張曉境，張偉，蔡華珠*

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001）

中風是威脅人類生命健康的重大疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特性，其主要發(fā)病機理在于陰陽失調(diào)、氣血逆亂，病因多責于風、火、痰、瘀、氣、虛6個方面。因其臨床癥狀表現(xiàn)變化迅疾，與“風邪善行而數(shù)變”相似，取象比類，故名為“中風”；又因其發(fā)病猝然，也稱之為“卒中”［1］。隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展、人們的生活質(zhì)量提高、節(jié)奏加快、過食肥甘厚味、煙酒無度，加之福建地處東南沿海的氣候環(huán)境等，五臟六腑濕熱病證日漸突出，導致可誘發(fā)中風的慢性?。ㄈ绺咧Y、高血壓、糖尿病等）的發(fā)病率逐漸增加。濕熱證發(fā)病始發(fā)于胃腸道，脾胃易感濕熱之邪，濕熱又易于蒙上、阻中、流下，困遏清陽，阻滯氣機，導致濁邪上沖，引發(fā)中風，因此濕熱與中風發(fā)病有著密切的聯(lián)系，應(yīng)當引起臨床關(guān)注。根據(jù)“脾胃濕熱”理論，探討中風與濕熱證之間辨治關(guān)系，與同道分享。

1 “脾胃濕熱”理論源流

“濕熱”一詞見于《素問·生氣通天論》：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中提到：“中央生濕，濕生土……其在天為濕，在地為土，在藏為脾”，由此可見，脾與濕相應(yīng)，脾更易為濕邪所困。再有《素問·太陰陽明論篇》云：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”，脾與胃在生理密切相關(guān)，在病理上也會相互影響［2］。《脈經(jīng)·卷七》中記載：“濕熱相薄，治在足太陰”，說明濕熱之證可從脾胃論治。唐代孫思邈在《銀海精微》中提出連翹具有“解脾胃濕熱”的功效，首次明確提出“脾胃濕熱”一詞，脾胃與濕熱之間的關(guān)系逐漸為后世醫(yī)家所重視。在明清時期，隨著溫病學派的發(fā)展，“脾胃濕熱”理論得到充分的發(fā)展，尤其是以清代薛雪為代表，其在《濕熱論》中提出，“濕熱病屬陽明、太陰者居多”，這對脾胃與濕熱之間的緊密關(guān)系作出了闡述。薛雪又提到“中氣實則病在陽明，中氣虛則病屬太陰”，明確了脾胃為濕熱證的病位。陽明胃為水谷之海，太陰脾為濕土之臟，五行中與濕同類，因此濕熱之邪侵犯機體，多為脾胃受病，誠如章虛谷所言：“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也［3］”。民國時期，何廉臣、陳樾喬在《濕溫時疫治療法》中提及：“東南地熱，地氣卑濕”，提出氣候環(huán)境是濕熱發(fā)病重要因素。新中國成立以后，中醫(yī)學者對中醫(yī)證候進行規(guī)范和分類，呂漢光和劉家驊［4］首次使用“脾胃濕熱證”的證候表述，之后脾胃濕熱證“病-證”結(jié)合的診斷模式日漸形成?！镀⑽笣駸嶙C中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［5］明確“脾胃濕熱”的定義、發(fā)病、診斷、治療及預后標準，為“脾胃濕熱”理論的不斷創(chuàng)新與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 “脾胃濕熱”為中風濕熱證的核心病機

濕熱之邪，易于蒙上、阻中、流下，導致濁邪流竄，引發(fā)中風。中風濕熱證病位雖在于腦，但與脾胃密切相關(guān)，病變核心病機責之“脾胃濕熱”。

2.1 濕熱蒙上，困遏清陽 《濕熱論》第九條中云：“濕熱證，數(shù)日后，脘中微悶，濕邪蒙擾上焦?！睗駸嶂?，陽明太陰同病，濕土同氣，濕熱膠結(jié)，侵犯機體，蒙蔽清陽，阻滯氣機，濁邪上干，引起神昏、譫語等癥狀?！稘駸嵴摗返谑臈l云：“濕熱癥，初起即胸悶，不知人，瞀亂，大叫痛，濕熱阻中上二焦。”吳鞠通在《溫病條辨》曰：“濕久致痙者多，蓋濕為濁邪，最善彌漫三焦，上蔽清竅?！崩顤|垣《脾胃論·三焦元氣衰旺》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑?！币陨暇煽闯觯簼駸嶂耙子诿缮?，困遏清陽，令清竅不靈，導致神志異常［6］。

2.2 濕熱伏中，閉阻氣機 李杲重視“脾胃”乃元氣之本，其言：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。再有《脾胃論》中有提到：“脾胃既為陰火所乘……清氣不升，九竅為之不利”。由此可見：脾胃受傷，百病由生，九竅不利。薛雪在《濕熱條辨》中提到：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“凡仆擊，偏枯，痿厥……甘肥貴人則高粱之疾也”。嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，運化失常，水濕內(nèi)停，滯而化熱，濕熱夾雜，阻礙氣機，升降失常，清陽不升，蒙蔽清竅，昏不知人；濁陰不降，腑氣不通，糟粕內(nèi)停。此外，濕熱傷及脾胃，影響脾胃“灌四旁”的作用，氣血不暢，故可出現(xiàn)半身不遂、言語不利等表現(xiàn)。可見，脾胃為中風濕熱證病變中心，歸根結(jié)底是氣機升降離合失常所致。

2.3 濕熱流下，壅滯經(jīng)筋 濕性趨下，熱性炎上，濕熱互結(jié)，其致病范圍廣泛，中阻中焦脾胃氣機，上蒸擾竅、蒙神、熏肺，旁達肝膽、筋節(jié)、肌膚，下注膀胱、二陰、胞宮等。由此可見，濕熱證病位廣泛，三焦并見?！稘駸嵴摗返谌畻l云：“濕熱癥，發(fā)痙，神昏……陰縮……宜從濕熱治……，”薛雪對于濕熱流于下焦之證論述僅此一條，陰縮為厥陰肝之外候，此為濕熱流下，肝經(jīng)受邪，陰器攣縮，濕熱生風，厥陰風木，肝風上逆，故發(fā)痙神昏。假若濕熱病后期，出現(xiàn)自利溺赤、口渴，此乃濕流下焦、濕重熱輕之候。假若熱多濕少，逼入營陰，熱極生風，風乘下焦，竄入筋中則攣急，流入脈絡(luò)則反張［7］?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗?，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！睗駸崃飨拢铚?jīng)脈，引起筋脈失養(yǎng)，肢體萎用，故可見半身不遂、口舌歪斜等中風諸癥。

3 論治勿忘脾胃

3.1 中氣實則陽明，中氣虛則太陰 薛雪在《濕熱論》中明確提出“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多”，病在二經(jīng)之表，多夾少陽三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風木。少陽之氣，由肝膽而生，流行三焦。陽明、太陰濕久化熱，熱熾則少火變?yōu)閴鸦?，表里上下充斥肆逆，故易發(fā)痙、卒中。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，濕熱之病，陽明必兼太陰，胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土同氣，太陰內(nèi)傷，水濕停聚，外感客邪，故病濕熱，終責于脾胃。王孟英在《溫熱經(jīng)緯》中提到：“濕輕暑重，則歸陽明；暑少濕多，則歸太陰?！边@與薛雪“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”的觀點相同。由此可見，濕熱之證，實屬脾胃同病。濕熱之邪，可蒙上致清竅失利，流下致筋脈失養(yǎng)，中阻氣機致氣機逆亂，均可誘發(fā)中風諸癥。因此，中風濕熱證治療勿忘調(diào)理脾胃。

3.2 祛濕清熱，三焦分利 “濕與熱合，則如油入面，難解難分”［8］。熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕則郁遏不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰上熏，故愈橫。由此可見，對于濕熱的治療尤為棘手。濕熱兩分，病輕而緩；濕熱兩合，病重而速；二者孰多孰少、孰輕孰重，臨證之時需權(quán)衡為要。濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治。濕熱蒙擾上焦，其在上者，因而越之，上焦如羽，選用清熱透濕為主，兼以芳香開竅，選用輕清之品如藿香葉、薄荷葉、鮮稻葉、鮮荷葉、枇杷葉等以宣發(fā)上焦陽氣；其在中者，暢而達之，治中焦如衡，當以清熱化濕為主，兼以調(diào)平寒熱潤燥，如藿香、肉豆蔻、半夏、佩蘭、六一散等味；其在下者，則需引而竭之，下焦如權(quán)，以清熱利濕為主，兼以通下瀉濁，如滑石、豬苓、茯苓、萆薢、通草等藥。濕熱參半之時，燥濕為主，少佐清熱，以存陽明之液，如肉豆蔻、半夏、石菖蒲、連翹、綠豆衣等。濕熱俱盛，下閉上壅，三焦俱困，當開泄清熱，將祛濕和清熱藥合用。清熱化濕之中尤重祛濕，因濕性黏膩停滯，易滯留體內(nèi)膠著不化，使病勢纏綿不解，可用草果、檳榔、厚樸、六一散等辛通開閉。中風患者若為濕濁內(nèi)盛而苔不燥，當先開泄其濕而后清熱，切不可妄自過投寒涼之品以閉其濕。祛濕常以芳香、苦溫、淡滲三法綜合運用，芳香化濕常用藿香、肉豆蔻、石菖蒲等；苦溫燥濕以法半夏、厚樸為宜；淡滲利濕則用豬苓、萆薢、薏苡仁等。

4 小 結(jié)

本研究立足于中風濕熱證與“脾胃濕熱”理論的病變核心，提出濕熱具有蒙上、阻中、流下的特點，困遏清陽，阻滯氣機，壅滯經(jīng)筋，誘發(fā)中風。重點強調(diào)中風的治療與預防，應(yīng)樹立“大脾胃”的發(fā)病觀，治以祛濕清熱、三焦分利，對提高臨床療效大有裨益。