譚秋雯 羊曉勤

（四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610041）

進修教育是各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新技術(shù)、更新專業(yè)知識和提高臨床實踐能力的重要途徑，亦為國內(nèi)最常見的臨床專科醫(yī)師培養(yǎng)方式之一[1]。四川大學(xué)華西醫(yī)院是全國知名的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著不同級別醫(yī)學(xué)生、研究生、住院醫(yī)師及進修醫(yī)師教學(xué)工作。因不同級別臨床醫(yī)生知識儲備、臨床實踐經(jīng)驗有較大差異，不能采用相同的管理方式。同時，進修醫(yī)師來自于不同層次醫(yī)院，具有不同臨床工作年限和實踐經(jīng)歷，其生源質(zhì)量參差不齊[2,3]。醫(yī)療管理和教學(xué)中平衡不同類型學(xué)員性質(zhì)及質(zhì)量層次的進修醫(yī)師具有一定困難。同時，隨著臨床學(xué)科?？苹M程，大量普外背景外科醫(yī)生需重新學(xué)習(xí)乳腺腫瘤學(xué)及整形外科學(xué)兩類顯著區(qū)別于普外其他學(xué)科的專業(yè)知識、患者管理及手術(shù)技巧[4]。本文結(jié)合四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺疾病中心長期的進修醫(yī)生培養(yǎng)工作，探討乳腺專業(yè)進修醫(yī)生教學(xué)培養(yǎng)的關(guān)鍵節(jié)點及評估要點，為國內(nèi)乳腺?？七M修教學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年春季到2022 年秋季在四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺疾病中心進行進修培訓(xùn)的乳腺?？七M修醫(yī)生為研究對象，其中完成6 月進修培訓(xùn)學(xué)員35 人，完成12 月進修培訓(xùn)學(xué)員40 人。根據(jù)進修培訓(xùn)時長將學(xué)員分為兩組。

1.2 方法

1.2.1 華西乳腺疾病中心進修培養(yǎng)方法簡介

入科前，臨床科室需組織科室醫(yī)療教學(xué)骨干梳理擬入科進修醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況，共同協(xié)商制定進修醫(yī)生培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)計劃包含思想品德教育及考核、科室內(nèi)不同醫(yī)療組輪轉(zhuǎn)計劃、確定科研及教學(xué)小講課/教學(xué)查房，結(jié)業(yè)理論及臨床考核時間及方式，以保證教學(xué)培養(yǎng)的每一步有規(guī)劃，有落實有反饋。

入科時，通過問卷調(diào)查了解進修醫(yī)生對本專業(yè)理論和基礎(chǔ)臨床操作技能的需求，根據(jù)入科調(diào)查問卷調(diào)整入科培訓(xùn)計劃。入科后加強四川大學(xué)華西醫(yī)院院史和我中心發(fā)展歷史宣講，增加對其進修工作認(rèn)可程度，提高學(xué)習(xí)積極性。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志，亦為臨床醫(yī)生考核的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[5,6]。加強進修醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)的重要性不言而喻[7]。在入科前需要對進修醫(yī)生進行專門的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)管制度和獎懲措施，規(guī)范進修醫(yī)生的醫(yī)療行為。在日常臨床工作中亦注意加強對進修醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)和引導(dǎo)，把工作態(tài)度和病人滿意度作為進修考評的內(nèi)容之一。

參照我中心針對進修醫(yī)生制定的教學(xué)大綱內(nèi)容安排教學(xué)。其中進修6 月進修醫(yī)生在完成進修學(xué)習(xí)后應(yīng)滿足以下要求：（1）掌握常見乳腺疾?。ㄈ橄倌[瘤、非哺乳期乳腺炎等）的診斷及治療方案選擇；（2）熟悉乳腺惡性腫瘤患者的綜合管理及治療原則；（3）熟悉乳腺惡性腫瘤手術(shù)操作，以第一助手身份完成術(shù)中熟練配合；（4）了解乳腺癌治療指南，及乳腺癌相關(guān)診療規(guī)范和專家共識獲取方式，掌握行業(yè)內(nèi)指南/共識內(nèi)容，并能夠運用到臨床工作中。進修12 月后，進修醫(yī)生在完成進修學(xué)習(xí)后應(yīng)滿足以下要求：（1）掌握常見乳腺疾?。ㄈ橄倌[瘤、非哺乳期乳腺炎等）的診斷及治療方案選擇；（2）掌握乳腺癌新輔助/輔助化療方案選擇原則及化療期間患者管理規(guī)范；（3）掌握乳腺惡性腫瘤常用的根治性手術(shù)后，可在上級醫(yī)生指導(dǎo)下完成手術(shù)；（4）熟悉乳腺惡性腫瘤患者的綜合管理及治療；（5）熟悉乳房整形重建手術(shù)術(shù)式選擇及手術(shù)細節(jié)，以第一助手身份在術(shù)中熟練配合；（6）了解乳腺癌治療指南，及乳腺癌相關(guān)診療規(guī)范和專家共識獲取方式，掌握行業(yè)內(nèi)指南/共識內(nèi)容，并能夠運用到臨床工作中；（7）提高文獻學(xué)習(xí)及講解能力。

教學(xué)形式以醫(yī)療組輪轉(zhuǎn)臨床實踐為主，同時聯(lián)合多種教學(xué)模式，包括進修及我院臨床管理相關(guān)政策宣講（1 次）、專題講座（1 次/周）、病案分析（1 次/2 周）、觀摩乳腺惡性腫瘤多學(xué)科討論（Multidisciplinary treatment，MDT 討論，1 次/周）。其中專題講座由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)針對進修醫(yī)生理論薄弱之處專題講授。教學(xué)查房通過具體臨床病例讓進修醫(yī)生掌握相關(guān)臨床及基礎(chǔ)知識，鼓勵進修醫(yī)生主動思考，提出問題及建議，使之能夠獨立分析問題，找出問題的關(guān)鍵點，養(yǎng)成良好的臨床思維及工作習(xí)慣。

臨床實踐技能培養(yǎng)是進修學(xué)習(xí)的關(guān)鍵。臨床實踐的第一步在于提高進修醫(yī)生包括大病歷在內(nèi)的醫(yī)療文書撰寫。各醫(yī)療組負(fù)責(zé)對該組進修醫(yī)生醫(yī)療文書把關(guān)及考核。主任在簽署術(shù)前預(yù)核書時同時檢查醫(yī)療文書。如此多重檢查和反饋既保證了醫(yī)療質(zhì)量，也可促進進修醫(yī)生醫(yī)療文書書寫水平。除科室統(tǒng)一的病案討論和教學(xué)查房外，各醫(yī)療組在日常查房中落實三級醫(yī)生查房制度。由規(guī)培醫(yī)生及進修醫(yī)生床旁匯報病史，闡述診治思路和臨床治療方式，帶教老師對其進行點評及補充。這樣的工作模式有利于提高進修醫(yī)生對病例分析總結(jié)能力，加強進修醫(yī)生診斷和對臨床資料綜合分析能力[8]。作為外科科室，臨床手術(shù)技能的提高是進修教學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容之一。多數(shù)進修生有一定的臨床實踐，但臨床操作不規(guī)范，加之臨床思維能力較欠缺，在日常臨床實踐教學(xué)中需有意識地加強臨床操作規(guī)范和思維能力的培養(yǎng)。

帶教教師手把手地帶教臨床基本技能、操作和臨床思維的培養(yǎng)。對于乳腺?？剖中g(shù)，除了外科手術(shù)常規(guī)外，進修醫(yī)生需要熟悉良性腫瘤、惡性腫瘤及乳房整形重建手術(shù)各種術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證，基本步驟和注意事項、術(shù)后不良反應(yīng)管理等。早期由帶教老師親自操作并講解敘述每一步的要領(lǐng)，而后根據(jù)進修醫(yī)師的掌握情況由簡到難逐步放手讓進修醫(yī)生動手操作。帶教老師在旁及時提醒和糾正錯誤以促進進修醫(yī)生掌握手術(shù)操作方法和要領(lǐng)。將臨床手術(shù)考核作為結(jié)業(yè)考試的一部分。在考核方面，進修考核包括平時考核和結(jié)業(yè)考核。平時考核需要貫穿進修教學(xué)的整個過程，每一次讀書報告、每一位管理的患者及每一臺手術(shù)都是進修醫(yī)生考核的窗口。同時收集進修醫(yī)生對我科學(xué)習(xí)過程中的感悟，提出對教學(xué)過程的不滿意以促進提高我科的帶教能力。結(jié)業(yè)考核在結(jié)業(yè)時組織系統(tǒng)的理論考試和手術(shù)考試以考核進修醫(yī)生的專業(yè)業(yè)務(wù)水平，通過結(jié)業(yè)考試才發(fā)給進修結(jié)業(yè)證書。

當(dāng)進修結(jié)業(yè)后，我們與進修學(xué)員以微信群等形式保持聯(lián)系。在微信群中定期發(fā)送學(xué)科最新進展，協(xié)助學(xué)員回所在單位開展臨床新技術(shù)并處理棘手患者，以相互促進我們與進修學(xué)員的終身學(xué)習(xí)。微信在進修醫(yī)生教學(xué)管理中的應(yīng)用已有研究報道[9,10]，也是我們?nèi)粘９ぷ鞴芾碇匾墓ぞ咧弧?/p>

1.2.2 觀察指標(biāo)

乳腺?？七M修醫(yī)師總體滿意度：進修結(jié)束時，采用統(tǒng)一的教學(xué)滿意度調(diào)查，從四個方面對進修學(xué)習(xí)教學(xué)評價，即（1）對華西醫(yī)院進修配套政策的認(rèn)可程度、（2）教學(xué)師資評價、（3）教學(xué)方式滿意度、（4）進修整體滿意度。

進修結(jié)束回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后四級手術(shù)開展情況：以不記名調(diào)查形式對赴華西乳腺疾病中心進修學(xué)習(xí)滿1 年的學(xué)員進行電話隨訪，調(diào)查其回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后獨立開展四級手術(shù)情況。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異行t 檢驗檢測評估，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 納入人群特點

研究一共納入75 人，均為中級職稱，碩士研究生占比為33.33%，其中外省進修醫(yī)生占比為57.33%（圖1）。納入研究的乳腺?？七M修醫(yī)生來源于二級醫(yī)院25 人（33.33%），三級醫(yī)院50 人（66.67%），見圖1。

圖1 四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺疾病中心進修醫(yī)生來源統(tǒng)計

2.2 乳腺?？七M修醫(yī)師總體滿意度

進修學(xué)習(xí)結(jié)束后各組教學(xué)滿意度評分如表1所示。

表1 兩組進修醫(yī)師對進修滿意度評分

進修時長顯著影響學(xué)習(xí)滿意度，12 月學(xué)習(xí)的進修學(xué)員滿意度顯著高于6 月進修學(xué)習(xí)（P＜0.05）。

2.3 四級手術(shù)開展情況

最能直接反映進修學(xué)習(xí)效果的指標(biāo)是進修前與進修后年度開展的四級手術(shù)臺次。該指標(biāo)與進修學(xué)習(xí)時長，進修生所在醫(yī)院的級別密切相關(guān)。因此我們追蹤統(tǒng)計了進修學(xué)員赴華西乳腺外科進修學(xué)習(xí)前后獨立開展四級手術(shù)情況，具體見表2。結(jié)果示，生源來源于二級醫(yī)院的進修醫(yī)生，由于二級醫(yī)院乳腺外科多在普外科內(nèi)，沒有獨立成科，他們回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后還是以普外手術(shù)為主，加上疫情影響，乳腺癌四級手術(shù)未呈現(xiàn)增長趨勢。生源來源于三級醫(yī)院的進修醫(yī)生，回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，獨立開展乳腺四級手術(shù)的量較進修前明顯提高，體現(xiàn)出了進修學(xué)習(xí)的效果。

表2 追蹤進修醫(yī)生回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)開展情況（）

表2 追蹤進修醫(yī)生回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)開展情況（）

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3 討論

進修醫(yī)生來自不同層次的醫(yī)院，在文化程度、臨床實際工作經(jīng)驗等具有較大差異，存在著臨床理論知識薄弱、實際操作不規(guī)范等共性問題[11,12]。對每一類人才的培養(yǎng)都需要了解清楚學(xué)員的基本情況，首先應(yīng)把好思想政治關(guān)。政治合格、身心健康，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好是外科醫(yī)提法生應(yīng)該具備的基本品質(zhì)[13]。在我中心多年進修醫(yī)生培養(yǎng)實踐中，我們深刻體會到分層分類把關(guān)招生工作的重要性，申請來我院進修的醫(yī)師需提供完整的政治審查材料和單位的推薦信，畢業(yè)后培訓(xùn)部等相關(guān)職能科室及負(fù)責(zé)接收的臨床科室也要對進修醫(yī)師進行討論通過后才能進入我院開始進修學(xué)習(xí)。對思想政治優(yōu)秀的人員培養(yǎng)更利于人民的健康和社會發(fā)展。不同級別醫(yī)院接診病人疾病譜可能有所差異，醫(yī)生診治水平又所參差。同時，不同進修醫(yī)師的進修目的不同。來自于高級別醫(yī)院的高年資進修醫(yī)師基礎(chǔ)技術(shù)水平較高，其進修目的主要是希望進一步提高疑難重癥患者及晚期乳腺癌患者管理的理論知識和管理能力[14]。低年資醫(yī)師及來源于基層醫(yī)院的進修醫(yī)師在半年到一年的有限時間內(nèi)，主要的進修目的在于掌握乳腺疾病的常規(guī)診治思路和基本手術(shù)技巧，對一些難度較高的技能要求相對較少。在臨床實踐管理中，低年資進修醫(yī)生可能存在職業(yè)風(fēng)險敏感度不足、勞動紀(jì)律松散、工作責(zé)任心不強、職業(yè)法律意識淡漠等問題，可能威脅醫(yī)療安全。進修學(xué)員不同的執(zhí)業(yè)背景和進修目的直接影響教學(xué)效果和教學(xué)滿意度。在本研究中，不同級別醫(yī)生對進修滿意度評分雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但三級醫(yī)院學(xué)員滿意度高于二級醫(yī)院學(xué)員，這可能與其不同的執(zhí)業(yè)背景相關(guān)。在教學(xué)工作中，建議對進修醫(yī)生的執(zhí)業(yè)背景和進修目的有清楚的了解，在后期的教學(xué)工作中才能夠做到有的放矢，同時也便進行不同的工作安排。

乳腺惡性腫瘤患者全程管理能力是乳腺?？七M修醫(yī)生需要提升的核心能力之一。乳腺癌是我國及全球女性最常見的惡性腫瘤，且為發(fā)展最為迅速的惡性腫瘤類型。將乳腺外科從傳統(tǒng)普通外科中獨立出來以實現(xiàn)?？苹歉梅?wù)人民的必然趨勢[15]。目前乳腺腫瘤的治療為以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療在乳腺癌的綜合治療中都有舉足輕重的作用。既往有研究提示在乳腺?？七M修及規(guī)范化培養(yǎng)中，以多學(xué)科綜合治療模式（MDT）團隊化培養(yǎng)有利于提高?？圃\治能力[4,16]。在我科教學(xué)中，通過跟門診、小講課和內(nèi)科組輪轉(zhuǎn)等多種途徑了解乳腺疾病全程管理。同時鼓勵進修醫(yī)生觀摩我院MDT討論過程。使進修醫(yī)生獲得終身學(xué)習(xí)和解決問題的能力是進修教育的核心之一?？蒲心芰κ桥R床醫(yī)生實現(xiàn)以問題為導(dǎo)向，終身學(xué)習(xí)的基本且重要的技能之一，同時也是學(xué)科永葆活力的重要基礎(chǔ)[17]18。我院作為國內(nèi)基礎(chǔ)科研及臨床科研活躍的教學(xué)醫(yī)院，具備豐富的科研資源，亦具有濃厚的科研氛圍。基層醫(yī)院因條件限制，科研基礎(chǔ)能力較差，大多不具有科研經(jīng)歷。然而，選擇教學(xué)醫(yī)院進修的人員大多都是選送單位重點培養(yǎng)的對象，是科室未來的主力軍和學(xué)科帶頭人，他們的科研水平高低直接影響所在科室的未來發(fā)展。對于有意愿加強科研培養(yǎng)的進修醫(yī)生，我們應(yīng)關(guān)注進修醫(yī)生的學(xué)習(xí)需求，充分利用我院科研資源實現(xiàn)科研能力教學(xué)培養(yǎng)。在每位進修醫(yī)生在訓(xùn)期間，指導(dǎo)進修醫(yī)生進行文獻檢索，幫助他們學(xué)會有效地掌握和利用紙質(zhì)和電子資源來尋找相關(guān)信息，使進修醫(yī)生正確而快捷地獲取信息，從而在理論上指導(dǎo)其臨床應(yīng)用并為以后撰寫論文奠定基礎(chǔ)。對有一定基礎(chǔ)且有意愿的進修醫(yī)生，鼓勵指導(dǎo)書寫個案報道開始，逐漸發(fā)展到撰寫臨床病例總結(jié)、論著、摘要等多形式科研論文。同時，我們鼓勵將科研工作應(yīng)用于臨床實踐，定期在微信群內(nèi)推送診療指南，引領(lǐng)進修學(xué)員對臨床問題的討論和研究。進修學(xué)習(xí)是畢業(yè)后教育中一次重要的學(xué)習(xí)經(jīng)歷。疾病治療的?？苹厔菰絹碓矫黠@。對乳腺?？七M修醫(yī)生的培養(yǎng)以健全的醫(yī)德培養(yǎng)、臨床基本功提升、乳腺惡性腫瘤患者全程管理能力提升、以及終身學(xué)習(xí)和科研的能力培養(yǎng)為主要目的。在乳腺專科進修教學(xué)培養(yǎng)的每一步充分考慮進修醫(yī)生特點，在入科前入科培訓(xùn)中和進修結(jié)業(yè)時細化每一部的學(xué)員管理及教學(xué)，在理論知識、臨床實踐與科研三方面全面提高進修學(xué)習(xí)效果，實現(xiàn)高質(zhì)量進修教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。