趙好好,王曼菲,肖肽平,馬祺鑫,艾碧琛
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410208)
肝病是指發(fā)生在肝臟組織中的各種疾病,包括肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等。肝作為人體最大的“化工廠”,具有消化、合成、代謝等功能,掌管著糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝,以及人體內(nèi)大部分的新陳代謝和有毒物質(zhì)的轉(zhuǎn)化,所以它也是最易受到污染的“部門”。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)講,肝臟屬于消化系統(tǒng),是人體最大的消化腺,故臨床肝病為消化系統(tǒng)類疾病[1]。常見(jiàn)肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝癌等[2]。在我國(guó),病毒性肝病最為常見(jiàn)[3],據(jù)世界衛(wèi)生組織全球第三輪健康評(píng)估調(diào)查,亞太地區(qū)因肝病死亡人數(shù)比例高達(dá)62%。世界衛(wèi)生組織2015年第三輪全球衛(wèi)生健康評(píng)估顯示,中國(guó)乙型病毒性肝炎患者死亡人數(shù)占肝硬化及其他慢性肝病死亡人數(shù)的63%。2018年我國(guó)乙肝患病人數(shù)約為8 000多萬(wàn)[4],是名副其實(shí)的“乙肝大國(guó)”。近年來(lái),乙肝的發(fā)病率仍呈逐步上升趨勢(shì),成為治療的首要難題[5]。
肝病的西醫(yī)治療首先考慮藥物治療,其次是手術(shù)治療、介入治療以及肝移植。而乙肝的治療則多以藥物進(jìn)行抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療,同時(shí)配合飲食和作息調(diào)整,積極控制病因。目前,絕大多數(shù)肝病都無(wú)明確病因,西醫(yī)治療也難以根治病因。長(zhǎng)期服用抗病毒、免疫抑制劑等藥物,對(duì)人體產(chǎn)生的毒副作用較大,易造成肝臟損傷、免疫功能降低;手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和成本均較高,對(duì)多種肝病的治療缺乏針對(duì)性。中醫(yī)藥治療肝病尤其是在乙肝方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和廣闊的發(fā)展前景。依據(jù)中醫(yī)整體觀,在臨床辨證時(shí),中醫(yī)可針對(duì)不同的病因進(jìn)行個(gè)體化治療,即異病同治或同病異治。且中藥對(duì)人體的毒副作用較小,具有較高的安全性和可控性,實(shí)現(xiàn)了“治肝”與“護(hù)肝”同步[6],可在一定程度上彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足,或者可以作為臨床治療的主要手段。
趙國(guó)榮教授,博士生導(dǎo)師,湖南省名中醫(yī),從事肝病臨床、科研、教學(xué)四十余載,衷中參西,秉持中醫(yī)“整體觀”,運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典方進(jìn)行辨證施治,對(duì)肝病治療見(jiàn)解獨(dú)到,尤其在多種慢性肝病治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[7],療效顯著。趙國(guó)榮教授十分重視肝病的病理發(fā)展過(guò)程的整體性,認(rèn)為肝脾兩者在生理病理上密切相關(guān)且相互影響,主張肝病治療同時(shí)兼顧調(diào)治脾臟。筆者有幸跟診學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將趙國(guó)榮教授基于“肝脾同治”辨治肝病的思路總結(jié)如下。
1.1 肝脾關(guān)系探析 肝脾兩臟的解剖位置,最早在《靈樞·論勇》有相關(guān)描述:“肝舉而膽橫”[8]?!端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明別論篇》亦言:“脾與胃以膜相連耳”[9]。唐代王冰在注解《素問(wèn)》時(shí)提及:“肝為陽(yáng)臟,位處中焦?!庇纱苏f(shuō)明肝屬中焦。明代名醫(yī)趙獻(xiàn)可則進(jìn)一步明確了肝脾兩臟解剖位置,在《醫(yī)貫》中有言:“膈膜之下,有肝……膈膜之下有胃……其左有脾,與胃同膜?!盵10]可知,肝在右脾在左,均位于隔膜下,同居中焦[11]。兩臟的解剖位置十分相近,且肝與膽相鄰,故肝脾兩者在生理病理關(guān)系上也十分密切。
1.1.1 肝脾兩者生理相依 肝脾兩臟在生理上相互為用,主要表現(xiàn)在3個(gè)方面:一是肝主疏泄和脾主運(yùn)化的功能可相互促進(jìn),利于食物的消化吸收以及水液代謝?!堆C論》曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免?!盵12]《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云:“脾胃者,倉(cāng)凜之官,五味出焉?!逼⑽笧闅庋?、后天之本,脾氣健運(yùn),才可化生水谷精微。肝氣條達(dá)及疏泄功能有賴于脾所輸布的水谷精微物質(zhì),即所謂“木賴土而榮”。同時(shí),肝之疏泄功能正常,也有利于脾胃升降適度,從而促進(jìn)對(duì)水谷精微及水濕的運(yùn)化能力[13]。二是肝主藏血與脾主統(tǒng)血之間相互配合,促進(jìn)人體氣血運(yùn)行?!端貑?wèn)·五臟生成篇》有云:“諸血者皆屬于心”?!端貑?wèn)·痿論篇》曰:“心主身之血脈”。雖《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為凡血液皆與心有關(guān),但血液的運(yùn)行輸布與肝脾兩者有著密切的聯(lián)系。《薛氏醫(yī)案》[14]言:“心主血,肝藏血,亦能統(tǒng)攝于脾?!备沃鞑匮{(diào)節(jié)血量;脾主生血,統(tǒng)攝血液。脾氣健旺,血液化生有源,才統(tǒng)攝有權(quán);肝有所藏,肝血充足,疏泄正常,氣機(jī)得以條達(dá),氣血方可運(yùn)行無(wú)阻。故肝脾兩者互相配合,共同維持血液的正常運(yùn)行。三是肝脾兩者共為氣機(jī)升降樞紐[15],均參與人體一身之氣的運(yùn)行輸布[16]。肝主升發(fā),可條暢氣機(jī);脾主升清,為氣機(jī)升降樞紐?!夺t(yī)宗金鑒》云:“而肝木之所以郁,其說(shuō)有二,一為土虛不能升木也”[17]??梢?jiàn)肝氣暢達(dá)才使氣機(jī)無(wú)以郁結(jié),而氣機(jī)的升降出入不僅依靠肝之疏泄正常,也需要依靠脾的升清降濁功能,使臟腑之氣的轉(zhuǎn)輸通利不滯,從而為肝氣條達(dá)奠定基礎(chǔ)。
1.1.2 肝脾兩者病理相及 由于肝脾兩臟在生理上相輔相成,所以在病理上亦容易相互影響[18]?!端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》云:“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之。”從五行生克關(guān)系而言,若肝有余,則制其所勝之脾土,侮所不勝之肺金;若肝不及,則被其所不勝之脾土侮而乘之,被其所勝之肺金而輕侮。同理,若脾有余,則制腎水侮肝木;脾若不足,則被腎水輕侮而被肝木乘??梢?jiàn)兩臟在病理狀態(tài)下,可相互傳變,互相影響,最終導(dǎo)致肝脾同病[19]。趙國(guó)榮教授基于此[20],根據(jù)病機(jī)虛實(shí),將臨床辨證分為肝病傳脾、脾病及肝兩種情況。
1.2 肝脾相關(guān)的病因病機(jī) 由肝脾的生理病理關(guān)系可知,肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運(yùn),水濕之邪出而無(wú)路,滯而化痰成飲,形成病理產(chǎn)物[21]。且濕邪蘊(yùn)積,易化熱成瘀,導(dǎo)致肝炎急性發(fā)作,可能出現(xiàn)鞏膜及小便黃染、納差、厭油、腹脹、乏力、舌苔黃厚膩等中焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn)[22];肝氣郁滯,無(wú)法助脾升清,則清濁相混而下,則見(jiàn)小便渾濁。若脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,困阻中焦,脾升胃降失度,脾胃無(wú)法腐熟水谷,化生水谷精微,氣血生化無(wú)源,無(wú)以榮養(yǎng)肝臟,則肝氣無(wú)以條達(dá),導(dǎo)致氣滯血瘀,可見(jiàn)脅肋部隱痛、脹痛或有刺痛,并伴有勞倦、納差等慢性肝病癥狀。
若因肝脾病理互及,濕熱瘀久滯互結(jié)、蘊(yùn)積成毒,而毒邪郁伏易致病情反復(fù)。周仲瑛教授將慢性肝病的病因病機(jī)概括為“濕熱瘀毒”,其認(rèn)為“濕熱瘀毒互結(jié)”存在于不同肝病患者的各個(gè)階段,貫穿于慢性肝病的整個(gè)發(fā)病過(guò)程[23]。趙國(guó)榮教授對(duì)此亦持相同觀點(diǎn),其認(rèn)為濕熱蘊(yùn)毒為病毒性肝炎的基本病機(jī)[24],雖發(fā)病形式多種多樣,但皆共有病情纏綿難愈的特點(diǎn)。所以臨證時(shí)需根據(jù)具體情況進(jìn)行辨證,從整體觀的角度進(jìn)行思考[25],把握病因病機(jī)本質(zhì),提高肝病論治的準(zhǔn)確性。
2.1 肝脾同治之理論溯源“肝脾同治”觀點(diǎn)最早出現(xiàn)于《難經(jīng)·七十七難》,其載:“經(jīng)言上工治未病,中工治已病者,何謂也?然:所謂治未病者,見(jiàn)肝之病,則知肝當(dāng)傳之與脾,故先實(shí)其脾氣,無(wú)令得受肝之邪,故曰治未病焉”。張仲景在此基礎(chǔ)上,于《金匱要略》中提出:“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,“故實(shí)脾,則肝自愈,此治肝補(bǔ)脾之要妙也”[26]。這是張仲景對(duì)肝脾相關(guān)理論的引申,明確提出“肝病實(shí)脾”這一指導(dǎo)思想,也為后世醫(yī)家的臨床辨證提供了理論依據(jù)[27]。如徐靈胎在《難經(jīng)經(jīng)釋》中注:“補(bǔ)其脾氣,則能御肝不受克賊也”[28],提出肝病需補(bǔ)其脾氣,正氣足才可防止病邪深入。葉天士在《類證普濟(jì)本事方》中亦指出:“要當(dāng)平肝氣使歸經(jīng)則脾不受克,脾為中州土……抑肝補(bǔ)脾,漸可安愈”[29]。故治肝病不應(yīng)只顧平肝氣,同時(shí)更應(yīng)顧護(hù)中州脾土,可見(jiàn)后世醫(yī)家對(duì)“肝脾同治”理論有更深入的認(rèn)識(shí)。
2.2 肝脾同治之辨證分型 肝脾兩臟的生理病理特點(diǎn),決定了肝脾病變?cè)趥髯兒椭委熒系年P(guān)系。故臨床對(duì)肝病進(jìn)行辨證時(shí)需有整體觀念[30],不應(yīng)“見(jiàn)肝病而只治肝”。趙國(guó)榮教授也一直秉持中醫(yī)整體觀,臨證時(shí)從整體出發(fā)。整體是指人體本身,也是治療的整個(gè)過(guò)程[31],故而趙國(guó)榮教授在辨治肝病,尤其是慢性肝病時(shí)注重調(diào)治脾胃,把握整體。
而對(duì)肝病的辨證分型,張麗[32]將慢性肝病分5種證型進(jìn)行辨證,分別為:肝氣郁結(jié)型、肝膽濕熱型、肝血不足型、肝脾不調(diào)型、瘀血阻絡(luò)型。曹藝[33]認(rèn)為慢性肝病伴失眠可分四型施治:肝氣郁結(jié)型,治宜疏肝理氣,寧心安神;肝膽濕熱型,治宜清泄肝經(jīng)濕熱;肝腎陰虛型,治宜滋腎柔肝,養(yǎng)心安神,兼清濕熱;痰蒙心竅型,治宜鎮(zhèn)肝息風(fēng),豁痰開(kāi)竅。張?chǎng)蝃34]對(duì)《薛氏醫(yī)案》總結(jié)后,認(rèn)為肝病需分虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜證進(jìn)行辨證分析。謝周杰[35]收集了380例肝病患者的臨床檢驗(yàn)資料,并基于此對(duì)慢性乙肝進(jìn)行分型,分別為濕熱中阻型、瘀血阻絡(luò)型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型。
趙國(guó)榮教授認(rèn)為該病發(fā)展過(guò)程主要分3個(gè)階段。(1)濕熱中阻階段:濕熱困阻中焦,脾為濕困,濕邪郁蒸肝膽。由此脾病及肝,治宜清熱利濕,首選茵陳蒿湯,若濕重于熱則首推茵陳五苓散散。(2)肝脾血瘀階段:濕熱郁久,阻滯氣機(jī),困阻脾陽(yáng),從而傷津動(dòng)血。此為肝病及脾,治宜疏肝健脾化瘀,若有濕熱化燥而動(dòng)血耗血者可投犀角地黃湯加味。(3)肝脾腎虧虛階段:肝脾同為濕熱所困,濕熱之邪灼傷肝陰,困阻脾陽(yáng),肝脾同病,日久遷延不愈,最后腎精虧虛,甚至氣陰兩虛,治宜滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)腎,可用一貫煎。若見(jiàn)濕熱并重者或濕熱化毒者則用甘露消毒丹化裁或投清瘟敗毒飲、千金犀角散。
肝病治療同時(shí)還應(yīng)通過(guò)飲食調(diào)養(yǎng),顧護(hù)脾胃后天之本。趙國(guó)榮教授強(qiáng)調(diào)“民以食為天”,“三分治,七分養(yǎng)”[36]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“毒藥攻邪,五谷為養(yǎng)”,故趙國(guó)榮教授常叮囑肝病患者除常規(guī)藥物治療外,還應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣,合理搭配膳食結(jié)構(gòu),盡量食用優(yōu)質(zhì)蛋白,行低糖低油低脂飲食,多食五谷雜糧,并配合定量運(yùn)動(dòng),保證每日充足的休息。
綜上,臨床辨證準(zhǔn)確,并在飲食方面做好身體的“后勤”準(zhǔn)備,氣血化源充足,肝臟得以濡養(yǎng),肝脾兩者才可協(xié)調(diào)相因,無(wú)以致病。
患者,男,30歲,2016年6月3日初診。主訴:兩側(cè)脅肋部隱痛6個(gè)月。2015年12月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)脅肋部疼痛,每次持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解,未就醫(yī)治療,期間一直服用抗乙肝病毒藥物及降黃等藥物(具體不詳)??滔掳Y見(jiàn):兩側(cè)脅肋部仍有持續(xù)性隱痛,身目發(fā)黃,口干口苦,疲倦乏力,偶覺(jué)心慌,無(wú)頭暈頭痛,納差,身重,夜寐較差,大便不成形,日行1~2次,小便多為濃茶色。舌淡紅苔中后黃膩,脈弦滑數(shù)。輔助檢查示,(1)肝功能檢查:總膽紅素(TBIL)27.3 μmol/L,直接膽紅素(D-BIL)6.90 μmol/L,間接膽紅素(IBIL)20.40 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)74.00 IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)53.70 IU/L;(2)HBV-DNA:1.72×106IU/mL;(3)HBeAg:1 829 COI;(4)肝臟瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)(A超):kPa:6.5,dB/m:181;(5)肝膽脾胰腎彩超(B超):肝實(shí)質(zhì)回聲增粗(右肝max 130 mm,左肝58 mm×60 mm),脾厚42 mm;(6)膽囊折疊合并膽囊炎。既往病史:慢性乙型肝炎病史(抗乙肝病毒治療4年)。西醫(yī)診斷:慢性病毒性乙型肝炎。中醫(yī)診斷:脅痛(濕熱中阻證)。治法:清利肝膽濕熱。方選予茵陳蒿湯,處方:茵陳蒿15 g,梔子15 g,大黃6 g。28劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。同時(shí)予恩替卡韋分散片、清熱解毒化濁片口服,囑患者行病號(hào)餐標(biāo)準(zhǔn),不適隨診。
2診:2016年9月2日,訴近期開(kāi)始停服恩替卡韋分散片,但仍有兩側(cè)脅肋部隱痛,右側(cè)痛甚,每次持續(xù)2 min,7次/d,時(shí)有口干口苦,易疲倦,納寐差,大便不成形,1次/d,小便淡黃。舌淡紅苔中后黃膩,脈弦滑數(shù)。輔助檢查示:(1)肝功能檢查示:TBIL 28.50 μmol/L,D-BIL 7.80 μmol/L,IBIL 20.70 μmol/L,ALT 90.00 IU/L,AST 65.90 IU/L;(2)HBV-DNA 8.22×106IU/mL;(3)HBeAg:1947 COI;(4)肝纖四項(xiàng)提示:CG 1.94 μg/dL;(5)A超:kPa:5.5,dB/m:169;(6)B超提示:肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗(右肝max 110 mm,左肝max 48 mm)。自擬疏肝健脾化濕一號(hào)方,處方:茵陳15 g,茯苓15 g,浙貝母10 g,生牡蠣10 g,玄參10 g,白術(shù)10 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,西洋參5 g。21劑,1劑/d,煎服法同前。囑患者嚴(yán)格執(zhí)行病號(hào)餐標(biāo)準(zhǔn),不適隨診。
3診:2018年11月7日,訴食欲好轉(zhuǎn),寐可,少有便溏,舌淡紅苔薄白,脈弦。(1)肝功能檢查示:DBIL 7.20 μmol/L,IBIL 16.80 μmol/L,ALT 135.90 IU/L,AST 113.80 IU/L;(2)HBVDNA:5.79×106IU/mL;(3)HBeAg 484 COI;(4)肝纖四項(xiàng):CG 1.94 μg/dL;IV 171.79ng/mL,PCⅢ22.01ng/mL,HA 116.33ng/mL;(5)A超:kPa 5.5,dB/m:169;(6)B超提示:肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗(右肝max 110 mm,左肝max 48 mm)。自擬疏肝健脾化濕二號(hào)方,處方:茵陳10 g,茯苓12 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,白術(shù)10 g,茜草10 g,柴胡10 g。21劑,煎服法同前。囑患者嚴(yán)格執(zhí)行病號(hào)餐標(biāo)準(zhǔn),不適隨診。
4診:2022年6月8日,未訴其他不適,納寐可,大便偶不成形,日行1~2次。舌紅苔白,脈細(xì)。輔助檢查示:(1)肝功能及肝纖四項(xiàng)檢查皆正常;(2)HBV-DNA:1.24×106 IU/mL;(3)HBeAg:5.3 COI;(3)A超示:kPa:14.9,dB/m:217;(4)B超未查。效不更方,續(xù)服疏肝健脾化濕二號(hào)方,21劑,煎服法同前。囑同前。后隨訪,患者堅(jiān)持服用疏肝健脾化濕一、二號(hào)方,隨證加味,諸癥顯緩,病情穩(wěn)定。
按語(yǔ):本案患者為中青年男性,西醫(yī)診斷為病毒性肝炎,中醫(yī)診斷為脅痛。究其病因病機(jī),辨證分型為濕熱郁阻中焦證,治宜清利濕熱。初診時(shí)患者脅痛、身黃明顯,故先以清利肝膽濕熱為主,處以茵陳蒿湯,其中茵陳蒿為君藥清熱利濕,疏利肝膽;梔子為臣藥,可清泄三焦?jié)駸?,并輔以退黃;大黃導(dǎo)熱通便,為方中佐藥,三藥相配,使?jié)駸嶂皬亩闩懦?,濕去熱除,則癥狀自解。2診時(shí)患者身目發(fā)黃的癥狀較前改善,仍有脅痛、口干口苦、倦怠乏力、納差等癥,考慮患者此時(shí)可見(jiàn)脾虛濕困等相應(yīng)癥狀,故予自擬疏肝健脾化濕一號(hào)方,此方以茵陳五苓散為基礎(chǔ)再行加減。方中茵陳蒿、茯苓為主藥以達(dá)疏肝健脾利濕之效,因患者長(zhǎng)期以濕熱為主證,故加浙貝母、玄參、黨參以滋陰。因本病是由肝病及脾,脾氣虧虛無(wú)法化濕,故加白術(shù)、西洋參以健脾顧護(hù)后天之本。3診時(shí)患者的HBV-DNA及HBeAg定量值較前檢查已有大幅度降低,臨床不適癥狀也有所改善,以前方為基礎(chǔ),進(jìn)行藥物調(diào)整以鞏固療效。4診時(shí)患者已規(guī)律接受中藥抗乙肝病毒治療6年余,現(xiàn)無(wú)明顯不適。趙國(guó)榮教授叮囑患者要嚴(yán)格執(zhí)行病號(hào)餐標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配,治肝時(shí)不忘從飲食方面調(diào)養(yǎng)脾胃,以顧護(hù)后天之本。
本案患者初診時(shí)已行4年的西醫(yī)抗乙肝病毒治療,但HBV-DNA及HBeAg含量依舊居高不下,并出現(xiàn)脅痛、乏力、便溏不適。從2016年停用抗乙肝病毒藥物并轉(zhuǎn)用中醫(yī)治療后,2017—2018年,肝功能及A超相關(guān)指標(biāo)(kPa)一直呈爬坡式增長(zhǎng),HBeAg有所降低但不明顯,說(shuō)明停服抗乙肝病毒藥物在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)肝臟功能影響較大。在2019—2021年,患者的A超指標(biāo)(kPa)一直維持在13.0~14.0,說(shuō)明中醫(yī)規(guī)律治療可穩(wěn)定病情,西醫(yī)抗病毒治療可被正確且系統(tǒng)的中醫(yī)藥治療所取代。2022年,患者的HBeAg檢測(cè)量由2016年就診時(shí)的1 829 COI已降至5.3 COI。本次行HBV-DNA病毒定量檢測(cè)顯示病毒雖未完全消除,但近年來(lái)一直穩(wěn)定控制在正常范圍內(nèi)上下波動(dòng),肝功能相關(guān)指標(biāo)也穩(wěn)定在正常范圍值內(nèi)。
趙國(guó)榮教授基于中醫(yī)整體觀,對(duì)本病病因病機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確把握,治肝的同時(shí)也不忘調(diào)治脾胃,提高了中醫(yī)藥治療本病的臨床療效,充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療肝病的顯著優(yōu)勢(shì)。