急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治療體會

艾克拜爾·加馬力 謝克萊·阿布力肯 趙 晶 陳世保 吳新山 張 亮

急性缺血性腦卒中是一種因血栓形成、栓塞、夾層等多種因素導(dǎo)致局部腦組織血流灌注不足，若不能及時得到有效治療，隨病情進展可引發(fā)腦梗死、腦出血等，致殘率和病死率較高。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的主要方案，雖能有效恢復(fù)腦組織血流灌注，控制病情進展，但時間窗較窄，只有少數(shù)病人有條件接受靜脈溶栓治療，而且血管再通率較低，難以達到預(yù)期治療效果[1，2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)介入治療在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用越來越多，且具有良好的治療效果[3，4]。2021 年1 月至2022 年10 月介入治療急性缺血性腦卒中25例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標準；發(fā)病至入院時間≤4.5 h；病人家屬知情同意，并簽署相關(guān)文件。排除標準：合并其他腦血管疾病或顱腦損傷史；合并顱內(nèi)腫瘤；伴有嚴重出血傾向或凝血功能障礙；存在血管內(nèi)介入治療禁忌癥；合并精神疾病或認知功能障礙。

1.2 一般資料 25例中，男15例，女10例；年齡41～75歲，平均（59.09±4.33）歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.5 h，平均（2.1±0.5）h；合并高血壓病16 例、高脂血癥10例。

1.3 治療方法 手術(shù)指征參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[6]，即術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥6 分、動脈穿刺時間在發(fā)病6 h 內(nèi)；Alberta 卒中項目早期CT 評分(Alberta stroke programme early CT score,ASPECTS)評分≥-6分。局部麻醉下通過Seldinger 技術(shù)行股動脈穿刺，全身肝素化后，行主動脈弓造影。然后，根據(jù)造影結(jié)果確認病變血管部位及側(cè)支循環(huán)狀況，選擇適當?shù)难軆?nèi)介入方法（支架取栓、抽吸導(dǎo)管取栓，或者兩種方式結(jié)合）。取栓成功后，若血流不能維持，則進行頸動脈支架置入術(shù)，在導(dǎo)絲牽引下將球囊送至血管狹窄部位，不斷擴張球囊成形后針對性地選擇合適的支架送至病變血管處，再次造影確認支架將病變血管全面覆蓋后釋放支架。術(shù)后密切觀察病人生命體征，根據(jù)病情給予調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)等對癥治療。

1.4 觀察指標 ①血管再通率：采用腦梗死溶栓再通血流分級評估血管再通情況，其中0～Ⅰ級為血管未通，Ⅱ級為血管部分再通，Ⅲ級為血管完全再通；血管再通率=完全再通率+部分再通率。②神經(jīng)功能：采用NIHSS 評分評價神經(jīng)功能。③不良血管事件：術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血等不良血管事件情況。

2 結(jié)果

術(shù)后血管完全再通16例，血管部分再通7例，血管未通2例；血管再通率為92.0%。術(shù)后NIHSS評分[（10.84±2.41）分]較術(shù)前[（22.66±5.29）分]明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后隨訪3 個月，無死亡病例，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1例。

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機制與動脈粥樣硬化、血液流變學(xué)異常等多種因素密切相關(guān)[7]。該病病情發(fā)展迅速，可導(dǎo)致腦組織血流灌注減少和缺氧損傷，進而對神經(jīng)系統(tǒng)功能造成不可逆性損傷，出現(xiàn)感覺障礙、失語、運動障礙等臨床表現(xiàn)，嚴重威脅病人的生命安全。目前，急性缺血性腦卒中多采用靜脈溶栓治療，能在一定程度上控制病情進展，但值得注意的是，溶栓治療的開展有時間窗約束，且在一定程度上會增加癥狀性出血及再灌注損傷的風(fēng)險，臨床應(yīng)用具有局限性。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于大多數(shù)急性缺血性腦卒中病人，血管內(nèi)介入治療是首選方案，可通過將支架送至病變位置，有效開通狹窄血管，增加缺血區(qū)域腦組織的血流供應(yīng)，進而改善病人的缺血癥狀，促進腦內(nèi)供血維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)。姜騰波[8]研究表明，對缺血性腦血管病病人，介入治療的效果顯著，可改善病人預(yù)后，嚴格掌握手術(shù)指征，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。莊禮源[9]發(fā)現(xiàn)介入治療血管再通率、NIHSS 評分改善效果明顯優(yōu)于藥物溶栓治療。另外，有研究報道，在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血管內(nèi)介入治療，可促進新的側(cè)支循環(huán)建立和增加缺血區(qū)腦血流量，進而加速缺血、缺氧神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)，更有利于急性缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)及改善預(yù)后[10]。

本文結(jié)果顯示，介入治療術(shù)后血管再通率為92.0%。曹光宇等[11]發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)介入治療后血管再通率為67.8%，且治療后6、12 h NIHSS 評分明顯改善。本文病例的血管再通率較高，而且術(shù)后NIHSS評分也明顯改善。這說明血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中有利于閉塞血管再通，促進病人神經(jīng)功能恢復(fù)。研究表明，腦血流動力學(xué)狀況在急性缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，當局部腦血管狹窄時或Willis 環(huán)發(fā)育異常時，可導(dǎo)致腦組織血流灌注減少和缺氧損傷，必然影響顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)改變，且隨著血管狹窄程度的加劇，血流動力學(xué)也發(fā)生明顯變化[12]。這提示血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中有利于缺血半暗帶腦組織功能修復(fù)，有效改善缺血腦組織血流灌注，且DSA 可準確反映側(cè)支循環(huán)及腦血流情況，有利于介入手術(shù)的開展，降低斑塊脫落和血栓形成的風(fēng)險，安全性良好。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中病人有利于閉塞血管再通，改善神經(jīng)功能，且安全性良好。