周 寧,蘇 耿

(廣東醫(yī)科大學附屬湛江中心醫(yī)院,廣東 湛江 524045)

隨著科技進步和社會經(jīng)濟發(fā)展,有毒有害物質(zhì)使用的種類、數(shù)量不斷增加,各類急性化學中毒事故也隨之明顯上升。急性中毒是急診科常見急癥,中毒患者病情嚴重、易導致多臟器損害、致死致殘率高,處理不當容易造成嚴重的社會影響,已成為我國一個重大的公共衛(wèi)生與社會問題。專業(yè)中毒救治人員匱乏、急性中毒應急救治體系與中毒專科建設有待加強等問題仍然存在。后疫情時代,在急診急救大平臺下,如何建立適應本地區(qū)的區(qū)域中毒應急救治體系,完善中毒救治流程再造,提升中毒危重癥的救治能力,促進中毒專科的高質(zhì)量發(fā)展,下面談談幾點思考。

1 協(xié)同聯(lián)動,構(gòu)建區(qū)域中毒應急救治體系

急性中毒的區(qū)域性病種譜差異大,沿海地區(qū)與內(nèi)陸地區(qū)中毒病種有明顯的區(qū)別,而且各地區(qū)、各醫(yī)院對中毒事件應急處置能力不一,救治水平參差不齊,急診中毒信息系統(tǒng)建設進度不同,中毒救治體系建設尚不夠完善,中毒一體化救治與區(qū)域協(xié)作有待加強,實現(xiàn)區(qū)域性中毒協(xié)同救治勢在必行。能否集中優(yōu)勢醫(yī)療資源進行高效的救治,通過建立區(qū)域中毒救治聯(lián)盟,共享區(qū)域中毒網(wǎng)絡數(shù)據(jù)平臺,打造區(qū)域中毒應急救治聯(lián)動體系,從而達到區(qū)域協(xié)同聯(lián)動,合作共享的目標。

區(qū)域中毒數(shù)據(jù)網(wǎng)絡平臺建設。區(qū)域中毒網(wǎng)絡數(shù)據(jù)平臺是中毒救治聯(lián)盟的載體與合作基礎,聯(lián)盟單位可以數(shù)據(jù)共享[1],也是監(jiān)控區(qū)域內(nèi)中毒動態(tài)的工具。建設區(qū)域中毒數(shù)據(jù)網(wǎng)絡平臺,完善查詢、上報、反饋、培訓和遠程會診等功能,聯(lián)盟醫(yī)院的中毒患者信息資料,均可通過數(shù)據(jù)平臺上報,并提供通過平臺查詢既往上報病例的資料,利用中毒數(shù)據(jù)網(wǎng)絡平臺對聯(lián)盟醫(yī)院進行中毒救治的培訓,可以通過電腦或手機端開展遠程會診與指導,以提高聯(lián)盟醫(yī)院中毒救治質(zhì)量。通過對數(shù)據(jù)平臺的不斷完善,逐步建立區(qū)域中毒專病數(shù)據(jù)庫。

構(gòu)建區(qū)域中毒救治聯(lián)動平臺。以區(qū)域中毒數(shù)據(jù)網(wǎng)絡平臺為載體,以區(qū)域中毒應急救治中心牽頭,聯(lián)合區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心,成立區(qū)域中毒救治聯(lián)盟,根據(jù)本地區(qū)中毒流行病學特點,制定區(qū)域內(nèi)中毒應急救援方案,建立“各自首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”機制,開展毒物檢測和特效解毒藥物的儲備與調(diào)配,組建區(qū)域中毒救治專業(yè)團隊,對中毒救治人員進行培訓,規(guī)范急性中毒應急救治流程,加強中毒救治質(zhì)量控制與指導,搭建急性中毒應急救治聯(lián)動平臺,實現(xiàn)區(qū)域中毒救治一體化的應急救治體系,以保證快速有效地應對區(qū)域內(nèi)的中毒事件。

2 流程再造,打造急診中毒救治一體化

由國家衛(wèi)健委批準、中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會發(fā)起推進的我國急診急救大平臺建設試點工作,旨在提升我國急診醫(yī)學整體水平。大平臺通過制定區(qū)域性的標準化救治流程,利用現(xiàn)代化信息手段,加強院前急救-院內(nèi)急診銜接,實施以急診科為核心的多學科協(xié)作救治,縮短救治“延遲”,以期改善急危重癥患者預后[2]。急診急救大平臺建設的核心是“一縱一橫一能力”[3],就是急診急救大平臺信息化建設、以急診為中心的大平臺救治物理整合和急診核心能力建設。按照急診急救大平臺建設要求,如何建立符合現(xiàn)代要求的中毒救治流程和模式?

院前院內(nèi)中毒救治一體化。利用5G信息技術手段,打造院前院內(nèi)中毒救治一體化。在救護車接到患者的第一時間,即可實現(xiàn)較為精確的病情評估,以及快速檢驗檢測,通過5G技術手段,將患者體征、病情和檢查檢驗結(jié)果等信息數(shù)據(jù)實時傳輸?shù)郊痹\搶救室,根據(jù)院前病情評估和檢查檢驗結(jié)果分析,急診和相關科室提前協(xié)調(diào)資源,并可通過實時音視頻,實施對中毒患者院前救治的遠程指導,加強院前急救-院內(nèi)急診銜接,實現(xiàn)上車即入院與?？凭戎吻耙?。若配備功能強大的救護車作為移動ICU和移動毒物檢測[4],提供中毒的院前精確診斷和較為復雜的治療,更能提高中毒的院前救治水平,實現(xiàn)中毒救治院前ICU化。

一站式急診中毒救治平臺。流程是急診中毒搶救成功的關鍵。通過對急診平臺的物理整合,設置中毒門診、中毒搶救復蘇室和中毒病房,將搶救室急救與中毒病房∕EICU無縫對接的急救流程再造,從中毒患者接診到檢驗檢查到血液凈化再到EICU單位準備等六個方面進行流程優(yōu)化, 在急診科內(nèi)快速完成診斷和治療的所有流程和管理,中毒救治團隊通過平臺進行實時協(xié)作,實行急診中毒一站式的救治。通過急救信息平臺,對患者救治過程中的每一個環(huán)節(jié)的時間,尤其預檢接診時間、醫(yī)生接診及標本采集時間、與家屬溝通時間、洗胃時間以及血液灌流時間等幾個重要的時間節(jié)點進行優(yōu)化,提高急性中毒患者救治的時效性,并開展從院前、搶救室到中毒病房/EICU的院內(nèi)全過程質(zhì)控,提升中毒救治各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控管理和救治水平。

中毒搶救——監(jiān)護——康復一體化。急性中毒患者,經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后,可從EICU轉(zhuǎn)至急診綜合病房進行后續(xù)治療。如重癥一氧化碳中毒患者,從EICU轉(zhuǎn)出急診綜合病房,繼續(xù)高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。中毒患者的康復治療應盡早開始,或轉(zhuǎn)診到聯(lián)盟內(nèi)的基層醫(yī)院進行康復治療?；颊叱鲈汉罂衫^續(xù)到中毒門診進行復查及隨訪,根據(jù)患者的恢復情況,給患者合理康復的建議。

通過院前、院內(nèi)中毒救治流程再造,形成院前急救—中毒門診/搶救室—中毒監(jiān)護(中毒病房/EICU)—中毒康復的一體化、高效的中毒救治模式,縮短急性中毒患者搶救時間,可有效地提高搶救效率和成功率。

3 多科聯(lián)合,提高中毒危重癥救治能力

中毒常涉及多系統(tǒng)多臟器功能損害,如中毒性腎損傷、中毒性肺損傷、中毒性腦病、中毒性心、肝損害等。中毒危重癥的救治僅依靠急診或某一專科的技術力量難以完成,還需注重多學科聯(lián)合診治的問題,才能群策群力、精誠合作,綜合救治,方可達到力遏頑毒、佑護生命的目標[5]。有專家建議打造急診醫(yī)學為主和團隊合作院內(nèi)中毒救治體系[6],有的醫(yī)院還成立中毒急危重癥多學科聯(lián)合委員會,以期提升中毒急危重癥的綜合救治水平。

多學科診療(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多學科專家圍繞某MDT模式通常指針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進行討論,在綜合各學科意見的基礎上為患者制定出最佳的治療方案的治療模式[7]。成立以急診醫(yī)學為主、多學科(臨床藥學、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、高壓氧、醫(yī)學影像、精準醫(yī)學檢驗等)專家組成的中毒危重癥MDT,完善相關管理制度和緊急響應流程,對中毒危重癥時迅速啟動響應程序,及早介入,以提升中毒危重癥的綜合救治能力,提高救治成功率和改善患者預后,并對中毒急危重癥的規(guī)范診療起到積極的推動作用。

中毒?？婆R床藥學服務。急診醫(yī)生臨床搶救工作繁忙,且臨床毒理學、毒物學、毒代動力學、毒物檢測等專業(yè)知識相對薄弱,已經(jīng)成為急診人獨立救治中毒的短板,而臨床藥師若能夠參與中毒救治,在中毒解救、搶救支持和個體化藥物治療方案制定中可以發(fā)揮積極作用[8]。目前,臨床藥師參與中毒危重癥救治的形式,普遍是藥師會診或臨床藥師參與中毒MDT,指導與協(xié)助中毒危重癥患者的救治。早在上世紀70年代,國外少部分醫(yī)療機構(gòu)開始配備急診臨床藥師,到2015年,全美有58%的醫(yī)療機構(gòu)配備了急診臨床藥師,除提供用藥咨詢外,參與醫(yī)藥聯(lián)合查房或獨立藥學查房[8]。而在我國醫(yī)院專門配備急診臨床藥師不多,且中毒方向的急診臨床藥師更少。我們應該重視急診臨床藥師的培養(yǎng)與作用,并抓緊培養(yǎng)中毒方向的臨床藥師,為危重癥中毒患者的救治提供高質(zhì)量的藥學服務。

急診中毒臨床藥師應在中毒救治中發(fā)揮作用,讓他們參與中毒搶救,對中毒搶救藥品的使用進行指導,指導解毒劑的選擇和合理使用。與急診醫(yī)師一起開展臨床查房,或根據(jù)需要有針對性地對急診住院患者進行藥學查房,參與診療方案的制訂與藥物重整,并實施藥學監(jiān)護[9],為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)、調(diào)整優(yōu)化患者治療用藥方案,中毒患者出現(xiàn)肝腎功能受損等情況時指導個體化選擇藥物或劑量調(diào)整,協(xié)助開展毒物檢測和血藥濃度檢測,以及中毒科普宣教等,并鼓勵急診臨床藥師積極參與中毒臨床研究工作。

4 把握機遇,加快中毒專科的建設

隨著急診醫(yī)學和急診亞專業(yè)的發(fā)展,在許多教學醫(yī)院大型三級甲等綜合醫(yī)院,已初步形成以臨床中毒救治為亞專業(yè)的學科建設。但是,從事中毒方向臨床和科研工作的專業(yè)技術人員匱乏、中毒檢測和救治設備落后仍然突出,現(xiàn)有的中毒應急救治能力已顯得嚴重不足,落后于時代的要求[10]。疫情既是挑戰(zhàn)又是機遇,各級政府、醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和急診科的建設高度重視,我們必須把握機遇,加快中毒?？平ㄔO,提升急診中毒應急救治水平與科研能力。

加強專業(yè)中毒救治團隊培養(yǎng)。中毒救治專業(yè)團隊主要由從事急診、ICU、臨床檢驗、高壓氧、血液凈化和醫(yī)學影像等專業(yè)人員組成。要加強專業(yè)中毒救治人員的培訓,規(guī)范中毒臨床救治流程與診療操作,能夠?qū)I(yè)地進行毒物洗消、清除操作,熟練運用臟器功能及生命支持技術,掌握毒物檢測能力,建立專業(yè)化的、訓練有素的專業(yè)中毒應急救治隊伍。并加強中毒救治學術交流與合作,通過加強對聯(lián)盟醫(yī)院中毒救治專業(yè)人才培訓與指導,加強中毒專科人才隊伍建設,打造區(qū)域中毒救治專業(yè)技術團隊。

加快學科融合的中毒科研團隊建設?？蒲惺侵卸緦？茍F隊發(fā)展進步的基礎。研究各種急性中毒疾病的發(fā)病特點、發(fā)病機制、提高診治水平、降低發(fā)病率和病死率,是急性中毒領域研究者共同的目標[11]。利用循證醫(yī)學明確急性中毒疾病發(fā)病規(guī)律、開展大范圍內(nèi)流行病學調(diào)查,仍是未來急性中毒流行病學研究的重要方向。建設以急診醫(yī)學科、臨床藥學、流行病學、精準醫(yī)學、臨床醫(yī)學研究所等相關學科專家組成的學科融合的中毒科研團隊,結(jié)合本地區(qū)中毒流行病學特點,以臨床問題為導向,重點圍繞農(nóng)藥中毒、毒蛇咬傷、海洋生物毒素開展中毒臨床研究,聯(lián)合人工智能及大數(shù)據(jù),開展急性中毒領域的真實世界研究,加強中毒重點實驗室建設和院校合作,加強成果轉(zhuǎn)化與醫(yī)工融合,是后疫情時代急診中毒科研的方向。

加快推進生物標本庫與中毒數(shù)據(jù)庫建設。區(qū)域中毒網(wǎng)絡數(shù)據(jù)平臺是中毒救治聯(lián)盟合作的重要基礎,也是監(jiān)控區(qū)域內(nèi)中毒動態(tài)的工具,通過中毒數(shù)據(jù)平臺建立數(shù)據(jù)庫。在中毒數(shù)據(jù)庫建立的基礎上,還可以研發(fā)智能輔助系統(tǒng),可以幫助臨床醫(yī)生在處理少見的中毒時提供臨床診斷和治療的依據(jù)[12]。建設中毒數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)中毒的實時監(jiān)控和預警,為中毒的防治工作提供及時的決策依據(jù),也可以作為臨床研究數(shù)據(jù),對中毒的研究開展具有十分重要的意義。中毒生物樣本庫標準化建設進程緩慢,大部分醫(yī)院沒有建設中毒生物樣本庫,影響中毒科研的持續(xù)發(fā)展。推進中毒生物樣本庫標準化建設進程,提升臨床生物樣本庫內(nèi)涵建設,實現(xiàn)資源共享和樣本庫可持續(xù)發(fā)展時不我待。

5 智能賦能,提升中毒診療水平

近年來尤其是三年疫情,人工智能的飛速發(fā)展深刻地影響了我們的社會生活。人工智能技術的應用非常廣泛,包括中毒防治體系的變化。人工智能的出現(xiàn)為中毒的防治體系帶來了新的思路和方法。人工智能三大要素是算力、大數(shù)據(jù)和算法,算法是人工智能發(fā)展的核心關鍵之一。人工智能算法在急診中毒方面的應用具有廣泛的應用前景,可以為急診醫(yī)生提供更準確、更快速的診斷和治療建議,提升中毒診療水平。它在急診中毒方面的應用主要包括中毒預警、中毒診斷和中毒治療以下三個方面。

中毒預警。人工智能算法可以對大量數(shù)據(jù)進行處理和學習,并通過分析患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查數(shù)據(jù),結(jié)合人工智能算法可以預測藥物的急性毒性,提高預測的準確性。有研究基于中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的回顧性隊列研究,并結(jié)合支持向量機和決策樹兩種機器學習算法構(gòu)建了二甲雙胍中毒的預警模型[13];有研究認為,邏輯回歸是預測急性曲馬多中毒所致癲癇發(fā)作的優(yōu)越模型[14]。

中毒診斷。人工智能算法可以通過對中毒患者的臨床信息和血液標本等進行分析和識別,幫助醫(yī)生進行中毒的診斷。有研究表明,使用毒物數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)合CatBoost和LightGBM等機器學習算法,可以有效識別八種藥物的中毒類型(對乙酰氨基酚、阿司匹林、苯二氮卓類藥物、安非他酮、鈣通道阻滯劑、苯海拉明、鋰和磺脲類藥物)[15]。無需百草枯濃度數(shù)據(jù)的血常規(guī)檢測結(jié)合支持向量機機器學習算法,可初步確定百草枯中毒的毒性和預后,是評估百草枯中毒預后的額外工具和創(chuàng)新方法[16]。同樣,極限學習機算法結(jié)合血液樣品的代謝物可用于早期診斷百草枯中毒,所提方法具有優(yōu)異的準確率、AUC、靈敏度和特異性,分別為91.64%、91.56%、91.33%和91.78%[17]。也有研究認為,基于代謝組學數(shù)據(jù)的支持向量機判別模型,有望成為診斷百草枯中毒的有力新工具[18]。

中毒治療。人工智能算法可對大量的急診中毒相關醫(yī)學數(shù)據(jù)進行分析和學習,為醫(yī)生提供中毒的治療建議和預防措施。有研究提出了一個基于主動感知的系統(tǒng)框架,并構(gòu)建一個名為“Digital Snake”的多模態(tài)數(shù)據(jù)集,用于構(gòu)建識別蛇咬傷、相關治療的管理輔助平臺,并作為患者和醫(yī)生的決策支持系統(tǒng)[19]。

人工智能算法在急診中毒方面具有廣泛的應用前景,可以為急診醫(yī)生提供更準確、更快速的診斷和治療建議。人工智能算法在急診中毒方面的應用也存在一些挑戰(zhàn)和限制,如數(shù)據(jù)采集和清洗、算法選擇和優(yōu)化等方面的問題。此外,人工智能算法模型的可解釋性也是一個重要的挑戰(zhàn),需要進一步解決。

智慧賦能下的人工智能技術將是急診未來的重要發(fā)展方向,智能急診必將引領急診醫(yī)學的未來。人工智能賦能中毒診療,未來已來,我們需要學習掌握人工智能技術,以提升中毒診療水平。

6 總結(jié)

后疫情時代急診中毒應急與能力建設,應緊緊圍繞如何提升中毒應急救治水平和降低中毒患者病殘率與病死率為出發(fā)點,推進區(qū)域中毒聯(lián)盟和中毒救治聯(lián)動平臺建設,加強中毒救治區(qū)域協(xié)作與中毒一體化救治,構(gòu)建適應本地區(qū)的中毒應急救治體系,按照急診急救大平臺建設要求,進行中毒救治流程再造,實現(xiàn)院前急救-中毒搶救-中毒監(jiān)護-中毒康復的一體化,加強中毒專業(yè)隊伍建設,培養(yǎng)專業(yè)中毒救治團隊與研究團隊,開展中毒多學科聯(lián)合救治,建設高水平的中毒實驗室和中毒生物樣本庫與數(shù)據(jù)庫,應用信息化手段與人工智能技術,提高中毒救治水平和臨床科研能力,促進中毒?？频某掷m(xù)發(fā)展。