魏韻卓，蔡劍

成都中醫(yī)藥大學 四川成都 610075

陰陽表里關系是傳統(tǒng)意義上的臟腑關系的表述。臟腑與天地三陰三陽之相應，而后與臟腑相屬之經(jīng)脈乃有其三陰三陽之名[1]，即《素問·血氣形志篇》中云：“足太陽與少陰為表里，少陽與厥陰為表里，陽明與太陰為表里，是為足陰陽也。手太陽與少陰為表里，少陽與心主為表里，陽明與太陰為表里，是為手之陰陽也”[2]。臟腑別通理論是不同于一般臟腑陰陽表里關系的論述，雖其本質仍屬三陰三陽，但其理論基礎源于六經(jīng)開闔樞，它的起源與發(fā)展拓展了臟與腑的關系，為指導中醫(yī)藥治療疾病開辟了另一條道路[3]。以下試對臟腑別通理論的歷程及現(xiàn)狀做一闡述。

臟腑別通理論的提出與發(fā)展

1 理論的起源與形成

據(jù)考究，臟腑別通最早稱為“五臟旁通”，記載于日本醫(yī)家丹波元胤所著的《中國醫(yī)籍考》[3]直到明代醫(yī)家李梴對“五臟旁通”進行進一步解釋，在其《醫(yī)學入門·卷一臟腑》中描述到：“心與膽相通 （心病怔忡，宜溫膽湯為主；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補心為主），肝與大腸相通 （肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主），脾與小腸相通 （脾病宜瀉小腸火，小腸病宜潤脾土為主），肺與膀胱相通 （肺病宜清利膀胱水，后用分利清濁；膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法），腎與三焦相通（腎病宜調(diào)和三焦，三焦病宜補腎為主），腎與命門相通 （津液胃虛，宜大補右腎），此合一之妙也”[4]。書中并未進一步對臟腑別通理論進行更詳細的解釋。繼而后世逐漸形成以唐容川為代表的“實質論”和以楊維杰為代表的“氣化論”兩派。而目前對臟腑別通理論的研究，更多采用的是楊維杰先生基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》開闔樞理論推衍出的氣化論。《素問·陰陽離合論篇》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陽為樞”[5]。《靈樞·根結》曰：“太陽與太陰互通則肺與膀胱通、脾與小腸通，陽明與厥陰互通則胃與心包通、肝與大腸通，少陽與少陰互通則心與膽通、腎與三焦通”[6]。如此，三陽和三陰的開闔樞形成一一對應的陰陽表里關系。

2 理論的發(fā)展

隨著對臟腑別通理論的不斷研究和應用，楊楚琪等[7]從六經(jīng)開闔樞理論探析朱丹溪提出的“提壺揭蓋法”，認為其蘊含了六經(jīng)開闔樞大氣周流、陰陽相合的內(nèi)涵以及臟腑別通的宗旨。而現(xiàn)代不少醫(yī)家試圖從現(xiàn)代醫(yī)學角度出發(fā)尋找兩者的關聯(lián)性，為臟腑別通理論的科學性尋找理論依據(jù)。吳結枝等人[8]基于脾與小腸相通理論探析與骨質疏松之間的關聯(lián)性，通過建立腸道微生物菌群這座橋梁來建立兩者的聯(lián)系，從現(xiàn)代醫(yī)學佐證通過健脾改善腸道菌群來增加骨量。王朝軍等[9]認為現(xiàn)代醫(yī)學的腸-肝軸學說與“肝與大腸相通理論”是一對相互補充相互包涵的關系，兩者是理論互通的，并在文中總結道基于肝與大腸相通理論能夠指導消化系統(tǒng)與其并發(fā)癥及肩頸疼痛等疾病。王聰?shù)萚10]在探析氣機升降理論治療腦病的思路中指出臟腑別通蘊含著氣機的升降出入起到對腦病治療的指導意義。

臟腑別通理論在臨床上的應用

1 在針灸學的應用

董氏奇穴傳人楊維杰先生首先提出臟腑別通理論的詳細解釋并將其運用到針灸學當中。后世在此基礎上將其推廣應用，已經(jīng)成為指導針灸選穴治療的理論之一并廣泛應用于臨床。伍茂玉等[11]以治療神經(jīng)根型頸椎病為例，治療組取健側病經(jīng)及其別通經(jīng)絡的穴位，而對照組予以常規(guī)針刺方法，兩組進行臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)治療組總有效率顯著高于對照組。王桂玲等人[12]則通過國醫(yī)大師賀普仁的兩則驗案提出臟腑別通理論為臨床預防及治療咳嗽提供了新的思路。郝春花等[13]通過分析肝與大腸、脾與小腸、腎與三焦相通理論來指導臨床上便秘的選穴。黎勝駒等人[14]基于心膽同治治療少陽頭痛，通過針灸結合口服中藥進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)實驗組癥候評價較對照組改善明顯。周琳[15]以臟腑別通理論為指導對糖尿病病并發(fā)癥進行對癥選穴。黃文豪等人[16]將臟腑別通理論作為治療軀體痛針刺臨證選穴的三步法之一，對指導針刺鎮(zhèn)痛提供了一種簡單而實用的思路。張立志等人[17]通過肝與大腸相別通解釋合谷穴治療腦部疾病的合理性。權春分等人[18]運用肝與大腸相通理論觀察易醫(yī)臍針治療29例腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效，其中26例患者癥狀、體征有改善。由此可見，臟腑別通理論指導下的針刺選穴治療在臨床上有不少的運用。

2 在中藥治療內(nèi)科疾病中的應用

盡管臟腑別通理論最常見應用于針灸學領域，但隨著對理論不斷深入的研究，也不乏有對其在中藥方劑的探索。常樂等人[19]認為不管是從五苓散本方出發(fā)還是從心源性肺水腫該病出發(fā)，兩者通過肺與膀胱別通理論聯(lián)系起來，并指出五苓散針對心源性肺水腫無論在臨床療效上還是動物實驗上都得到了有效的證明，而且有現(xiàn)代藥理學提供相關的理論支撐。周根峰[20]通過一則病案從中西醫(yī)兩方面分析治療胸痹心痛的經(jīng)方對胃與心包相通理論的應用，指出臟腑別通理論為臨床上治療類似疾病拓寬了思路。相光鑫等人[21]從經(jīng)絡、藏象、現(xiàn)代醫(yī)學等方面闡述心膽相通理論，并分別從中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學的臨床研究及案例驗證心膽相通理論的有效性。胡云凱等人[22]基于臟腑別通論與腸肝軸學說的類似性，探討以二陳湯為代表的中醫(yī)消法對非酒精性脂肪肝病患者腸道菌群的調(diào)節(jié)作用。許貝貝等人[23]通過總結肖偉教授治療亨特氏綜合征的經(jīng)驗得出該病病因為外邪入里、肝膽郁熱并兼陽明里實，病位在臟腑為肝與大腸，并基于肝與大腸相通理論采用大柴胡湯治療此病且取得一定療效。

臟腑別通的生理特點和生理功能

臟腑別通理論為三陽三陰開闔樞分別對應：肺（太陰）與膀胱（太陽）相通，肺主宣發(fā)通調(diào)水道，輸布津液；膀胱為陽中之巨陽，氣化主上行外達，敷布陽氣于外，兩者主開。心（少陰）與膽（少陽）相通，心主血脈外達；少陽膽為半表半里之間，溝通表里之氣，兩者主樞[24]。肝（厥陰）與大腸（陽明）相通，肝藏血；大腸主通降內(nèi)行下達，兩者主闔。脾（太陰）與小腸（太陽）相通，脾主運化水液，輸布精微，升清陽之氣；小腸主液，泌別清濁，傳導化物，兩者主開。腎（少陰）與三焦（少陽）相通，腎主水納氣；三焦通行水液及元氣，調(diào)節(jié)內(nèi)外陽氣之盛衰，樞轉表里之氣，兩者主樞。由此陰陽別通分別對應開闔樞，各司其職。

臟腑別通的病因病機

臟腑別通是三陰三陽的另一種表述形式，一陰一陽不僅在功能上具有協(xié)同性，在感受病邪上也具有一致性，在病機傳變上則具有相互性。太陽為三陽之表，太陰為三陰之表司衛(wèi)氣主皮毛，兩者最先受邪，太陽受邪則氣津敷布失常，太陰受邪亦會阻礙太陽經(jīng)氣的運行，對應到臟腑，膀胱受邪氣化開合不利自然會影響肺的宣發(fā)與肅降出現(xiàn)咳喘，而肺經(jīng)受邪，肺氣對膀胱調(diào)控失常，膀胱蓄泄功能紊亂出現(xiàn)小便不利。脾主運化，小腸泌別清濁，兩者相互協(xié)同，小腸賴脾陽溫煦方能化物，小腸的分清泌濁為脾化生氣血提供物質基礎。少陽為表里之樞紐，心為君火，膽為相火，君火引動相火導致君相火旺，相火擾心，則心神不寧。腎主水，三焦為水液通行之道，三焦失司則氣血津液升降之通道不暢，腎失濡養(yǎng)；腎之升騰氣化功能失調(diào)加劇三焦氣化失司。厥陰與陽明分別主封藏和通降，兩者為闔。肝失疏泄，大腸傳導失司，大腸通降失常，影響肝氣疏泄。胃家實熱上沖心包，擾亂神明，邪閉心包則內(nèi)竅不通飲不解渴。

臟腑別通的西醫(yī)生理病理學基礎

1 肝與大腸

從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，肝與大腸同屬消化系統(tǒng)，兩者在解剖及生理病理方面聯(lián)系緊密，1998年馬歇爾提出了“腸-肝軸”的概念，由此肝臟疾病的發(fā)生與腸黏膜屏障受損就相互聯(lián)系起來[25]，隨著研究的不斷深入，Seki E等[26]認為腸道菌群介導的TLR（toll-like receptors）反應進一步促進內(nèi)源性TLR配體的釋放，從而反復刺激TLR并增強肝臟中的先天免疫反應從而引發(fā)肝臟損傷。Yajima S等[27]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)肝臟免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的炎癥因子通過破壞腸黏膜細胞的緊密連接從而增加腸黏膜的通透性而致病。

2 心與膽

心與膽雖分屬不同系統(tǒng)，但兩者在生理病理上是具有一定相關性的。膽道系統(tǒng)作為貯存和排泄膽汁的重要通道，對體內(nèi)脂質的消化和吸收扮演著重要的角色。大量動物實驗及臨床研究提示腸道菌群、膽汁酸和心血管疾病三者之間的關聯(lián)性。研究表明，腸道菌可以將卵磷脂、膽堿及肉堿代謝，生成氧化三甲胺，其與心血管疾病風險升高有關[28]。脂類代謝異常是冠心病的最重要的危險因素之一這一觀點已成為共識。

3 肺與膀胱

肺與膀胱在解剖位置上相隔甚遠，但兩者在功能上具有關聯(lián)性。臨床上常見的心源性肺水腫因血管內(nèi)流體靜脈壓的增加，使肺毛細血管屏障的作用力失衡，造成滲出物進入肺間質而出現(xiàn)咳嗽喘息、不能平臥、端坐呼吸等臨床表現(xiàn)。治療上，利尿劑的使用能促進水、鈉經(jīng)腎排泄，減少血管內(nèi)容量及靜脈回心血量，降低舒張末期的壓力及引起肺滲出的靜水壓，是通過減輕容量負荷及降低肺毛細血管壓從而緩解肺淤血水腫，是心源性肺水腫的基礎治療[29]。膀胱作為貯尿和排尿的器官，其對尿液的調(diào)控影響著利尿劑對容量負荷減輕的程度，從而影響著疾病的預后。

4 脾與小腸

《素問·藏氣法時論篇》有“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”[30]。《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》“大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉”[31]?？梢娖⒉∨c腸病可互及。何彥虎等[32]探討脾、腸道菌群、高血壓三者之間的關系，以腸道菌群為中介，認為脾虛者腸道菌群失調(diào)，而其代謝產(chǎn)物如鏈脂肪酸（SCFAs）、氧化三甲胺（TMAO）、膽汁酸及脂多糖等是高血壓患者血壓波動的危險因素。從而提出對于未來高血壓的調(diào)控與防治，脾-腸-菌軸可能成為新的通路。也有學者將腸道菌群的作用聚焦于防治骨質疏松上，探究脾腸相關性及腸道微生態(tài)與骨質疏松的相關性[8]。

5 腎與三焦

腎與三焦同主原氣、津液的輸布。曹璐璐等[33]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)疏利三焦法可通過抑制TGF-β/Smad信號通路激活，進而抑制足細胞凋亡，緩解糖尿病腎病病情。張園園等[34]分別給造模組大鼠灌服中藥升降散和西藥并與模型組、正常組進行對比，發(fā)現(xiàn)灌服中藥的大鼠腎組織鏡檢及血清學、臨床表現(xiàn)等方面有明顯改善。研究結論指出基于疏利三焦法理論指導下的升降散能通過降低血清中TGF-β1、IL-6、Gd-Ig A的含量來改善IgA腎病大鼠腎臟的病理情況。崔瑋璐等[35]從腎與三焦相通論治類風濕性關節(jié)炎，提出腎虛引起免疫功能平衡失調(diào)和紊亂是本病之根，三焦失司相關聯(lián)的缺氧和缺氧誘導因子與發(fā)病密切相關，得出該病的治法為補腎以治本，疏利三焦以治標。

結 語

臟腑別通論不同于現(xiàn)有表里經(jīng)的概念，豐富了臟腑之間的關系，擴大了中醫(yī)臨床診療思路，對于中醫(yī)藥治療臨床常見病、慢性病、難治病有巨大的指導意義。但目前針對該理論的研究停留在較表淺的層面，基于該理論的臨床研究也多數(shù)集中于針灸學領域。隨著對中醫(yī)藥研究的不斷深入，臟腑別通理論將會逐漸成為中醫(yī)主流理論之一，其臨床應用范圍也將逐漸擴展。