一期腎造瘺二期輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石

隋博文,鄭明超,于 航,江博研,張萬生

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,吉林 吉林 132013)

輸尿管上段結(jié)石嵌頓過久所導(dǎo)致的重度腎臟積水是臨床上常見的疾病。由于上段輸尿管結(jié)石嵌頓時間過久,部分患者無明顯臨床癥狀,很難引起患者注意,久之造成局部堵塞并逐漸形成炎性息肉,加重梗阻,引起重度腎臟積水,嚴(yán)重影響同側(cè)腎臟功能。此類患者多伴有腎功能不全或腎積膿,處理不當(dāng)可導(dǎo)致腎功能損害加重、膿毒血癥等[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石已不再需開放手術(shù)治療。輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療存在多種選擇[2]。以往臨床上主要采用常規(guī)一期行輸尿管鏡碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療為主,雖然可以清除部分結(jié)石,對緩解患者的臨床癥狀有一定效果,但是存在術(shù)中、術(shù)后發(fā)熱或炎性反應(yīng)發(fā)生率高、手術(shù)清石率低等不足。輸尿管上段結(jié)石嵌頓過久所導(dǎo)致的重度腎臟積水的內(nèi)鏡處理,目前多應(yīng)用硬質(zhì)金屬輸尿管硬鏡,由于輸尿管的彎曲及進(jìn)鏡角度的局限容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此,術(shù)前造影時可在電視透視下應(yīng)用頭低臀高位及手法托腎,必要時行經(jīng)皮腎造瘺引流積水,能較好地解決輸尿管彎曲的問題[3]。對于長時間嵌頓于輸尿管上段且直徑較大的結(jié)石,因距腎盂輸尿管交界處很近,同時結(jié)石以上的輸尿管擴(kuò)張,擊碎后的小結(jié)石在器械擊打和水流沖洗之下很容易進(jìn)入腎臟,導(dǎo)致結(jié)石沒有完全清除,甚至手術(shù)失敗。此類結(jié)石術(shù)中清除的可能性不大,要防止為了取結(jié)石出使輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)致輸尿管損傷[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,一期腎造瘺二期造瘺管沖水輸尿管鏡碎石術(shù)逐漸用于輸尿管上段結(jié)石嵌頓過久所導(dǎo)致重度腎臟積水的治療,能夠很好地避免傳統(tǒng)方式的大部分缺點,是目前臨床上常用的治療方法。本研究探討一期腎造瘺后二期造瘺管(由腎臟遠(yuǎn)端至近端)逆行沖水輸尿管鏡碎石治療上述患者的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至12月于吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石嵌頓過久所導(dǎo)致的重度腎臟積水患者30名,根據(jù)患者在住院診治期間接受的手術(shù)方式分為對照組和觀察組,每組患者15名。對照組年齡32～55歲,平均(40.25±0.21)歲;觀察組年齡31～54歲,平均(40.32±0.29)歲。兩組患者一般資料比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可以進(jìn)行對比。

1.2 方 法

對照組:一期微通道腎瘺采用局部浸潤麻醉,取腹臥位。應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),穿刺點多選擇12肋緣下或11肋間,穿刺順利完成后,收取足夠尿液做細(xì)菌培養(yǎng),然后應(yīng)用擴(kuò)張器將造瘺口擴(kuò)張至F8,留置并固定腎造瘺管。術(shù)后治療包括常規(guī)靜點敏感抗生素,可根據(jù)術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類及頻次。保持腎造瘺管不被堵塞,每3 d更換1次引流袋。每日飲水在2～3 L,詳細(xì)記錄每24 h患腎臟造瘺管引流量,0.5～1月后復(fù)查患腎功能、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及腎臟CT等檢查,亦可復(fù)查腎圖。二期造瘺管(由腎臟遠(yuǎn)端至近端)逆行沖水輸尿管鏡碎石術(shù)采用截石位,全身麻醉,顯示器直視下經(jīng)尿道將F8.0/9.8輸尿管硬鏡置入膀胱,常規(guī)檢查膀胱壁及左右兩側(cè)輸尿管開口。造瘺管連接3 L生理鹽水加壓沖水,將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi),在此引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi),抵達(dá)輸尿管上段結(jié)石處,通過操作孔插入氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎后,一邊退鏡一邊擊碎剩余的隨著水流沖出的小塊結(jié)石。直徑稍大的結(jié)石碎片應(yīng)用輸尿管鉗或取石籃取出,沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管支架。

觀察組:采用截石位,全身麻醉,監(jiān)視器直視下經(jīng)尿道將F8.0/9.8輸尿管硬鏡置于膀胱,常規(guī)檢查膀胱及雙側(cè)輸尿管口。應(yīng)用水泵順行沖水,將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi),在此引導(dǎo)下,將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi),抵達(dá)輸尿管上段結(jié)石處,通過操作孔插入氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎后,大塊結(jié)石碎片用輸尿管鉗取出,沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管支架。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的結(jié)石清除率及術(shù)后發(fā)熱或炎性反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果應(yīng)用SPSS20.0軟件中進(jìn)行分析。結(jié)石清除率及發(fā)熱或炎性反應(yīng)發(fā)生率均用百分比表示,采用卡方檢驗進(jìn)行比對,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者結(jié)石清除率為93.33%(14/15),對照組患者的結(jié)石清除率為73.33%(11/15)。觀察組患者結(jié)石清除率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

觀察組患者術(shù)后發(fā)熱或炎性反應(yīng)發(fā)生率為6.66%(1/15),對照組患者術(shù)后發(fā)熱或炎性反應(yīng)發(fā)生率為26.66%(4/15)。觀察組患者術(shù)后發(fā)熱或炎性反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石嵌頓過久所導(dǎo)致的重度腎臟積水,在泌尿外科疾病中較常見,重者可危及患者生命。以往常用的開放取石和體外碎石,其優(yōu)越性明顯不如內(nèi)鏡治療,目前臨床上常應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡和傳統(tǒng)輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石。然而,盡管較傳統(tǒng)治療方法有所改進(jìn),如術(shù)中、術(shù)后腎出血,術(shù)后漏尿以及對腎皮質(zhì)的損傷減少,但仍需二期取石,結(jié)石取凈率低[5]。輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)點是利用自然管道、侵襲性小、治療效果確切、可同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。但存在術(shù)中結(jié)石容易上移或碎石上移入腎盂或腎盞、部分患者上鏡困難、可發(fā)生輸尿管的嚴(yán)重?fù)p傷、治療費用稍高等不足[6]。且以上兩種方法均易出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱,嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。一期微通造道腎瘺簡單易行,創(chuàng)傷小,出血風(fēng)險低。引流腎內(nèi)積水或積膿可緩解腎臟壓力,挽救腎臟功能,術(shù)后配合抗感染治療,可在短時間內(nèi)控制感染,增強(qiáng)患者體質(zhì),待各項指標(biāo)控制良好后,進(jìn)行二期造瘺管沖水輸尿管鏡碎石術(shù)。因沖水方向為腎臟反方向,即可保證碎石過程中的清晰視野,也可將被擊碎的結(jié)石沖向膀胱,避免了結(jié)石移位進(jìn)入腎臟,從而大大提高結(jié)石清除率。是一種經(jīng)皮腎造瘺技術(shù)及傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石技術(shù)的完美結(jié)合。

綜上,采用一期腎造瘺二期造瘺管逆行沖水輸尿管鏡碎石術(shù),治療輸尿管上段結(jié)石嵌頓過久所導(dǎo)致的重度腎臟積水具有顯著的臨床效果,值得臨床推廣。