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山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,濟南,250022

2022年11月中旬以來,濟南市新冠疫情防控形勢異常嚴(yán)峻,感染病毒株以奧密克戎BA.5.2和BF.7為主,病毒致病力弱,但傳染性極強,傳播指數(shù)R0達(dá)9.5［1］。濟南市日報告新冠病例數(shù)從11月15日的18例增長至11月30日的181例,高風(fēng)險區(qū)也隨之從個位數(shù)迅速增加至逾千個。2022年11月19日,筆者所在醫(yī)院的住院病人中檢出1例老年新冠陽性病例,患者高熱、血壓升高、細(xì)胞因子水平升高且有冠心病病史,醫(yī)院立即按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第九版)》［2］、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》［3］及本院《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急處置預(yù)案(第十一版)》要求進(jìn)行應(yīng)急處置和救治,現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 發(fā)現(xiàn)病例、上報復(fù)核 2022年11月19日20：00,筆者所在醫(yī)院的中心實驗室檢出1管住院病人10：1混檢管為陽性,實驗室立即報告院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組同時啟動復(fù)核。主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人迅速趕回醫(yī)院應(yīng)急處置。按照“逢陽必報”的要求,公共衛(wèi)生科第一時間將陽性管的實驗數(shù)據(jù)(采樣時間、檢出時間、CT值等)及所包括的人員信息(姓名、身份證號、手機號、住址、床號等)上報濟南市核酸檢測追陽系統(tǒng)、槐蔭區(qū)疫情防控指揮部、山東省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處和山東第一醫(yī)科大學(xué)。

1.2 區(qū)域封鎖、人員管控 我院安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理部立即封控院區(qū)和陽性管涉及人員所在的病區(qū),除應(yīng)急處置和緊急診療外,暫停人員流動和物資流通。同時關(guān)閉空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng),避免病毒經(jīng)新風(fēng)系統(tǒng)傳播。

1.3 核酸單檢、鎖定病例 為明確陽性感染者,需要對混管涉及人員進(jìn)行新冠核酸的單采、單檢。20：30病區(qū)護士在做好二級防護后對10人進(jìn)行核酸單采。為提高檢出率,對每人同時采集鼻拭子和咽拭子。按照要求,單采標(biāo)本需要送屬地疾控中心檢測確認(rèn)?？紤]到疾控中心檢測量大,速度可能較慢,對每個人采集兩份標(biāo)本,一份送疾控中心,一份本院檢測,以便第一時間鎖定陽性病人。除陽性管涉及的10人外,對該病區(qū)其他病人、陪人和醫(yī)護也進(jìn)行了新冠核酸單采、單檢。

1.4 病例流調(diào)、推測病因 11月19日23：00,本院新冠核酸單檢結(jié)果顯示,陽性感染者是一位82歲老年女性,因?qū)こＰ豌y屑病收入院?；颊咭淹瓿?針新冠疫苗注射,第3針注射時間為2021年12月26日。根據(jù)病歷記錄,患者于3天前持48小時內(nèi)核酸陰性證明入院,入院后前2天核酸檢測結(jié)果均為陰性,體溫正常,入院后在單間接受治療?；颊哂?1月19日下午出現(xiàn)發(fā)熱,最高溫度39.2℃。進(jìn)一步流調(diào)發(fā)現(xiàn),該患者來自于山東省有高風(fēng)險地區(qū)的某縣的低風(fēng)險地區(qū),居住地與高風(fēng)險小區(qū)相距2公里,推測其可能與高風(fēng)險地區(qū)人員接觸有關(guān)。鑒于奧密克戎毒株潛伏期2～4天［2］,推測其在感染新冠病毒后的潛伏期內(nèi)入院,因此無臨床癥狀,第三天潛伏期后出現(xiàn)發(fā)熱,核酸結(jié)果呈陽性。11月20日凌晨1：00,槐蔭區(qū)疾控中心反饋核酸單檢結(jié)果,與本院檢測結(jié)果一致。

1.5 患者救治、病情監(jiān)測 按照當(dāng)時防疫要求,陽性感染者需點對點地轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。因此需提前告知患者檢測結(jié)果及轉(zhuǎn)運事宜?；颊叩弥腥拘鹿诓《竞?收縮壓一度升至190 mmHg,IL-6為17.8 pg/mL(正常值≤5.4 pg/mL),IFN-α為41.6 pg/mL(正常值≤8.5 pg/mL)。鑒于患者高齡、高熱、血壓升高、細(xì)胞因子水平高,有冠心病病史,判斷其有細(xì)胞因子風(fēng)暴和疾病加重的風(fēng)險［4,5］。醫(yī)院立即成立由院長、分管副院長、病房主任和其他專家成立的救治小組對患者進(jìn)行救治。會診后決定在降壓和退熱的同時,給予IL-6受體拮抗劑(托珠單抗)240 mg靜滴,人免疫球蛋白12.5 g靜滴。11月20日清晨,患者血壓、體溫恢復(fù)正常,無呼吸困難等不適,病情穩(wěn)定。為避免交叉感染和其他患者恐慌,陽性感染者于確診后被轉(zhuǎn)至另一緩沖樓層單間隔離治療。

1.6 密接判定、隔離管控 11月19日23：00,當(dāng)鎖定陽性感染者后,信息工程部立即調(diào)取了患者在病區(qū)外的檢查記錄和活動軌跡,患者曾在護工陪同下到過彩超室、影像室和光療室進(jìn)行檢查治療。結(jié)合對醫(yī)護的流調(diào)、影像資料和區(qū)疾控中心建議,最終判定醫(yī)護和患者共12人為密接者。為避免潛在的院感風(fēng)險,醫(yī)院緊急騰空一層日間手術(shù)病房用于在院密接人員的單間隔離。另外,通知目前在家的密接人員居家隔離,做好防護,與家人保持安全距離,等待通知。

1.7 環(huán)境消殺、醫(yī)廢處置 11月20日凌晨2：30,消殺組按照院感控制規(guī)范,對陽性患者病室、患者檢查治療去過的科室進(jìn)行環(huán)境采樣和消殺。消殺前使用5 cm×5 cm的規(guī)格板對環(huán)境物表進(jìn)行了采樣,共50處。采樣后使用濃度為1000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行消殺。消殺完成作用時間1小時后再次進(jìn)行環(huán)境采樣。陽性患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾和生活垃圾均按照新冠醫(yī)療廢物處理,雙層包裝、鵝頸結(jié)包扎、注明新冠醫(yī)廢,專車轉(zhuǎn)運和銷毀。

1.8 風(fēng)險研判、病區(qū)管理 凌晨5：30,病區(qū)全員核酸檢測、密接核酸檢測、兩輪環(huán)境采樣結(jié)果均為陰性。陽性病例、密接人員和病區(qū)已全部封控,也進(jìn)行了消殺。院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組綜合研判后,認(rèn)為病區(qū)以外區(qū)域新冠感染風(fēng)險解除,決定“正常開診”,匯報省衛(wèi)生健康委員會后獲得批準(zhǔn)。病區(qū)繼續(xù)封控,病區(qū)全員核酸檢測“五天五檢”。封控在病區(qū)的醫(yī)護人員繼續(xù)對病人開展常規(guī)皮膚病診療。成立工作專班,為病區(qū)醫(yī)護及病人提供餐飲保障。

1.9 病例轉(zhuǎn)運、密接轉(zhuǎn)運 由于短時間內(nèi)濟南市陽性病例較多,定點醫(yī)院病床緊張,負(fù)壓120救護車較少,陽性病例轉(zhuǎn)運時間尚不確定。鑒于病人高齡且有基礎(chǔ)疾病的特殊情況,院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組向區(qū)疫情防控指揮部、省衛(wèi)生健康委匯報,經(jīng)過各方積極協(xié)調(diào),陽性患者于11月20日9：00被轉(zhuǎn)運至亞定點醫(yī)院救治。13：30,屬地相關(guān)部門將密接人員轉(zhuǎn)運至方艙醫(yī)院隔離觀察,隨后本院每天對密接人員進(jìn)行隨訪。轉(zhuǎn)運完成后,消殺組對相關(guān)病室、樓道、電梯等進(jìn)行終末消毒。

2 結(jié)果

2.1 陽性感染者情況 陽性感染者轉(zhuǎn)至亞定點醫(yī)院后,單間隔離,病情穩(wěn)定,未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,未再藥物治療?；颊呃^續(xù)外用本院開具的復(fù)方曲安奈德乳膏和硅油乳膏,銀屑病好轉(zhuǎn)。患者于亞定點醫(yī)院隔離7天后新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰,遂出院回家進(jìn)行7天居家醫(yī)學(xué)觀察,期間無異常,于12月5日自行解封。后連續(xù)隨訪1個月,無不適。

2.2 密接者繼發(fā)感染情況 患者陪人,其女兒,54歲,在亞定點醫(yī)院隔離的第2天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,最高38.9℃,新冠病毒核酸檢測呈陽性。醫(yī)院給予布洛芬退熱治療,次日體溫恢復(fù)正常,輕微咽痛、咳嗽。于新冠陽性后第7天核酸轉(zhuǎn)陰并居家。

另一密接人員系患者的主管護士,女,24歲,患者住院期間負(fù)責(zé)為其輸液、涂藥等。在被轉(zhuǎn)運至方艙隔離點的第3天出現(xiàn)發(fā)熱,最高溫度39.2℃,伴隨咽喉腫痛、頭暈、出虛汗。因隔離點無藥品儲備,其通過溫水擦拭等物理方法降溫。次日被運轉(zhuǎn)至另一方艙醫(yī)院,由“單間”隔離變成“16人間”隔離。隔離期間出現(xiàn)咳嗽、流涕、關(guān)節(jié)酸痛等癥狀,通過大量飲水、服用復(fù)方氨酚烷胺等藥物,于發(fā)熱后第4天癥狀逐漸緩解。后新冠核酸轉(zhuǎn)陰后到本院隔離病室進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察,期間無異常。

其余密接者10人無新冠感染情況。

2.3 病區(qū)全員及醫(yī)院全員核酸檢測情況 陽性感染者所在病區(qū)患者、陪人及醫(yī)護,新冠病毒核酸檢測“五天五檢”,檢測結(jié)果均為陰性。病區(qū)于第6天解封,封控期間患者診療照常進(jìn)行,解封后治愈的皮膚病患者陸續(xù)出院。此外,醫(yī)院全員進(jìn)行核酸檢測 “五天五檢”,檢測結(jié)果均為陰性。

3 討論

本例病例為我院發(fā)現(xiàn)的第1例住院患者新冠陽性病例?；颊吒啐g、高熱、高血壓、高細(xì)胞因子水平且有冠心病病史,轉(zhuǎn)為新冠重癥的風(fēng)險較高［4］,為確保患者被轉(zhuǎn)運前得到及時救治,我院第一時間成立救治小組,根據(jù)患者病情給予退熱、降壓、IL-6受體拮抗劑和人免疫球蛋白,患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。經(jīng)過一夜的應(yīng)急處置,除了院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人一夜未眠之外,未影響到住院患者的正常休息和診療,未影響到醫(yī)院第二天的正常開診。

快速有效的處置與院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和現(xiàn)場指揮調(diào)度、醫(yī)院全員的前期演練和密接配合是分不開的。經(jīng)過前期對新冠密接、次密接人員的應(yīng)急處置［6］,和對核酸檢測點陽性病例的應(yīng)急處置［7］,我院積累了應(yīng)對COVID-19疫情的實戰(zhàn)經(jīng)驗,總結(jié)形成我院《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急處置預(yù)案(第十一版)》。本次疫情發(fā)生后大家按照應(yīng)急預(yù)案的分工各司其職、忙而不亂,快速有效完成疫情處置。

本文老年新冠感染者集多種轉(zhuǎn)為重癥的危險因素于一身,是新冠重癥的高危個體。既往研究表明,高齡是COVID-19感染后發(fā)生重癥或死亡的最主要因素,80歲以上老年人新冠病死率顯著高于其他年齡組［8］。與無高血壓的新冠感染者相比,高血壓患者感染新冠后的死亡風(fēng)險是前者的1.6倍［9］。此外,研究證實,新冠感染者炎癥的生物標(biāo)志物如細(xì)胞因子IL-6、C反應(yīng)蛋白的升高與心肌損傷的發(fā)生有關(guān),而心肌損傷則會加大病毒性心肌炎和心肌梗死的風(fēng)險［9］。在給予積極救治后,患者病情穩(wěn)定,說明針對細(xì)胞因子水平給予相應(yīng)的拮抗劑,同時補充丙種球蛋白的治療方案發(fā)揮了重要作用。美國醫(yī)學(xué)會雜志最新刊發(fā)的研究表明,與接受抗血小板藥物治療、抗凝血治療、恢復(fù)期血漿治療、洛匹那韋-利托那韋治療、羥氯喹治療相比,IL-6受體拮抗劑治療效果最好,可將新冠重癥患者6個月的生存率提高至99.9%［10］。隨著12月7日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制“新十條”防疫政策的出臺,短時間內(nèi)感染者和重癥人數(shù)將會增加,上述治療方案可為伴基礎(chǔ)疾病的老年患者的救治提供新的思路。

從本文的2例密接者的癥狀和治療過程來看,感染者均有發(fā)熱等癥狀,但癥狀較輕。方艙醫(yī)院提供的也是常規(guī)的抗“感冒”對癥治療方案,如布洛芬、復(fù)方氨酚烷胺等。加之方艙醫(yī)院的居住條件差,多位陽性感染者住在一個房間,造成患者生活上的不便和心理上的負(fù)擔(dān)。因此,輕癥新冠感染者的治療完全可以通過居家自我隔離,對癥服藥治療的方式進(jìn)行。既減輕了政府負(fù)擔(dān),又提高了感染者的治療舒適度。這也是“新十條”防疫政策的重要內(nèi)容。

此外,從陽性病例確診到轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院共持續(xù)了10小時,反應(yīng)出當(dāng)時濟南市的陽性病例轉(zhuǎn)運資源相對薄弱：負(fù)壓120救護車運力不足,定點醫(yī)院床位不足。其中輕癥病例的轉(zhuǎn)運占用了大量的醫(yī)療資源。而隨著“新十條”的出臺,輕癥病例和無癥狀感染者無需集中隔離,也無需轉(zhuǎn)運,從根本上緩解了陽性病例轉(zhuǎn)運資源擠兌的問題。然而,隨著新政策的落地,人群感染率的快速升高,重癥絕對數(shù)的增加,急救資源面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

總之,本報道還原了本院首例新冠核酸檢測陽性住院病例的應(yīng)急處置和救治過程。經(jīng)過一夜的有效處置,疫情風(fēng)險排除,患者病情穩(wěn)定,醫(yī)院正常開診。希望本報道對其他醫(yī)療機構(gòu)同行救治陽性住院病例,特別是有轉(zhuǎn)為重癥風(fēng)險的老年病例的救治能夠有所借鑒。