老年肺癌切除術(shù)后多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的影響因素分析及預(yù)防措施

侯曉俊 金哲 李偉 張凱 牛兵 段東奎

臨床上多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)三類或三類以上常用抗生素均同時(shí)呈耐藥的細(xì)菌[1]。MDRO的出現(xiàn)使感染性疾病的治療更加困難，如何預(yù)防及控制MDRO是目前臨床醫(yī)師及感染管理者的關(guān)注重點(diǎn)。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)成為呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等獲得性感染的主要致病菌之一。研究發(fā)現(xiàn)[2]，雖然多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）的致病力較弱，但其傳播性快、流行性較強(qiáng)，對(duì)于老年人或存在手術(shù)應(yīng)激的患者而言，依然是臨床較為棘手的病原菌之一。為此，本研究調(diào)查老年肺癌切除術(shù)后MDRAB感染發(fā)生情況，分析MDR-AB感染的相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020年1月—2022年1月120例肺癌術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌感染的老年患者作為調(diào)查對(duì)象，男71例，女49例。年齡60～78歲，平均68.22±5.11歲。納入條件：年齡≥60歲；感染診斷參照《2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]；多重耐藥診斷符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]；細(xì)菌培養(yǎng)至少1次結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌，且同時(shí)對(duì)以下至少三類抗菌藥物耐藥：青霉素類，氟喹諾酮類，頭孢菌素類，氨基糖苷類，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑；臨床資料完整。排除條件：年齡＜60歲；明確其他病原菌引起的感染或混合性感染者；合并其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移者；臨床資料不完整者。本研究患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）基本信息：包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE II評(píng)分）、感染部位（呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等）、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等）、侵入性操作（中心靜脈置管、留置胃管、留置尿管等）、抗菌藥物暴露情況（碳?xì)涿赶╊?、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類）、抗菌藥物聯(lián)用及使用時(shí)間等。

（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：所有受試者納入研究后均清晨空腹抽取靜脈血采用血細(xì)胞分析儀器檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）；采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)白蛋白（Alb）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)降鈣素原水平（PCT）；采用免疫熒光干式定量法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白水平（CRP）。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn) 。多因素分析采用非條件Logistic回歸模型，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDR-AB感染情況分析

120例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者中有18例藥敏試驗(yàn)病原菌為MDR-AB，占15.00%；102例為非MDR-AB感染，占85.00%。MDR-AB與非MDRAB組感染部位均以呼吸道感染為主，兩組感染部位具體構(gòu)成見表1。

表1 MDR-AB與非MDR-AB組感染部位構(gòu)成比（%）

2.2 MDR-AB與非MDR-AB組患者臨床特征比較

MDR-AB組患者年齡、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、中心靜脈置管、碳?xì)涿赶╊惐┞?、頭孢菌素類暴露、抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d的構(gòu)成比及APACHEⅡ評(píng)分均高于非MDR-AB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 MDR-AB與非MDR-AB組患者臨床特征比較

2.3 MDR-AB組與非MDR-AB組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

MDR-AB組患者Hb、Alb低于非MDR-AB組，而WBC、PCT、CRP高于非MDR-AB組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 MDR-AB與非MDR-AB組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 影響MDR-AB感染因素的多因素Logistic回歸分析

以是否MDR-AB感染為因變量（是=1，否=0），以APACHEⅡ評(píng)分（≥16.97分=1,＜ 16.97分=0）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄓ?1，無=0）、碳?xì)涿赶╊惐┞叮ㄓ?1，無=0）、頭孢菌素類（有=1，無=0）、抗菌藥物使用種類（≥2種=1，＜2種=0）、抗菌藥物使用時(shí)間（≥7 d=1，＜7 d=0）、Hb（≤110.67 g/L=1，＞110.67 g/L=0）、Alb（≤33.34 g/L=1，＞33.34 g/L=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥16.97分、合并呼吸系統(tǒng)疾病、碳?xì)涿赶╊惐┞?、頭孢菌素類暴露、抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、Hb≤110.67 g/L、Alb≤33.34 g/L是MDR-AB感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 MDR-AB感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AB是醫(yī)院發(fā)生感染的主要致病菌，廣泛分布在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境中，能夠在住院患者中定值，被稱之為“超級(jí)細(xì)菌”，具有傳播性強(qiáng)、多重、廣泛耐藥等特點(diǎn)。MDR-AB是一種革蘭陰性條件致病菌，缺少有效的對(duì)抗藥物，促使患者的住院時(shí)間增長(zhǎng)，增加治療難度，給全球抗感染帶來了巨大的挑戰(zhàn)。MDR-AB能夠存在于人體皮膚、呼吸道等部位，一直是引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌[5]。由于鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)的抗?jié)駸?、抗化學(xué)消毒劑、抗紫外線等特點(diǎn)，生存能力極強(qiáng)，且近年來廣譜抗菌藥物，特別是碳?xì)涿赶╊惪咕幬锏膹V泛、不合理使用，給了多重耐藥鮑曼的篩出機(jī)會(huì)，使MDRAB的檢出率逐年增高[6]。尤其是老年人，他們普遍免疫力較低，且合并有多種疾病，不可避免使用抗菌藥物治療，因此更容易發(fā)生感染，最終導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。本研究中120例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者中有18例藥敏試驗(yàn)病原菌為MDR-AB，占15.00%，102例為非MDR-AB感染，占85.00%?？梢娫擃惢颊進(jìn)DR-AB感染發(fā)生率較高。但與普通者鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起的感染類型及感染部位無明顯差異。

臨床上了解某種疾病患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素可以提前給予必要的干預(yù)，肺癌老年患者本身已經(jīng)存在機(jī)體抵抗力降低，手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能，因此盡可能控制可干預(yù)的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防MDR-AB出現(xiàn)有重要臨床價(jià)值。本研究分析發(fā)現(xiàn)年齡，合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，中心靜脈置管，碳?xì)涿赶╊惐┞丁㈩^孢菌素類、喹諾酮類暴露、抗菌藥物使用種類、時(shí)間，APACHEⅡ評(píng)分，Hb、Alb、WBC、PCT、CRP水平均與MDRAB感染發(fā)生相關(guān)；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分≥16.97分、合并呼吸系統(tǒng)疾病、碳?xì)涿赶╊惐┞?、頭孢菌素類暴露、抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、Hb≤110.67 g/L、Alb≤33.34 g/L是老年肺癌術(shù)后MDR-AB感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。與既往研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為合并呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者本身呼吸道原有的呼吸道纖毛防御機(jī)制已經(jīng)破壞，因此呼吸道防御功能嚴(yán)重下降，為MDR-AB定植提供條件[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，碳?xì)涿赶╊惣邦^孢菌素類抗菌藥物暴露會(huì)增加碳?xì)涿赶╊惸退幇l(fā)生率，主要與碳?xì)涿赶╊惣邦^孢菌素類抗菌藥物可激活鮑曼不動(dòng)桿菌的膜孔蛋白滲透缺陷及外排泵的過度表達(dá)有關(guān)，即激活鮑曼不動(dòng)桿菌的其他耐藥機(jī)制。同樣抗菌藥物聯(lián)用及使用時(shí)間延長(zhǎng)均可增加鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性[11-12]。對(duì)于老年肺癌患者而言，由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的消耗可能已經(jīng)造成機(jī)體存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)功能障礙，已經(jīng)影響機(jī)體對(duì)病原菌的防御能力[13-15]，Alb、Hb越低，提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況越差，清除MDR-AB的能力越低，感染風(fēng)險(xiǎn)越高[16-17]。

由于本研究納入對(duì)象為老年肺癌術(shù)后患者，因此進(jìn)一步將術(shù)后與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的指標(biāo)如WBC、CRP等亦進(jìn)行分析，但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其可以作為MDR-AB感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為WBC、CRP均是臨床上感染發(fā)生及應(yīng)激反應(yīng)最常用的參考指標(biāo)，具有較高的靈敏度，但由于MDR-AB與普通鮑曼不動(dòng)桿菌在形態(tài)、生物學(xué)特性、對(duì)生存環(huán)境要求等方面較為相似[18-20]，因此并不會(huì)增加MDRAB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床護(hù)理工作中，需要積極加強(qiáng)呼吸道的管理，在給予患者持續(xù)低流量吸氧的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者更好地進(jìn)行咳嗽、咳痰，并給予患者定時(shí)翻身拍背，進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出。在日常護(hù)理過程中，需要經(jīng)常開窗通氣,避免患者發(fā)生交叉感染。根據(jù)患者病情給予患者抬高床頭。嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法洗手，更換輸液接頭時(shí)先用手消毒液噴手，再用安爾碘溶液消毒輸液接頭，在護(hù)理過程中戴口罩、帽子，用洗必泰溶液消毒穿刺點(diǎn)皮膚。

綜上所述，本研究顯示，老年肺癌術(shù)后MDRAB感染發(fā)生比例較高，基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用、營(yíng)養(yǎng)狀況差等均可以增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。