張麗麗（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院市立醫(yī)院北區(qū),江蘇 蘇州 215000）

Sirenomelia（塞利諾梅利亞）美人魚(yú)綜合征又稱(chēng)人魚(yú)序列綜合征，是一種極其罕見(jiàn)的先天畸形。有報(bào)道顯示其發(fā)病率為6萬(wàn)分之一至7萬(wàn)分之一[1]，或者10萬(wàn)分之一[2]，亦有報(bào)道指出每100萬(wàn)例妊娠會(huì)出現(xiàn)1.5-4.2例[3]。盡管各項(xiàng)報(bào)道數(shù)字不盡相同，但足以證明該病的罕見(jiàn)性和稀有性。

1 病因

美人魚(yú)綜合征最初被命名為尾部退化綜合征，其確切的發(fā)病機(jī)制不甚明確，可能是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。對(duì)于該疾病，學(xué)者提出了很多的假想和推斷。常見(jiàn)高危因素為：妊娠年齡小于20歲或大于40歲，患有糖尿病和單卵雙胎[2,4]。此外社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差、成癮史、孕期未服用葉酸者亦可列為高發(fā)人群[3]。Gabriele Tonni[5]等人對(duì)資料文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，該疾病的遺傳基礎(chǔ)已在動(dòng)物模型中得到證實(shí)，在人類(lèi)中存在平衡易位有關(guān)的文獻(xiàn)記載。并有在孕早期使用新型三維超聲成像技術(shù)診斷出一例Sirenomelia三倍體嵌合體胎兒并后顱窩畸形的報(bào)告。

Sirenomelia最顯著的外觀表型是存在180°旋轉(zhuǎn)，軸向定位，單下肢。而胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)異常幾乎總是相關(guān)存在。推測(cè)不同的“初級(jí)區(qū)域缺陷”，無(wú)論是否基于基因，都會(huì)導(dǎo)致一系列的尾側(cè)畸形。從解剖博物館收藏的一個(gè)晚期胎兒的外部和內(nèi)部畸形，與經(jīng)典的Sirenomelia相比，觀察到多個(gè)伴隨但不一致的異常，并認(rèn)為VACTERL-H與Sirenomelia相關(guān)[6]。學(xué)者普遍認(rèn)為患該疾病的胎兒器官并不是退化，而是沒(méi)有形成。發(fā)病個(gè)體腹部和臍部血管排列異常與中胚層產(chǎn)生的原發(fā)性異常是其發(fā)生的兩種理論[7]。認(rèn)為其與VACTERL-H綜合征（口服激素引起多發(fā)畸形，肛門(mén)、心、氣管、食管、腎臟和肢體多發(fā)畸形）具有相關(guān)性的2篇報(bào)道指出，其是單一病理過(guò)程的不同表現(xiàn)，是囊胚和胚胎不同階段的發(fā)育障礙[3,6]。因此，專(zhuān)家提出兩種重要假說(shuō)，即：卵黃動(dòng)脈竊血和發(fā)育缺陷假說(shuō)[2,8]。研究認(rèn)為血管竊血致后軸部中胚層和尾端胚層發(fā)育缺陷可能與該病有關(guān)[9]。

2 特征

人魚(yú)綜合征亦稱(chēng)并腿畸形，其特征是雙下肢不同程度地融合，使其看起來(lái)像美人魚(yú)的尾巴。畸形包括泌尿生殖道異常，結(jié)腸、直腸閉鎖通常和椎體缺陷相關(guān)。最常見(jiàn)的畸形是泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道[10]?？杀憩F(xiàn)為：受累胎兒可能為一只腳或無(wú)腳，腎臟、輸尿管、膀胱發(fā)育不全，外生殖器無(wú)法辨識(shí)、肛門(mén)直腸閉鎖，腹裂、胰腺膽管異常，氣管食管瘺、單臍動(dòng)脈，腦脊膜膨出、腦積水、Potter面容（鼻子扁平、小下頜、內(nèi)眥贅皮皺褶突出）、猴褶掌等[3,11-13]。Sirenomelia合并食管閉鎖，這種罕見(jiàn)的組合，約發(fā)生在20%-35%的病例中[14]。這種顯著的外部表型與嚴(yán)重內(nèi)臟異常的可變組合有關(guān)，預(yù)后主要取決于伴隨的內(nèi)臟畸形和融合缺損的程度[15]。在6萬(wàn)-10萬(wàn)次分娩中出現(xiàn)0.8-1例，男女比例為2.7∶1-3∶1[16]。亦有報(bào)道男性的優(yōu)勢(shì)約為3∶1，羊膜穿刺術(shù)或無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查是確認(rèn)胎兒染色體和性別的唯一方法[17]。

3 診斷

該疾病可通過(guò)產(chǎn)前超聲檢查、核磁共振及產(chǎn)后外觀辨識(shí)。尾部退化綜合征產(chǎn)前超聲表觀取決于骶尾部病變的范圍及嚴(yán)重程度。典型的超聲圖像特征：胎兒骶骨缺失，兩側(cè)髂骨翼靠得很近，呈特征性的“盾牌征”，多合并椎骨和下肢異常，脊柱的連續(xù)性發(fā)生突然的中斷，雙下肢呈“青蛙征”，雙腳姿勢(shì)異常。產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)與并腿畸形、開(kāi)放性脊柱裂和半椎體畸形相鑒別[18]。

4 預(yù)后

Sirenomelia綜合征為嚴(yán)重和致死性的多發(fā)畸形，所以大多數(shù)結(jié)局為胎死宮內(nèi)，鮮有足月分娩的報(bào)道。每100萬(wàn)活產(chǎn)中出現(xiàn)1例Sirenomelia綜合征患者，絕大多數(shù)妊娠以死產(chǎn)告終[19]。有1例報(bào)道足月活產(chǎn)和34周早產(chǎn)1例，但均在產(chǎn)后幾小時(shí)內(nèi)死亡[20]。亦有學(xué)者指出Cuurarino三聯(lián)征是一種相關(guān)異常，包括肛門(mén)直腸閉鎖、尾骨和部分骶骨發(fā)育不全，以及骶前病變，如前腦膜鞘膜、脂肪瘤或皮樣囊腫。需要康復(fù)在內(nèi)多學(xué)科管理，患者需要分階段手術(shù)[21]。Stefania Romano[22]等人通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有9例存活“美人魚(yú)”實(shí)施重建手術(shù)的報(bào)道。他們報(bào)道了一例存活的人魚(yú)綜合征女?huà)?，在比?duì)其術(shù)前和術(shù)后相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)后，認(rèn)為該患兒存活的最重要的原因可能是其存在一個(gè)移位但功能正常的腎臟。

Sirenomelia胎兒多發(fā)畸形常伴有羊水過(guò)少現(xiàn)象，從而增加了超聲診斷的困難。但也有妊娠12周時(shí)診斷人魚(yú)綜合征的報(bào)道[23]。因此筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)提高對(duì)該畸形的認(rèn)知，重視定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)中孕早期、孕20周和28-30周排畸超聲檢查，盡早辨識(shí)診斷出人魚(yú)綜合征，并盡快引產(chǎn)，以減少不良結(jié)局和減輕對(duì)母體的損害。