甲亢合并頸部淋巴結(jié)腫大
——警惕隱匿性結(jié)核

文/程靜 韓兵（上海第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）編輯/一帆

小晨（化名）最近半年來非常焦慮和痛苦。她摸到自己頸部有好幾個腫大的淋巴結(jié)，反復(fù)到多家醫(yī)院做檢查，B超、喉鏡、口腔檢查都做了個遍，可是醫(yī)生始終給不出一個確切的診斷。大部分醫(yī)生傾向“反應(yīng)性增生淋巴結(jié)”，建議她隨訪觀察，可是卻始終找不到炎癥在哪兒。

最近，她還出現(xiàn)夜間失眠、盜汗的癥狀，感覺還有點輕微發(fā)熱，于是來到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診。門診醫(yī)生通過仔細(xì)詢問病史，得知小晨曾患過甲亢，經(jīng)過兩年的規(guī)范服藥，已經(jīng)治愈停藥，接著完善了甲狀腺功能及相關(guān)抗體檢查顯示她目前甲狀腺功能完全正常，但在甲狀腺及頸部B超檢查中發(fā)現(xiàn)“彌漫性病變”，未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)，同時頸部B超還發(fā)現(xiàn)有較多腫大淋巴結(jié)，影像學(xué)都表現(xiàn)為良性改變。對比之前，淋巴結(jié)有增大的趨勢。為進(jìn)一步明確診斷，建議小晨做一個淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢。經(jīng)小晨同意后，行頸部淋巴結(jié)的細(xì)針穿刺活檢。第二天，活檢報告出來了，提示“肉芽腫性病變，傾向結(jié)核可能”。接下來，患者又做了T-spot檢查，提示陽性。這下，元兇終于找到了，原來是隱藏在身體里的結(jié)核桿菌在作祟！病因找到了，壓在小晨心里的石頭終于落地，接下來便是到對口傳染病醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療了。

提起結(jié)核，大家想到的往往是肺結(jié)核。實際上，結(jié)核桿菌除了累及肺部，也可引起身體幾乎所有其他器官和組織的感染。在結(jié)核病流行率低的國家，淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外形式。據(jù)統(tǒng)計，淋巴結(jié)結(jié)核在女性和年輕人群中更常見，可表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)或多發(fā)無痛腫塊，多位于頸后或鎖骨上區(qū)。其發(fā)病隱匿，發(fā)病時間一般為1～2個月不等。懷疑淋巴結(jié)結(jié)核的患者，詳細(xì)的詢問病史，仔細(xì)的體格檢查，同時輔以血清學(xué)、影像學(xué)以及細(xì)針穿刺活檢（FNA）和分子檢測，將有助于結(jié)核性淋巴結(jié)炎的早期診斷。

細(xì)針穿刺（FNA）是將細(xì)針穿入感染、腫大的淋巴結(jié)，然后將抽取的吸出物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，并可進(jìn)一步做抗酸桿菌染色、培養(yǎng)和分子檢測。據(jù)統(tǒng)計，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)核性淋巴結(jié)炎的敏感性、特異性分別為88%和96%，如果結(jié)合抗酸染色和培養(yǎng)，診斷率將進(jìn)一步提高。

隨著疫苗的廣泛接種，結(jié)核的流行在我國早已結(jié)束，結(jié)核的治療也集中到了少數(shù)專門的傳染病醫(yī)院。然而，結(jié)核并沒有從我們的生活中消失。由于結(jié)核的表現(xiàn)越來越隱匿，許多患者可能并沒有出現(xiàn)呼吸道癥狀，僅僅只表現(xiàn)為頸部無痛性的淋巴結(jié)腫大，而在常規(guī)超聲檢查中，淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)也不典型，加上目前結(jié)核診治的?？苹?、集中化，許多散發(fā)在人群中像小晨這樣的結(jié)核患者反而得不到及時有效的診治。對于反復(fù)頸部淋巴結(jié)腫大的患者，在病因診斷毫無頭緒的情況下，超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）確實是一項安全而高效的檢查手段。