袁 野,范增光

病毒性心肌炎是指病毒(如柯薩奇病毒B3)感染后引起心肌非特異性炎癥病變,是心血管系統(tǒng)的常見病之一,發(fā)病以兒童常見[1-2]。病毒性心肌炎的病理變化主要為心肌細胞變性、壞死及間質(zhì)炎性細胞浸潤等[3-4],臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽等外感癥狀及心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀為主[5]。近年來,雖然現(xiàn)代醫(yī)學對發(fā)病機制研究愈加深入,目前尚無特異治療方法,以一般治療及對癥治療為主[6-7]。中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎有顯著優(yōu)勢,多采用中醫(yī)辨證論治,較多名老中醫(yī)專家將補益法作為病毒性心肌炎的核心治療原則,在臨床上取得了較好的療效[8-10]。周亞濱教授從事中醫(yī)臨床工作30余年,擅長運用中醫(yī)藥治療心血管系統(tǒng)疾病,尤其是在治療病毒性心肌炎方面,臨床每獲良效?，F(xiàn)將周亞濱教授治療病毒性心肌炎經(jīng)驗總結(jié)如下,以期指導臨床用藥。

1 病因病機

我國中醫(yī)古籍中并無病毒性心肌炎的病名,周亞濱教授根據(jù)臨床癥狀,將其歸屬于“溫病”“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇?！兜は昼R》記載:“有氣虛者,心下空虛,正氣內(nèi)動,心悸脈代”。如《素問》中有“邪之所湊,其氣必虛”的論述[11]。周亞濱教授結(jié)合中醫(yī)古籍中的相關(guān)論述,根據(jù)多年臨證經(jīng)驗,認為病毒性心肌炎的病機以正氣虧虛為主,尤以氣陰兩虛為多見,病位主要在心、脾,涉及肝、腎,為發(fā)病的內(nèi)在因素,六淫邪毒,痰濁、瘀血為重要的病理因素,為發(fā)病之標。周亞濱教授認為本虛以心、脾為發(fā)病的重要臟腑,故明確心與脾發(fā)病上的關(guān)系,一方面從五行學說理解,心屬火、脾屬土、火生土,即心為脾之母、脾為心之子,二者在發(fā)病上密不可分,母病日久必然累及子臟,同時脾胃功能受損,不能化生精微以充養(yǎng)于心,子病及母,心失所養(yǎng),發(fā)為心悸怔忡。另一方面從經(jīng)絡學說理解,《靈樞》記載:“足太陰之脈……其支者,別上膈,注心中”[12]。提示兩者經(jīng)脈相貫,氣血相通,只有兩者氣血運行正常,才有驚悸不生。故本病以心脾二臟為發(fā)病之本,為虛實夾雜之證。①在正氣虧虛基礎(chǔ)上,感受外邪發(fā)病,《諸病源候論》記載:“風驚悸者,由體虛心氣不足,心之府為風邪所乘,則悸動不定”[13],充分說明外感六淫邪毒為本病的重要致病因素之一。②正氣虧虛與痰濁致病,心與脾關(guān)系密切,飲食不節(jié)或勞倦內(nèi)傷,損傷脾胃,脾失健運,不能運化水濕,水濕不化,留而為痰濁,痰濁隨氣而動,蒙蔽心竅,心竅不通,則為心悸。③正氣虧虛與瘀血致病,正氣虧虛,運行血液功能失調(diào),血液停聚化為瘀血,阻滯脈管,血不養(yǎng)心,故為心悸。周亞濱教授認為心脾氣陰兩虛為發(fā)病之本,外感邪毒、痰凝、瘀血為發(fā)病的重要病理因素,為發(fā)病之標,互為影響。

2 治療思想

2.1 益氣養(yǎng)陰,重在治本 周亞濱教授認為病毒性心肌炎感染初期多以感冒等外感癥狀表現(xiàn)為主,或病情較輕者,無明顯不適癥狀,起病較隱匿,常重視度不夠,之后心臟不適癥狀越來越重,出現(xiàn)了心臟擴大,心功能不全時回顧病人病史發(fā)現(xiàn),以前可能患過病毒性心肌炎,對此類隱匿性心肌炎,考慮病程較長,多數(shù)病人已損傷了機體正氣,累及心脈,傷及氣陰,故周亞濱教授認為氣陰兩虛為發(fā)病之本,治療以補氣養(yǎng)陰為基本大法?！毒霸廊珪酚涊d:“治脾胃以安五臟。”治法以補脾胃、養(yǎng)心陰為主[14]。故以參苓白術(shù)散配伍生脈散加減為主方,意在扶助正氣、益氣養(yǎng)心。周亞濱教授根據(jù)癥狀不同辨證治療,偏氣虛病人加入黃芪、紅參、黃精等藥物;偏陰虛病人加入玄參、生地、百合等藥物;陰損及陽病人加入附子、肉桂、干姜等藥物協(xié)調(diào)陰陽。

2.2 祛除病邪,意在治標 周亞濱教授認為雖然氣陰兩虛為發(fā)病之本,貫穿疾病的始終,但對發(fā)病的重要病理因素應加以重視。疾病的初期大多外感溫熱毒邪,而肺衛(wèi)首當其沖,肺氣失宣,致使熱邪壅閉于內(nèi),邪熱擾心、心脈受損,出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、心悸等癥狀。故周亞濱教授認為此期應用清熱解毒之法,再配伍銀翹散、甘露消毒丹等清熱解毒之品。隨著疾病的進展,遷延不愈,使氣血津液運行不暢,或生濕化痰,或血凝為瘀,阻滯心脈,出現(xiàn)心悸、頭暈、胸悶、胸痛等癥狀,故周亞濱教授認為應配合化痰血瘀之法,以瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲為主方。周亞濱教授認為選用治療痰凝心胸的經(jīng)典方瓜蔞薤白半夏湯,合用治療活血化瘀的經(jīng)典方丹參飲,能達到化痰活血之功效。

2.3 注重調(diào)養(yǎng),防重于治 周亞濱教授認為病毒性心肌炎的發(fā)生常由感冒等外感疾病引起,因此起居方面應做好防寒保暖措施,防止感冒的發(fā)生。飲食方面,建議多食新鮮蔬菜、水果,以清淡飲食為主,忌過食辛辣、肥甘厚味之品,適當多食有益于護顧脾胃的食物,注意營養(yǎng)搭配。情志及睡眠方面,盡量避免過度的情緒波動,保持愉悅的生活狀態(tài),同時早睡早起,保證充足時間的睡眠與休息,使得心情舒暢、心安神定。適當鍛煉,目的在于增強體質(zhì)、扶助正氣。有病早治,病毒性心肌炎初期加以足夠認識,及早采取正確的治療,一般能獲得較好的療效。周亞濱教授強調(diào)未病先防、已病防傳的意識。

3 遣方用藥

參苓白術(shù)散為宋代官修《太平惠民和劑局方》中記載的方劑,其中論述此方“治脾胃虛弱,飲食不進,多困少力” “久服養(yǎng)氣育神,醒脾悅色”[15-16]。原方共11味藥物:人參、白術(shù)、山藥、茯苓各15 g,白扁豆12 g,薏苡仁、蓮子各9 g,砂仁、桔梗各6 g,甘草10 g,大棗3枚,是在四君子湯的基礎(chǔ)上化裁而來[17-18]。周亞濱教授結(jié)合此方與病毒性心肌炎的病機,認為參苓白術(shù)散加減治療病毒性心肌炎臨床有效。周亞濱教授認為參苓白術(shù)散方中以人參、白術(shù)、茯苓、甘草等四君子湯益氣健脾為主;以白扁豆、薏苡仁輔助四君子補脾和中化濕;山藥、蓮子養(yǎng)陰安神;砂仁醒脾和胃、化濕行滯;桔梗升提肺氣、宣肺行水,通調(diào)水道,調(diào)暢氣機;甘草健脾和中,調(diào)和諸藥。全方共奏健脾養(yǎng)心、化痰利濕之功?？傊?周亞濱教授認為參苓白術(shù)散補虛與祛邪并施正和病毒性心肌炎之病機,故廣泛應用于臨床,療效顯著。

4 典型病案

病人,男,21歲,2019年3月21日初診。主訴:心慌、胸悶1年余,加重伴氣短、乏力1周。病人因1年前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、心悸、胸悶等癥狀,活動后心悸、胸悶等加重,曾在某醫(yī)院治療,診斷為“病毒性心肌炎”,給予常規(guī)抗病毒及營養(yǎng)心肌等對癥治療,癥狀有所緩解,但勞力后仍有不適癥狀,1周前不慎感冒后再次出現(xiàn)上述癥狀并加重。為求中醫(yī)診治,遂就診于周亞濱教授門診?，F(xiàn)癥見:心慌、胸悶,倦怠乏力,氣短,飲食尚可,睡眠欠佳,二便正常,舌紫,舌體大,邊有齒痕,少苔,脈結(jié)代。血壓128/78mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率95次/min,律不齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示:竇性心律不齊;動態(tài)心電圖示:竇性心律不齊。房性期前收縮(323次)。心臟彩超示:二尖瓣、三尖瓣反流(輕度)。肌酸激酶(CK)211 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)85 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)66 U/L。周亞濱教授根據(jù)病人癥狀體征及檢查結(jié)果,再結(jié)合舌脈。診斷為心悸,氣陰兩虛、痰瘀互阻型。治法:益氣養(yǎng)陰、祛瘀化痰,佐以解毒之品。組方:黃芪30 g,生地黃20 g,山藥20 g,麥冬15 g,五味子15 g,玄參15 g,白術(shù)15 g,白扁豆15 g,薏苡仁15 g,茯苓15 g,金銀花15 g,連翹15 g,蒲公英30 g,大青葉30 g,板藍根30 g,瓜蔞15 g,砂仁15 g,半夏15 g,赤芍15 g,丹參15 g,甘草15 g,生姜3片,大棗3枚。7劑,早晚兩次溫服。二診:服藥后心慌、胸悶好轉(zhuǎn),仍覺乏力、氣短,舌淡紫苔薄,脈澀,遂上方改黃芪50 g,加桔梗10 g、升麻10 g。繼服7劑。三診:上述癥狀明顯緩解,自訴睡眠欠佳,舌淡,苔薄,脈弦,上方加酸棗仁30 g、遠志20 g。繼服15劑。四診:諸癥明顯消失,舌淡紅,苔薄,脈細,復查心肌酶恢復正常。遂停服湯藥改為參苓白術(shù)散口服1月,同時囑病人做好保暖措施,預防感冒,適當鍛煉,清淡飲食。隨訪至今,未見復發(fā)。

按語:周亞濱教授根據(jù)病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn),認為病機為本虛標實之證,以正氣虧虛為主,尤以氣陰兩虛為多見,為發(fā)病之本,熱毒、痰凝、瘀血等病理因素為發(fā)病之標。本案病人證屬心悸的范疇,根據(jù)臨床癥狀及舌象、脈象,故初步辨證為氣陰兩虛、痰瘀互阻型。治療以補氣養(yǎng)陰為主方,參苓白術(shù)散加減治療,再加入化痰、活血、解毒之品。以扶助正氣為主,又兼顧祛邪,即扶正與祛邪并舉,故癥狀明顯緩解。二診因病人活動后仍覺乏力、氣短,遂加大補氣之黃芪用量,再加入桔梗、升麻升提氣機之品。三診病人睡眠欠佳,故加酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神之品。四診病人諸癥皆消,仍加以防范,遂將湯藥改為參苓白術(shù)散成藥口服以鞏固治療,同時囑病人做好保暖措施,預防感冒,清淡飲食,適當鍛煉,增強體質(zhì)。周亞濱教授認為只有機體正氣充沛,疾病才能痊愈。

5 小 結(jié)

《素問》有云:“脾者土也,治中央,常以四時長四藏”,即治一臟以調(diào)四臟[19]。周亞濱教授在臨床上重視對后天脾胃的調(diào)養(yǎng),主張以調(diào)養(yǎng)脾胃為主,兼顧心臟的思想,認為只有后天脾胃化生功能的正常,各器官、肢體百骸才能得到充分的濡養(yǎng)。因此,臨床常用參苓白術(shù)散加減論治心血管系統(tǒng)疾病,特別是病毒性心肌炎。參苓白術(shù)散在以四君子湯為主方加白扁豆、山藥、蓮子等,全方重在補益脾胃、益氣養(yǎng)陰[20]。周亞濱教授認為參苓白術(shù)散合病毒性心肌炎以氣陰兩虛為主的病機,經(jīng)過臨床大量驗證,療效可靠。