倪 萌 高 山 桂世濤

創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫（traumatic intracerebral hematoma，tICH）是顱腦損傷的一種表現(xiàn)形式，38%～63%的tICH 可在短期內(nèi)發(fā)生臨床意義的血腫擴(kuò)張，是不良預(yù)后的重要影響因素[1]。本文探討CT影像特征預(yù)測(cè)tICH早期擴(kuò)大的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合tICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院血腫體積小于20 ml；③初次CT時(shí)間檢查在傷后6 h以內(nèi)，48 h內(nèi)復(fù)查CT；④臨床資料和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的腦出血；②側(cè)腦室出血，復(fù)查CT前行血腫清除術(shù)；③CT影像不清晰。

1.2 研究對(duì)象 回顧性分析2019 年7 月至2021 年7月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的122 例tICH 的臨床資料，其中男74 例，女48 例；平均年齡（51.2±13.5）歲。血腫位于額葉61 例、基底節(jié)區(qū)35 例、腦干和小腦26 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血74 例，硬膜下血腫42 例，腦室內(nèi)出血14例。

1.3 CT 檢查 采用GE LiSpeed 64 排螺旋CT 掃描機(jī)，掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流250 mA，矩陣512×512，層厚2 mm。掃描圖像以DICOM 格式保存并傳輸至后處理工作站，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)影像醫(yī)師分別獨(dú)立采用ITK-SNAP 軟件沿血腫邊緣避開(kāi)周?chē)[和腦實(shí)質(zhì)手動(dòng)逐層勾畫(huà)血腫邊界，計(jì)算基線血腫體積。

血腫擴(kuò)大的定義為復(fù)查CT 血腫體積增加＞33%，或者血腫量絕對(duì)值增加＞6 ml[2]。

CT平掃征象（漩渦征、黑洞征、混雜征、海島征、衛(wèi)星征）的定義采用《預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大平掃CT 征象的識(shí)別、解釋和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

多血腫模糊征定義為：①多發(fā)性高密度血腫（≥3個(gè)）在創(chuàng)傷區(qū)附近，血腫之間的最大距離即為血腫的最大直徑；②高密度血腫之間的區(qū)域相對(duì)低密度模糊信號(hào)，視為高密度血腫的毛刺（該模糊信號(hào)可能是新鮮血液）；③高密度血腫與低密度模糊區(qū)的CT值≥20 HU。同時(shí)符合上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被定義為多血腫模糊征（圖1）。由相對(duì)低密度的灰質(zhì)或者白質(zhì)分隔的多發(fā)性高密度血腫不視為多發(fā)性血腫模糊征。

圖1 創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫多血腫模糊征的CT表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸模型分析血腫擴(kuò)大的影響因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率 CT 復(fù)查顯示，60 例出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，發(fā)生率為49.2%。

2.2 血腫擴(kuò)大的影響因素 單因素分析顯示血壓、基線血腫體積、血腫部位、多發(fā)血腫和多血腫模糊征與血腫擴(kuò)大有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，基線血腫體積較大、多發(fā)血腫和多血腫模糊征是tICH早期擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05，表2）。

表1 創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫早期擴(kuò)大影響因素的單因素分析

表2 創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫早期擴(kuò)大影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

本文結(jié)果顯示tICH 后48 h 內(nèi)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為49.2%（60/122）。tICH 擴(kuò)張屬于繼發(fā)性神經(jīng)改變，與顱內(nèi)占位和腦水腫等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[4]。CT 平掃是臨床應(yīng)用最廣泛，也是第一時(shí)間診斷tICH的影像學(xué)方法。既往研究顯示，CT平掃征象對(duì)識(shí)別tICH 擴(kuò)張有一定的敏感性[5]，但是CT平掃影像的時(shí)間和空間分辨率有限，加之初次CT掃描時(shí)間和tICH病情不同，也會(huì)對(duì)平掃征象產(chǎn)生一定干擾。CT 平掃征象早期識(shí)別tICH 擴(kuò)張的總體效能并不高，有可能導(dǎo)致tICH擴(kuò)張的誤診或者漏診[6]。

多血腫模糊征是血腫異質(zhì)性的表現(xiàn)，包括多發(fā)高密度血腫（≥3個(gè)）和鄰近低密度信號(hào)。研究顯示，血腫異質(zhì)性與急性血腫的擴(kuò)大密切相關(guān)，血腫混合密度與新鮮活動(dòng)性出血相關(guān)[7]。也有研究將多血腫模糊征描述為低密度和高密度混合區(qū)的特征性“鹽和胡椒或腌制肉餅”，推測(cè)是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[8]。也有研究描述“低密度”、“混合征”和“黑洞征”預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血擴(kuò)張的價(jià)值[9]。我們推測(cè)多血腫模糊征可以用來(lái)預(yù)測(cè)tICH擴(kuò)張，對(duì)tICH擴(kuò)張具有更佳的鑒別能力。多血腫模糊征反映出血不同階段的共存現(xiàn)象，CT血液密度取決于出血的時(shí)間進(jìn)程。影響血腫密度的一個(gè)關(guān)鍵因素是血紅蛋白濃度，新鮮血液CT呈低密度，一旦血塊回縮，新鮮血液從血腫中分離出來(lái)，CT 表現(xiàn)為高密度。多血腫模糊征提示血凝塊（高密度血腫）和新鮮血液（低密度模糊區(qū)）的共存，導(dǎo)致CT的不均勻表現(xiàn)[10]。

單純多發(fā)血腫可能會(huì)導(dǎo)致多血腫模糊征與tICH擴(kuò)張之間的關(guān)系混淆[11]，因此，無(wú)論是多發(fā)血腫還是多血腫模糊征單一指標(biāo)均不能直接用于預(yù)測(cè)tICH擴(kuò)大。另外，我們觀察到額葉血腫擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)較高。但也有研究顯示，血腫位置與tICH 擴(kuò)張之間沒(méi)有關(guān)系[12]。即使如此，我們也不能排除血腫位置作為潛在危險(xiǎn)因素的作用。

綜上所述，tICH 早期擴(kuò)大發(fā)生率較高，CT 影像顯示多血腫模糊征可作為tICH 擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。