅哌卡因10 ml,用0.2%羅哌卡因以6 ml/h持續(xù)右側椎旁阻滯,結果顯示術后24 h椎旁組休息和咳嗽時的疼痛強度(NRS評分)顯著降低,滿意度更高,在術后并發(fā)癥和住院時間方面無差異。薈萃分析表明,TPVB與TEA相比,有更少的尿潴留、術后惡心嘔吐和低血壓等副作用,TPVB組的技術失敗率也低于硬膜外鎮(zhèn)痛組,同時肝臟術后內臟疼痛通過TPVB成功控制[12,13]。雖然PVB的常見問題是潛在的氣胸、血管或神經損傷、導管移位等風險。但椎旁神經阻滯技術較簡單,隨著超聲的普及,成功率可顯著提高。

2.3 腹橫筋膜平面阻滯(transversus abdominus plane block, TAP)TAP阻滯是一種筋膜平面阻滯,在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面內注射局麻藥可有效阻斷腹部感覺神經分布。McDonnell等[14]報道的傳統(tǒng)入路注射劑的分布在T10和L1之間,似乎難以有效達到肝臟切除術切口平面,而Lee[15]報道的肋下入路TAP阻斷的最大范圍可達T7～L1之間,用于阻斷腹壁內脊神經的感覺傳入,更適合上腹部手術。

Zhang等[16]在腹腔鏡肝臟切除術后疼痛的隨機對照研究中,在雙側肋緣下分別注射15 ml羅哌卡因(3 mg/kg的羅哌卡因稀釋至60ml),研究表明單次注射肋下TAP阻滯顯著減少了48小時內阿片類藥物的消耗,降低了術后惡心嘔吐的發(fā)生率及患者靜息和運動時疼痛(VAS)評分。另一項多中心隨機對照試驗[17],在開腹肝臟手術結束時外科醫(yī)生通過直接開放的TAP平面上手術放置2根導管,一根位于腹內斜肌和腹橫肌之間的平面,另一根位于腹直肌鞘后層,通過每根導管推注20 ml 0.2%羅哌卡因,然后通過每根導管輸注0.2%羅哌卡因以5 ml/h持續(xù)進行鎮(zhèn)痛,結果顯示導管組減少了阿片類藥物的需求、疼痛評分和住院時間。Qiao等[18]在開腹肝切除術后多模式鎮(zhèn)痛的前瞻性隨機對照研究中,麻醉誘導前靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉,并在關腹前,使用150 mg 0.375%羅哌卡因和5 mg地塞米松進行單次TAP阻滯,結果顯示術后視覺模擬評分(VAS)明顯降低,能早日讓患者排便和下床活動,住院時間明顯縮短。TAP阻斷提供腹壁鎮(zhèn)痛,在原發(fā)性軀體疼痛的術后治療中是有效的。然而,這種阻滯不能為術后內臟疼痛提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[19]。

2.4 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)ESPB是將穿刺針插入棘突外側2～3 cm,并在橫突上或豎脊肌深面和橫突之間的間隙注射局部麻醉藥。Forero等[20]在新鮮尸體T5水平雙側行ESP阻滯,注入20 ml亞甲基藍染料,研究發(fā)現染料可擴散至T1～T8,并穿過肋橫突孔擴散至胸脊神經的腹側支和背側支。

一項ESPB治療肝切除術后疼痛和恢復的隨機對照試驗[21]認為ESPB聯合0.5%羅哌卡因20 ml可有效鎮(zhèn)痛,早日讓患者下床活動,縮短住院天數,同時減少阿片類藥物的需求,提高肝切除術患者的舒適度和滿意度。Kang等[22]分別使用ESPB(T8水平)和QLB在腹腔鏡肝切除術后鎮(zhèn)痛效果的比較,均應用0.375%羅哌卡因20 ml行雙側阻滯,研究結果表明兩組術后24小時阿片類藥物累積消耗量相當,在阻滯后30分鐘,QLB組的羅哌卡因血漿濃度顯著低于ESP組,然而,所有測量值均低于血漿中羅哌卡因濃度全身毒性風險的臨界值。

ESPB操作簡單,對凝血功能要求較低[23],可能為局部膿毒癥、凝血功能障礙、已有神經系統(tǒng)功能障礙和胸椎解剖異常的患者提供一種更有吸引力的替代方法。

2.5 前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)Blanco等[24]在2013年最早提出的的SABP在腋中線的T5水平進行,可以阻斷胸肋間神經的外側皮支,主要為前外側胸部提供鎮(zhèn)痛。Elsharkawy等[25]對SAPB進行改良,提出低位前鋸肌平面阻滯,在肩胛下角T6～T9水平(根據手術切口情況而定)前鋸肌和肋間外肌之間進行阻滯,阻滯的最大范圍為T7～T12水平,該范圍的阻滯平面可以提供較好的胸腹手術后的鎮(zhèn)痛。

王永徽等[26]研究表明,超聲引導下低位SAPB-肋緣下TAP-腹直肌后鞘阻滯與超聲引導下椎旁阻滯比較,三點法阻滯使用0.375%羅哌卡因行超聲引導下低位SPAB(10 ml)、肋緣下TAP(15 ml)復合腹直肌后鞘阻滯(15 ml)、椎旁組使用0.375%羅哌卡因20 ml,結果顯示應用三點法阻滯與單側椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果相當,且低血壓發(fā)生率明顯低于椎旁阻滯。唐宇翔等[27]采用了“二點法”低位SAPB,在右側腋中線7～8、8～9肋間對開腹肝部分切除術患者分別單次注入0.375%羅哌卡因10 ml研究顯示,VAS疼痛評分明顯降低、舒芬太尼用量明顯減少,術后首次排氣時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間明顯縮短,有助于患者早期康復。超聲引導下低位前鋸肌阻滯操作簡單、置管固定方便、遠離手術切口等特點,仍需警惕有刺破胸膜的風險。

2.6 腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)QLB作用機制尚不明確,通常認為是局麻藥物直接阻滯周圍神經或沿著胸腰筋膜擴散到椎旁發(fā)揮作用[28]。根據藥物注射部位的不同將QLB分為4種入路:外側路(QLB1)、后路(QLB2)、前路(TQLB)及肌內入路(IQLB)[29]。

一項開放性肝切除術在L2水平行連續(xù)前路QLB,到達阻滯位點后注射 0.4%羅哌卡因0.6 ml/kg,手術結束時用0.2%羅哌卡因以5 ml/h持續(xù)鎮(zhèn)痛,研究顯示QLB顯著降低了術中全麻藥物劑量,減輕了術后咳嗽疼痛,縮短了術后肛門排氣時間和第一次下床活動時間,促進患者術后快速恢復,阻滯范圍完全覆蓋了T7～T12胸神經支配的區(qū)域[30]。

2.7 其它阻滯Lee等[31]分別使用雙側QLB2(每側 20 ml 0.375% 羅哌卡因)和鞘內注射(嗎啡0.4 mg)在腹腔鏡肝切除術后鎮(zhèn)痛效果的比較,研究顯示術后24 h內QLB2 引起的靜息痛評分及阿片類累計消耗量均高于鞘內注射嗎啡。另一項在開放式肝膽胰手術回顧性研究中,關腹前外科醫(yī)生向腹腔神經叢注射0.25%的布比卡因10～20 ml,研究顯示術后兩天嗎啡消耗量顯著減少,對內臟疼痛控制較好,疼痛評分更低[32]。

3 總結與展望

區(qū)域神經阻滯技術在肝臟切除術后鎮(zhèn)痛應用廣泛,目前區(qū)域神經阻滯聯合靜脈鎮(zhèn)痛使用較普遍,TEA現臨床應用較少,可能與肝臟手術凝血功能障礙增加硬膜外出血風險有關。TPVB、QLB、ESPB、TAPB、SPAB均可有效緩解肝臟切除術后切口疼痛,但對內臟疼痛的控制TPVB及前路QLB效果確切[13,30]。區(qū)域神經阻滯技術在肝臟術后鎮(zhèn)痛中方式多樣且各有優(yōu)缺點,最佳阻滯方式還有待考究。肝臟術后鎮(zhèn)痛局麻藥物主要通過肝臟代謝[33],肝臟大部切除后清除率進一步降低,需警惕局麻中毒風險,局麻藥物最佳注射濃度以及最佳注射劑量、安全性仍有待進一步研究。肝臟術后疼痛機制復雜,難有單一的區(qū)域神經阻滯能為肝臟術后提供完善的鎮(zhèn)痛。目前隨著加速康復外科及多模式鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展,通過區(qū)域神經阻滯聯合不同作用機制的靜脈藥物來獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果,減少了圍術期阿片類藥物的使用,降低了阿片類藥物相關的副作用,可能是肝臟術后鎮(zhèn)痛的較優(yōu)選擇。