沈建平

中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所,南京,210042

1 麻風聯(lián)合化療前的形勢

中國對麻風的氨苯砜單療是從1953年初開始的,當時對氨苯砜每天的最佳劑量還不明確。1953年10月3～11日在古巴哈瓦那舉行的第6次國際麻風大會上,國外有學者報告氨苯砜有嚴重毒性作用。我國山東省的的尤家駿教授指出藥物副作用是氨苯砜劑量太大引起的,認為100毫克/日基本無副作用,治療麻風仍然有效。自從1980年代中期以前,中國麻風的治療主要用氨苯砜單療。

氨苯砜單用治療麻風病十分有效,對細菌陰性,皮疹數(shù)量比較少的結核樣型麻風患者治療2～3年可以完全治愈麻風病,使患者臨床上皮疹完全消失。但是對細菌數(shù)量多的瘤型麻風患者,治療時間長,細菌消退慢,麻風桿菌漸漸對藥物產(chǎn)生繼發(fā)性耐受。出現(xiàn)了臨床皮損擴大,數(shù)量增多,細菌不陰轉,伴隨而來的反復發(fā)作而嚴重的麻風反應。皮膚病理上表現(xiàn)為真皮內(nèi)多個很小的非特異性肉芽腫,但是肉芽腫內(nèi)抗酸桿菌強陽性,并呈現(xiàn)完整菌形態(tài)。1973年8月13～18日在挪威的卑爾根市舉行的第10屆國際麻風大會上,首次提出氨苯砜耐藥的問題。會議提出1960年代初就報道有抗麻風菌作用的氯苯吩嗪和利福平可以用于治療麻風,但是價格昂貴,建議在經(jīng)過選擇的瘤型麻風患者中使用。1978年11月13～18日在墨西哥城舉行的第11屆國際麻風大會上,再次提出氨苯砜耐藥的問題,提出氨苯砜耐藥日益廣泛,提出治療瘤型麻風患者至少要用兩種以上抗麻風藥物治療的必要性。會議認為氨苯砜作為首選,其次加用利福平治療。同時提出了加強麻風聯(lián)合化療研究。

國內(nèi)的知名麻風學者也觀察到了氨苯砜耐藥的問題。1978年春,江蘇皮膚病防治研究所(原名中國醫(yī)學科學院皮膚性病研究所)在《皮膚病防治通訊》上發(fā)表《耐氨苯砜麻風病例分析報告》一文,報告在江蘇發(fā)現(xiàn)國內(nèi)首次分離出經(jīng)鼠足墊證實的耐氨苯砜麻風患者。

1981年,中國醫(yī)學科學院的李文忠在中華皮膚科雜志上發(fā)表了繼發(fā)性耐砜類藥麻風的臨床和實驗研究,發(fā)現(xiàn)21例麻風患者中有12例對氨苯砜繼發(fā)性耐藥［1］。幾乎同時,上海遵義醫(yī)院也報告發(fā)現(xiàn)長期應用氨苯砜單療的麻風患者出現(xiàn)繼發(fā)性氨苯砜耐藥。

由于氨苯砜耐藥麻風菌株的流行,導致一些新感染的麻風患者,在從未治療的情況下對氨苯砜治療無效。這是新麻風患者感染上了麻風耐藥菌株,出現(xiàn)了嚴重的麻風原發(fā)性耐藥現(xiàn)象。1983年上海遵義醫(yī)院的陳家琨在中華皮膚科雜志上首先報告了麻風原發(fā)性氨苯砜耐藥一例報告。經(jīng)過鼠足墊實驗,證明患者體內(nèi)的麻風桿菌對0.001%濃度的氨苯砜飼料耐受,屬于中度氨苯砜原發(fā)性耐藥。作者建議在國內(nèi)有條件的地區(qū)開展系統(tǒng)的麻風原發(fā)性耐藥調(diào)查,以評價這一問題的嚴重性［2］。對此,中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所的王荷英在江蘇省的泰縣、泰興、興化、寶應、東臺共7個縣市首先利用鼠足墊技術開展原發(fā)性耐氨苯砜麻風的調(diào)查。 在25例新診斷的麻風患者中,發(fā)現(xiàn)5例患者對氨苯砜低度耐藥,1例對氨苯砜高度耐藥,原發(fā)性耐藥菌株占24%。

在氨苯砜耐藥日益流行的形勢下,在1980年前,國內(nèi)部分地區(qū)已經(jīng)有麻風防治單位開始接受第11屆國際麻風大會上的建議,將氨苯砜和利福平兩個藥合用治療瘤型麻風。例如1979年,在廣西玉林等地區(qū)開展了利福平加氨苯砜治療麻風的現(xiàn)場研究,云南、廣東、江蘇等地麻風專業(yè)機構就有對麻風患者特別是瘤型患者給予利福平和氨苯砜兩個藥物治療,1980-1986年云南省在北京熱帶病研究所李桓英教授的指導下,采用利福平加氨苯砜治療了7062例麻風患者,利福平劑量為600～1500毫克/月,療程為2～6年［3］。湖北的周森安由于未購到氯苯吩嗪,將利福平或利福定加氨苯砜治療68例多菌型麻風(利福平或利福定加氨苯砜治療多菌型麻風68例的療效觀察,有效氯率97.4%。由于當時的醫(yī)療水平有限,沒有認識到氨苯砜單療后麻風耐藥現(xiàn)象嚴重,再加上利福平治療,實際上還是利福平單療,會導致出現(xiàn)麻風菌同時對利福平和氨苯砜耐藥的危險。當時大樣本的利福平和氨苯砜聯(lián)合化療的治療文獻各地報道不多。這種利福平和氨苯砜聯(lián)合治療一直持續(xù)到世界衛(wèi)生組織推薦的聯(lián)合化療實施之前。

為了加速消滅麻風的步伐,1981年3月1～6日,衛(wèi)生委托中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所在南京又召開了全國麻風防治工作座談會。28個省市自治區(qū)的麻風專家,教授和長期從事麻風工作的醫(yī)生48人以及衛(wèi)生部有關負責人出席會議。從當時聯(lián)合化療信息不多和比較保守的觀點出發(fā),會議制定了新的麻風化學治療方案等7個技術文件。1981年11月23～28日在廣州召開了第2次全國麻風防治工作會,會議提出了爭取本世紀末基本消滅麻風的奮斗目標。為了貫徹全國第2次麻風防治工作會精神, 1982年5月14日衛(wèi)生部頒發(fā)了“印發(fā)《全國麻風病防治管理條例》和7個技術方案的函”, 規(guī)定對麻風采取利福平、氨苯砜和氯苯吩嗪聯(lián)合化療,并提出拒服氯苯吩嗪的患者可改服乙硫異煙胺或丙硫異煙胺。多菌型患者使用3個藥物治療到臨床痊愈,達到臨床治愈后可繼續(xù)上述方案鞏固治療3年或用氨苯砜單療鞏固治療5年。鞏固治療期滿后隨訪10年。鞏固治療和隨訪期間,每年至少做1次臨床和細菌檢查。少菌型患者使用兩個藥物聯(lián)合化療半年,以后單用氨苯砜治療直至臨床痊愈,達到臨床治愈后,繼續(xù)用氨苯砜鞏固治療3年,每年做1次臨床和細菌檢查,連續(xù)5年。同時規(guī)定各地可根據(jù)具體情況,設計其他的聯(lián)合化療方案。

2 世界衛(wèi)生組織推薦麻風聯(lián)合化療方案以及國內(nèi)試點

1981年10月,世界衛(wèi)生組織麻風化療研究組在日內(nèi)瓦總部舉行會議,中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所葉干運大夫代表中國參加了那次會議,在會議上一起與世界各國麻風專家制訂了全球麻風聯(lián)合化療的方案。推薦對少菌型患者采用利福平,每次600毫克。每月服用一次,氨苯砜每天100毫克,兩藥聯(lián)合治療6個月,對于多菌型患者除了少菌型患者用的兩個藥外,再加上氯苯吩嗪每月一次300毫克,然后每天50毫克,共三個藥物聯(lián)合治療,療程24個月或有條件治療到細菌陰轉。

1981年11月18～20日,李桓英和葉干運共同參加了在緬甸仰光召開的《WHO麻風治療和免疫科學工作會議》。李桓英了解到世界衛(wèi)生組織根據(jù)結核病治療經(jīng)驗,已經(jīng)推薦對麻風采用多種作用機制不同的抗麻風菌藥物進行聯(lián)合化療的方案。

1981年11月23～24日,衛(wèi)生部在廣州召開“第二次全國麻風并防治工作會議”,中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所的葉干運在會上介紹了WHO在日內(nèi)瓦總部召開會議推薦對麻風聯(lián)合化療的情況。1982年,北京熱帶病醫(yī)學研究所的李桓英與世界衛(wèi)生組織合作,在中國開展麻風聯(lián)合化療試點。在同年底收到了世界衛(wèi)生組織資助的聯(lián)合化療藥品。1983年初,李桓英在云南、四川和貴州三省7個地區(qū)2000例MB病人進行WHO推薦的2年固定療程的聯(lián)合化療現(xiàn)場試點研究。

在麻風聯(lián)合化療之初,由于國內(nèi)氯苯吩嗪缺乏,位于江蘇省的中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所的李文忠在1982年就開展麻風采用丙硫異煙胺合并利福平和氨苯砜治療多菌型麻風的聯(lián)合化療［4］。廣東的陳均鑾［5］以及福建的邵康蔚［6］也研究了國產(chǎn)的麻風殺菌藥丙硫異煙胺與利福平和氨苯砜聯(lián)合治療麻風的療效,以上麻風專家的研究都發(fā)現(xiàn)丙硫異煙胺與其他藥物合用,療效可靠,但是對患者的藥物副作用嚴重。部分患者發(fā)生腸道反應、轉氨酶升高、精神癥狀等副作用［7］。

1983年初,中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所的李文忠?guī)ьI團隊在江蘇省揚州市9個縣和鹽城市的東臺縣共10個縣開展世界衛(wèi)生組織推薦多菌型麻風聯(lián)合化療的試點,療程是治療到細菌陰轉然后停藥。1986年李文忠報告利福平、氯苯吩嗪和氨苯砜聯(lián)合治療443例多菌型麻風1年小結,療效可靠,副作用輕微,認為麻風聯(lián)合化療在我國普遍推廣是可行的和有效的［8］。

從1983年6月起,其他省份如廣東、福建、湖南、浙江、山東、上海、湖北等地也紛紛開展麻風聯(lián)合化療的試點,證實聯(lián)合化療的可行性。由于當時缺乏氯苯吩嗪,有一些省份開展利福平、氨苯砜和丙硫或乙硫異煙胺聯(lián)合化療試點。由于當時的認識水平有限,在聯(lián)合化療試點之初,江蘇省等地還摸索了利福平每月1次1200毫克或900毫克大劑量口服的的方案。后來發(fā)現(xiàn)每月1次大劑量利福平口服與世界衛(wèi)生組織推薦的每月1次600毫克口服的療效沒有差別,且藥物副作用輕微,于是普遍使用世界衛(wèi)生組織的推薦的方案。

1983年1月11～16日, 衛(wèi)生部在昆明召開了全國麻風防治研究咨詢組第2次會議。會議對麻風聯(lián)合化療進行修改。丙硫異煙胺與利福平合用毒性太大,特別是肝臟毒性,不建議使用。

世界衛(wèi)生組組織推薦麻風聯(lián)合化療后多年后,國內(nèi)的麻風專家通過聯(lián)合化療試點已經(jīng)取得豐富的經(jīng)驗。同時1986年WHO西太區(qū)以及日本、意大利、英國、美國、比利時等國家免費為我國提供聯(lián)合化療藥物,在全國各省市推廣WHO麻風聯(lián)合化療的時機已經(jīng)成熟, 為此從1986年3月、6月、9月在南昌、廣州和西安先后召開華東、華中5省,華南、西南7省及北方11省市的會議,實行分類指導,醞釀推行WHO麻風聯(lián)合化療方案。同年12月,衛(wèi)生部在四川成都召開了全國聯(lián)合化療座談會,總結了4年來我國各地聯(lián)合化療的經(jīng)驗,正式?jīng)Q定1987年初在全國推廣WHO聯(lián)合化療方案。并組織了編寫《麻風聯(lián)合化療手冊》,同時規(guī)定不得自行更改治療方案。凡出于研究目的使用其他方案,必須報請批準后方能實施。

3 麻風聯(lián)合化療藥物的供應

聯(lián)合化療初,藥物的供應不是由世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一免費供應的,而是由各個國家友好麻風基金會分別與相關省份合作免費提供藥物。當時利福平可以國產(chǎn),基本能滿足麻風患者需要,氯苯吩嗪在江蘇江浦制藥廠可以生產(chǎn),但產(chǎn)量不大,無法滿足全國麻風患者的需要。

在衛(wèi)生部馬海德顧問的策劃、影響和領導下,世界有關主要的麻風基金會/協(xié)會紛紛來華考察訪問,并簽訂雙邊合作協(xié)議,為我國麻風流行的省、市、區(qū)提供藥品、交通工具、培訓器材、業(yè)務培訓等援助。在此期間,馬海德以衛(wèi)生部/中國麻風防治協(xié)會、中國麻風基金會理事長身份,與WHO及日本、比利時、荷蘭、意大利、美國、英國、德國、加拿大、韓國9個國家的基金會/協(xié)會組織簽署了17個雙邊麻風合作協(xié)議。例如日本笹川基金會援助山東、江蘇、浙江、江西、湖南、湖北、安徽、海南等省及西藏的援助計劃(包括聯(lián)合化療藥物)等。

從1985年起,日本笹川基金會先后資助江蘇省麻風聯(lián)合化療藥品B663共800萬粒、利福利40萬粒以及氨苯砜800萬片;

1986年11月14日,比利時達米恩麻風基金會與中國衛(wèi)生部在北京簽定合作協(xié)議,援助廣西壯族自治區(qū)包括抗麻風藥品在內(nèi)的物資。

1986-1995年荷蘭麻風救濟會向遼寧援助麻風聯(lián)合化療藥品。

1987年荷蘭麻風基金會向河南援助麻風聯(lián)合化療藥品。同年日本世川麻風基金會為湖北提供麻風聯(lián)合會化療藥品

1988年比利時達米恩麻風基金會援助福建省B663(50毫克/粒)82.7萬粒,利福平(300毫克/粒)4.7萬粒,氨苯砜(100毫克/片)88.3萬片。

1988年荷蘭麻風基金會開始援助四川省多年的抗麻風聯(lián)合化療藥物。

1988年10月美國麻風無償援助貴州省2萬人份的麻風聯(lián)合化療藥品。

1989年4月20日,意大利麻風防治協(xié)會和衛(wèi)生部在北京簽定了《意大利援助云南省控制麻風病防治協(xié)議》。向云南省免費提供麻風聯(lián)合化療藥品、醫(yī)療器材、交通工具、宣傳培訓等合計86萬多美元的三年援助項目。協(xié)議到期后,經(jīng)雙方會談商定,意大利麻協(xié)繼續(xù)提供云南省麻風聯(lián)合化療藥品。

直到上個世紀90年代末,多個國家分別供應我國麻風聯(lián)合化療藥物情況才出現(xiàn)改變,WHO為了能統(tǒng)一管理麻風防治,與丹麥的諾華制藥廠合作,生產(chǎn)抗麻風聯(lián)合化療藥物,免費提供給各國麻風患者使用,中國的抗麻風藥物是丹麥諾華制藥廠在印度孟買的分廠制造的,中國每年9月份中國向WHO報告上一年度新登記的患者數(shù)量,WHO根據(jù)這個信息,向中國免費提供麻風聯(lián)合化療藥物,從此我國藥物供應有了保障。

世界衛(wèi)生組織每年在年初向中國提供的麻風聯(lián)合化療藥物是從印度發(fā)往北京衛(wèi)生部疾病控制處,由衛(wèi)生部委托第三方機構辦理海關免檢,免稅證明,然后從海關提貨再發(fā)到南京全國麻風控制中心,由麻風控制中心再向全國各省分發(fā)。衛(wèi)生部委托的第三方機構辦理麻風治療藥物都要向南京全國麻風控制中心收取不菲的手續(xù)費,例如冷藏費、藥物倉儲費,運輸費等。為了節(jié)約麻風防治經(jīng)費,有一年南京全國麻風中心向WHO 建議藥物直接發(fā)往南京全國麻風控制中心,同時為了避免海關收取藥物冷藏費,還建議WHO 在包裝上不必注明要冷藏。WHO同意將麻風藥物發(fā)往南京,但包裝上的冷藏標志是全球統(tǒng)一的,無法改變。那一年全國抗麻風藥物從印度直接發(fā)往南京,藥物入關后接放在麻風控制中心附近的王家灣海關保稅倉庫內(nèi),但是免檢免稅證明還是要到北京的有關部門辦理,要有相關部門的批文,要說明進口藥品治療目的、藥物劑量、規(guī)格和數(shù)量等。手續(xù)辦理更麻煩,等待時間更長。最后還是恢復由WHO將藥物發(fā)往北京,恢復原來提藥的程序。

2016年,國家擔心國際形勢變化,開始打聽國產(chǎn)氯苯吩嗪消息,經(jīng)過打聽南京江浦制藥廠還能生產(chǎn)氯苯吩嗪,但是由于環(huán)保不合格,被江浦縣環(huán)境保護局禁止開工生產(chǎn)該藥物。江浦制藥廠還有意通過全國麻風控制中心出面,讓企業(yè)能短期復工,生產(chǎn)一批藥物,但環(huán)保紅線無法通過,問題未解決。

4 麻風聯(lián)合化療的療程變化——治療至細菌陰轉和2年固定療程

1981年WHO麻風化療研究組在會議上推薦對麻風實施聯(lián)合化療。為了便于麻風聯(lián)合化療(MDT)的實施,推薦把患者分為多菌型和少菌型。對多菌型麻風(MB)療程2年,在有條件的地方可治療到細菌陰轉。對少菌型麻風(PB) 則治療半年。中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所李文忠?guī)ьI的一個課題組于1983年初在江蘇揚州11縣市開展了利福平、氯苯吩嗪和氨苯砜治療多菌型麻風的聯(lián)合化療(MDT)試驗,并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦,對多菌型病人用聯(lián)合化療方案治療到細菌陰轉。

當時北京友誼醫(yī)院熱帶病醫(yī)學研究所的李桓英帶領的另一個課題組于1983年在我國麻風高流行區(qū)云南、四川和貴州也同時開展麻風聯(lián)合化療的試驗。該課題組考慮到云貴川交通不便,治療隨訪患者的成本太高,因此采用的治療方案是世界衛(wèi)生組織推薦的一個治療2年的固定療程的方案,即不考慮患者的細菌是否陰轉,對多菌型患者治療2年后一律停藥。

當時一些邊遠省份還在用氨本砜單療患者,并治療到細菌陰轉或終身服藥以鞏固療效。因此治療2年的這個方案對當時的麻風治療學是一個極大的挑戰(zhàn)。國內(nèi)出現(xiàn)很多不同的聲音,以傳統(tǒng)的觀念為主,認為麻風在細菌還沒有陰轉情況下,許多患者還在發(fā)生麻風反應的情況,就停止給患者治療是缺乏科學依據(jù)的,可能會導致較高的麻風復發(fā)率。

麻風治療不同觀點的雙方各自不斷在國內(nèi)外核心期刊上發(fā)表各自的研究結果。

對多菌型患者治療到細菌陰轉的李文忠課題組從臨床學、流行病學和社會醫(yī)學角度,先后發(fā)表了多菌型麻風巾聯(lián)合化療3年和5年的療效觀察報告對現(xiàn)場實施的可行性、接受率、療效、麻風反應、毒副作用進行了全面觀察,并在停藥后對患者進行國內(nèi)為期最長監(jiān)測,觀察其復發(fā)率。結果表明,麻風聯(lián)合化療早期療效令人滿意,復發(fā)率很低［9,10］

本文作者報道了在江蘇對457例多菌型患者給予聯(lián)合化療治療到細菌陰轉的10年結果進行了分析［11］。對停藥患者監(jiān)測2520人年,僅發(fā)現(xiàn)1例經(jīng)治患者復發(fā)。李文忠報道［12］對江蘇揚州地區(qū)和東臺市1983-1993年登記的711例MB麻風患者,從中選擇療前BI=2.6和1990年12月以前停藥的157例患者進行隨訪,平均每例患者隨訪47.7月。有2例分別在停藥3年和4.5年時復發(fā)(1.3%或2.1/1000人年),復發(fā)率很低。

實施聯(lián)合化療到細菌陰轉的廣東的林作貴(1991),浙江的陳德友(1986)等麻風學者也發(fā)表論文,報告療效令人滿意。

對多菌型病人進行固定2年聯(lián)合化療的北京李桓英報告［13］云貴川麻風2年聯(lián)合化療的結果。在云南和山東用 WHO—MDT 治療過80例 MB患者,停藥后每年隨訪1次。發(fā)現(xiàn)其臨床、細菌和病理表現(xiàn)均持續(xù)好轉。1986～1994年又在四川涼山州(17個縣)和攀枝花市(3個縣)治療657例 MB患者。完成 MDT 療程后隨訪已滿5年,復發(fā)率很低。

北京李桓英還報告［14］在1986-1995年間,于云貴川三省59個縣共8,307例麻風患者完成了2年固定聯(lián)合化療療程(FD MDT),發(fā)現(xiàn)固定療程MDT的療效很好,復發(fā)率很低。

曾經(jīng)傾向聯(lián)合化療到細菌陰轉的本文作者不僅開展自己的研究,也研究了經(jīng)過2年固定療程病人的復發(fā)資料。他報告在1989-2003年期間,在四川、貴州、湖南共27個縣新發(fā)現(xiàn)完成MDT初治2年的MB患者2975例。停藥后由當?shù)仄し罊C構進行隨訪監(jiān)測和觀察。在15年中,觀察到多菌型麻風患者累計復發(fā)率很低［15］。

從1985年起,實施固定兩年聯(lián)合化療的云南的張世保(1989)、山東的于秀路(1990)貴州的周太禮(1991)、四川的胡鷺芳(1991)也紛紛發(fā)表論文,報告聯(lián)合化療治療2年后停藥隨訪18個月至7年的療效,眾多研究結果顯示多菌型麻風經(jīng)過兩年聯(lián)合化療的早期效果令人滿意,晚期復發(fā)率與用聯(lián)合化療治療到細菌陰轉的患者相似。

1993年11月1～5日, WHO麻風化療研究組在日內(nèi)瓦舉行會議,推薦對所有多菌型麻風不再治療到細菌陰轉,而給予24個月多菌型方案,這一療程的改變是安全的,將在現(xiàn)場條件下增進方案的應用［16］。從1994年起, 中國不同觀點的學者和專家決定全國統(tǒng)一按照世界衛(wèi)生組織的推薦,對多菌型麻風病人實施2年的聯(lián)合化療。

5 聯(lián)合化療1年療程的實施

WHO的專家與許多國家進行麻風研究的合作,收集了1986-1990年開始MDT的部分失訪而中斷治療的多菌型麻風的信息,并對這些病人積極追蹤,評價他們的臨床和細菌情況。發(fā)現(xiàn)未完成MDT24次劑量的234例和少于10次MDT劑量的139例中斷治療病人,他們的治療效果與MDT治療24個月的患者相似［17］。根據(jù)以上的結果分析,WHO的專家認為即使有限的MDT幾次劑量也能夠消除患者體內(nèi)的活菌。

這是個非常不尋常的發(fā)現(xiàn),導致了麻風療程的改變。1997年日內(nèi)瓦WHO總部召開了麻風專家委員會第7次會議。會議認為MB麻風MDT方案的療期有可能縮短到12個月而不增加RFP耐藥的危險。推薦將多菌型麻風的2年治療時間縮短為1年［18］

WHO將聯(lián)合化療療程縮短到12個月的這一推薦又得到了我國持有傳統(tǒng)觀念學者的反對,引起了新的爭論。國內(nèi)有部分麻風專家認為中國每年就這么一點為數(shù)不多麻風患者,縮短療程沒有必要。從1998年起世界上絕大多數(shù)對多菌型麻風都實施1年的療程,包括新患者類型和我國相似周邊國家如越南、柬埔寨、老撾、緬甸和菲律賓等國家。當時全世界大多數(shù)國家,特別是每年新登記患者數(shù)超過1000例的國家都根據(jù)WHO1998年的推薦對多菌型麻風患者采用12個月的方案治療,作為全球每年新患者數(shù)超過1000的中國,目前是惟一仍然用24個月的方案治療多菌型患者,非常引人注目。而且在新患者中采用24個月多菌型方案治療的比例從1997年81.3%上升到2008年的86.9%。在我國臨床多菌型麻風僅占66.2%的情況下,絕大多數(shù)患者采用了多菌型方案治療2年。其中估計有50%的患者屬于過度治療。云南省文山州麻風高流行區(qū)的部分患者皮損查菌陰性,但因皮損數(shù)量超過5塊或者神經(jīng)損傷數(shù)量在兩條以上者,均采用多菌型方案治療2年。很多患者在治療1年后皮損消退,不愿意再接受治療,出現(xiàn)了所謂的中斷治療現(xiàn)象。國內(nèi)有專家提出和國際接軌,對初診查菌陰性或最高細菌密度低于3+的患者采用12個月的多菌型方案治療,而對大約占20%的高菌量的患者仍然維持24個月的方案治療。但是這一建議在2005年11月召開的第五屆麻風專家咨詢委員會南京會議上以及2008年12月第五屆麻風專家咨詢委員會上海會議上得到了部分專家的反對而未能通過。

國際上有很多學者報告了1年聯(lián)合化療的療效,復發(fā)率很低,且復發(fā)前已連續(xù)幾年涂片查菌陰性。Arriesgado報告一個隨訪時間更長的聯(lián)合化療治療1年的復發(fā)率研究。發(fā)現(xiàn)在64例多菌型患者經(jīng)聯(lián)合化療方案治療1年后,復發(fā)率與聯(lián)合化療2年的65例多菌型患者在隨訪10年時沒有顯著差別［19］。

在一次國際會議上,本文作者與當時的世界衛(wèi)生組織東南亞區(qū)麻風科MyoThet Htoon主任交流,Htoon主任對中國仍然對多菌型患者聯(lián)合化療2年,認為“NOT NECESSARY”(沒有必要)。

2011年12月15日,衛(wèi)生部成立新的“衛(wèi)生部結核麻風預防控制專家委員會”,并召開麻風病防治分委會專家擴大會議,在部分原衛(wèi)生部麻風專家委員會委員的推動下,專家們最終一致同意在我國實施WHO推薦的對多菌型麻風實施12個月的治療方案。我國衛(wèi)生部在2012年5月18日下發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)全國消除麻風病危害規(guī)劃實施方案(2012-2020年)的通知”中,明確根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦,我國對于少菌型和多菌型麻風患者分別給予6個月少菌型和12個月多菌型方案治療。