武士勇，畢禮明，黃 煌

1.宿遷市中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科（江蘇 宿遷 223800）；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院黃煌經方工作室（江蘇 無錫 214071）；3.南京中醫(yī)藥大學國際經方學院（江蘇 南京 210023）

黃煌教授系全國名中醫(yī)、國家中醫(yī)傳承流派龍砂醫(yī)派代表性傳承人、現(xiàn)代經方大家，其提出的“方-病-人”經方診療體系，將晦澀難懂的經典方證轉化為疾病方證和體質方證，使臨床后學更易步入經方之門［1］。黃煌教授臨床應用經方時尤其重視腹診，認為腹證能客觀反映臟腑經絡、氣血津液等方面的變化，有助于判斷病邪之部位、性質，以及患者的正氣強弱和體質類型。

腦卒中昏迷是中醫(yī)康復臨床的常見病種，患者一般無法和醫(yī)生進行語言交流，從而導致辨證難度增加。筆者在參加全國中醫(yī)臨床特色技術傳承骨干人才培訓項目期間，有幸跟師黃煌教授，受益匪淺。通過系統(tǒng)學習“方-病-人”經方診療體系和中醫(yī)腹診等多種經方的臨床應用模式，發(fā)現(xiàn)腹診對于腦卒中昏迷的辨治很有價值，現(xiàn)將有關臨床體會總結如下。

1 中醫(yī)腹診的淵源

腹診是醫(yī)者運用望、聞、問、切等方法診察患者胸腹部的脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結等病變征象，以判斷內在臟腑、經脈、氣血津液等方面的病理變化，從而指導臨床治療的一種診斷方法［2］。中醫(yī)腹診的相關記載最早見于《黃帝內經》，在病機十九條中有云“諸脹腹大，皆屬于熱”?！峨y經》在《黃帝內經》的基礎上對腹部進行了五臟分區(qū)。漢代張仲景《傷寒論》將腹診廣泛應用于疾病診治，其原文中涉及腹診的條文有114 條，記載了如“胸脅苦滿”“心下痞”“少腹硬滿”“少腹急結”等諸多經典腹證，開創(chuàng)了中醫(yī)腹診的先河［3］。至唐代，隨著《傷寒論》的傳入，腹診在日本得以推廣并有了進一步的發(fā)展［4］。

黃煌教授應用經方時倡導方證相應，并創(chuàng)建“方-病-人”經方診療體系。黃煌教授早年留學日本，將日本傷寒派的腹診和經方應用相結合，在國內逐漸形成了特有的腹診流派，其中的腹證也成為使用經方的客觀指征。筆者臨證運用黃煌教授“方-病-人”經方診療體系結合腹診診治腦卒中昏迷患者，取得了顯著的療效。

2 腦卒中昏迷治療的挑戰(zhàn)

腦卒中昏迷為中風最嚴重的一種類型，屬于中醫(yī)學“中臟腑”范疇。中臟腑又分為閉證與脫證，閉證屬實，因邪氣內閉清竅所致；脫證屬虛，為五臟真陽散脫，陰陽即將離決之候［5］。腦卒中昏迷在古代為死癥，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，患者早期可以在重癥監(jiān)護室度過危險期，病情緩解后進入后遺癥期，后續(xù)則轉入康復科繼續(xù)接受治療。

腦卒中昏迷患者一般通過留置胃管、氣管切開、保留導尿等措施配合臨床治療，但目前護士鼻飼?？浦R不足，鼻飼相關護理存在不規(guī)范現(xiàn)象，使得如反流、誤吸、肺部感染、腹瀉、胃潴留等鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響疾病的轉歸和預后［6］?；杳曰颊呱畈荒茏岳?，無法進行溝通，沒有主動咳痰能力，被動咳嗽反射和吞咽反射弱，因此其肺部感染發(fā)生率高，容易造成多重耐藥菌感染［7］。同時，長期保留尿管容易導致泌尿系統(tǒng)多重耐藥菌感染［8］。諸多原因造成腦卒中昏迷病情復雜，所以控制感染、預防并發(fā)癥、恢復機體功能、促進蘇醒、去除各種管道是患者早期康復的重點。

3 中醫(yī)腹診對辨治腦卒中昏迷的意義

腦卒中昏迷患者無法言語，沒有主訴，醫(yī)者只能通過望診、聞診、切診進行辨證。臨床發(fā)現(xiàn)，腦卒中昏迷患者往往會出現(xiàn)各種典型的中醫(yī)腹診證型，可以通過望診和切診獲得腹部的臨床體征。根據(jù)腹部不同區(qū)域的診查結果，結合全身情況辨證，有利于方證對應，使遣方用藥更具針對性［9］。

清代醫(yī)家俞根初《重訂通俗傷寒論·按胸腹》中，依據(jù)心下疼痛、硬痛拒按、按之痛劇判斷病機為食積，依據(jù)臍旁小腹疼痛、可觸及包塊判斷病機為血瘀，依據(jù)腹痛向兩脅放射、腹軟、吐水痛減判斷病機為水氣［10］。由此可知，腹診可用于辨別燥屎、水飲、瘀血、腎虛、食積等病證的病因病機，而腦卒中昏迷患者因長期臥床會導致燥屎內結、瘀血內阻、腎虛氣虛，飲食不當則容易誘發(fā)水飲內停、食積。所以，腹診對此類患者的辨證有重要的指導意義。

4 腦卒中昏迷臨床常見腹證及方證類型

黃煌教授臨證以經方為本，明辨方證、藥證，強調根據(jù)疾病特點和患者的體質進行辨證，有是證則用是方［11］?，F(xiàn)將腦卒中昏迷患者臨床常見的腹證及方證介紹如下。

4.1 心下支飲（胃內振水音） 心下支飲為心下及中脘部快速按壓時可聽到“汩汩”的液體振蕩的聲音（振水音），在患者流質飲食胃管注入2 h 以上仍有振水音即可診斷［12］。此類患者的胃內振水音多由胃部輕癱加上喂水不當造成，兼見的口水較多、嘴角流涎等容易造成反流誤吸，引起吸入性肺炎。

參照條文：“邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”（《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》）；“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”（《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》）。

以上論述均符合心下支飲證。黃煌教授一般多用《外臺秘要》中的茯苓飲治療此類病證。

4.2 心下硬 心下硬為心下部位肌肉緊張僵硬、平如木板，同時腹力不強，為長期的消化系統(tǒng)機能不足的表現(xiàn)，多責之于脾胃氣虛、陽虛，在臨床中較為常見［13］。胃管留置位置不當或長期的胃管刺激可導致胃部不適，伴泛吐酸水或胃內容物，若誤吸則容易阻塞氣道而危及生命［14］。

參照條文：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”（《傷寒論》158條）；“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”（《傷寒論》164條）。

心下痞硬為瀉心湯類方的腹診主癥，觸診時患者會有面部表情痛苦表現(xiàn)，兼見舌紅、苔厚膩，選方可使用瀉心湯類方。同時要控制患者每次鼻飼的進食量，避免肥甘厚膩，保持大便通暢。

4.3 心下石硬 心下石硬為上腹部抵抗較心下硬強，按之充實而硬滿（腹力增強），為腹實證體征，為大小陷胸湯及其類方的使用指征。

參照條文：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”（《傷寒論》135條）。

心下石硬多見于痰熱腹實證型患者，一般是剛從重癥監(jiān)護室轉出，在氣管切開早期痰多，伴多重耐藥菌感染，長期臥床、便秘。用藥時可合用大柴胡湯或大承氣湯，采用鼻飼和灌腸二者結合的方法用藥，保證患者大便至少兩日排解一次。

4.4 心下濡 心下濡為心下部位按之濡軟無力，腹皮松弛無底力［15］。黃煌教授認為腹部松軟是黃芪體質的表現(xiàn)。

參照條文：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》）。

素體氣虛或病程日久，虛證明顯者可見此證型，方選黃芪建中湯。但在康復科一般多用補陽還五湯，這提示我們康復科醫(yī)師不能只會用補陽還五湯，還要根據(jù)患者病情隨癥治之，而腹診是選擇方劑的重要依據(jù)。

4.5 腹部積氣 腹部積氣又稱腹部氣聲、腹部叩擊鼓音，是指腹部氣體脹滿，叩診呈明顯鼓音。

參照條文：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”（《傷寒論》66條）。

筆者認為此腹證可以分為兩類：一種是虛滿，腹部脹滿但按之濡，適用方劑為厚樸生姜半夏甘草人參湯；另一種是實滿，腹部脹滿按之如鼓，宜選用大柴胡湯。同時，根據(jù)大便秘結情況可選用大承氣湯或小承氣湯或兩方合用。中風患者由于中樞神經系統(tǒng)調控障礙、臥床后腸道蠕動減弱等，容易出現(xiàn)腹部積氣。

4.6 少腹急結 少腹急結時，由臍區(qū)向骼前上棘方向輕壓，可觸及少腹腹直肌緊張，臍下腹部有抵抗感，甚則如觸及條索，左右少腹均可出現(xiàn)，是嚴重瘀血的腹證表現(xiàn)，多在桃核承氣湯、抵擋湯的方證中出現(xiàn)［16］。

參照條文：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”（《傷寒論》106條）；“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”（《傷寒論》124條）。

中風恢復期，部分患者伴有癲狂的癥狀，此為瘀熱結于膀胱的表現(xiàn)，常伴見急性面容、舌底靜脈瘀曲或伴有下肢靜脈血栓等，可選用桃核承氣湯治之。

4.7 全腹脹 全腹脹表現(xiàn)為全腹脹滿隆起，按之有抵抗感，伴大便秘結，此為大柴胡湯的主癥［17］。

參照條文：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》）。

黃煌教授認為，很多中風病是由“三高”［高血壓、高血糖（糖尿病）和高脂血癥］引起，患者肥胖，腹部隆起，此為大柴胡湯體質。針對此類患者臨床應用大柴胡湯較多，長期臥床致下肢靜脈血栓者可以合用桂枝茯苓丸。

4.8 正中芯 在腹壁前正中線上可以觸及如鉛筆芯樣的條索狀物，此為正中芯。如臍上出現(xiàn)正中芯為脾胃虛損，常用小建中湯；如臍下出現(xiàn)正中芯為下焦虛損（腎虛），可選擇腎氣丸、真武湯等。

參照條文：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》；“虛勞腰痛、少腹拘急、小便不利者，八味腎氣丸主之”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》）；“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”（《傷寒論》316條）。

正中芯多出現(xiàn)在中風后遺癥期，經過前期治療，患者的病情以虛為主，常表現(xiàn)為下焦虛損之小便頻數(shù)，或中焦不足之乏力倦怠，可選用腎氣丸類方或建中湯類方治療。

4.9 舟狀腹 仰臥時前腹壁水平明顯低下，嚴重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱為舟狀腹。此為長期臥床慢性消耗、嚴重消瘦所導致。

參照條文：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》）。

黃煌教授一般將薯蕷丸應用于癌癥等慢性消耗性疾病。對于腦卒中昏迷致消瘦者，臨床應用薯蕷丸可以增加體質量，提高機體免疫力。

5 驗案舉隅

病案1于某，男，58 歲。初診日期：2020 年10 月22日。

主訴：右側肢體偏癱伴言語不利3 個月?，F(xiàn)病史：患者于3 個月前突發(fā)頭暈頭痛、言語不清、右側肢體偏癱，就診于當?shù)蒯t(yī)院。查頭顱CT 示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血；腦干、兩側額葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗死；腦白質脫髓鞘病變。住院后予減輕腦水腫、補液、營養(yǎng)腦神經、護胃等治療，因早期腦水腫而顱內壓增高行氣管切開術，經鼻胃管置入?；颊呓浿委熀笊w征較平穩(wěn)，轉我院接受康復治療。

刻下：嗜睡，格拉斯哥昏迷量表評分12 分，無法言語，認知理解可；體胖，右側肢體痿軟無力；氣管切開術后狀態(tài)，保留鼻胃管；咳痰，痰白質黏，每晚吸痰4～6 次；發(fā)熱，汗出；小便自解，大便干結，4～5 日一行；飲食可，睡眠欠佳；舌紅、苔白厚膩，脈弦數(shù)。腹診：全腹部隆起，腹溫高，伴汗出；腹脹滿，叩之呈鼓音。既往史：既往有高血壓病史20余年，血壓最高達220/135 mmHg，口服硝苯地平緩釋片后，血壓控制平穩(wěn)；既往有2 型糖尿病病史20 余年，口服二甲雙胍緩釋片及格列美脲降糖，血糖控制可。

西醫(yī)診斷：腦出血恢復期，偏癱，氣管切開術后；中醫(yī)診斷：中風?。ㄖ信K腑）；辨證：痰熱腑實；治法：清熱化痰通腹；方予大柴胡湯合竹葉石膏湯加減。

處方：柴胡24 g，清半夏10 g，黃芩15 g，白芍10 g，生姜6 g，炒枳實10 g，姜厚樸10 g，生大黃6 g，甘草10 g，石膏30 g，淡竹葉10 g，麥冬10 g，天花粉10 g，連翹10 g，梔子10 g，桑白皮10 g 。上述選用中藥顆粒劑，3劑。每日1劑，早晚飯后溫水沖服。

二診（10 月25 日）：無發(fā)熱，汗出減少；咳痰明顯減少，每晚吸痰1～2 次；大便兩日一行，小便自解；吞咽功能恢復尚可，可從口中飲水，無嗆咳。擬試堵管，為封管做準備。腹診：仍有腹大脹滿。中藥以祛痰通腹為主，前方稍作調整，繼續(xù)服用。處方：柴胡12 g，清半夏10 g，黃芩15 g，白芍10 g，生姜6 g，大棗20 g，甘草10 g，炒枳實15 g，姜厚樸15 g，生大黃8 g，炒紫蘇子20 g，炒萊菔子20 g 。服法同前。

三診（11 月1 日）：咳痰明顯減少，夜間不需要吸痰；吞咽功能可，可以從口中進食；小便自解，大便每日一行。已進重癥監(jiān)護室行氣管切開口封管，傷口愈合好。復查D-二聚體水平升高（報危急值）。調整方劑，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：柴胡12 g，清半夏10 g，黃芩15 g，白芍10 g，生姜6 g，大棗20 g，甘草10 g，炒枳實15 g，姜厚樸15 g，生大黃6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，太子參20 g。服法同前。

經過1 個月余的調理，患者體質量下降5 kg，精神好；仍有言語不清，但可表達意愿；輔助下可自主站立，仍有小便頻數(shù)。腹診：腹部膨隆較前明顯減輕，無腹脹，下腹部軟。予濟生腎氣丸調理善后。

按本例患者的疾病特點：腦出血，腦梗死，高血壓，糖尿病。人的特點：體胖，嗜睡，無法言語；氣管切開術后狀態(tài)，保留鼻胃管，右側肢體痿軟無力；咳痰，痰白質黏；發(fā)熱，汗出；大便干結，4～5 日一行，睡眠欠佳；舌紅、苔白厚膩，脈弦數(shù)。腹診特點：全腹部隆起，皮溫高伴汗出；腹脹滿，叩之呈鼓音。根據(jù)黃煌教授的“方-病-人”經方診療體系描述，大柴胡湯人的特點包括壯實、易怒、腹?jié)M、舌苔厚、胃食管反流。大柴胡湯腹證已在《金匱要略》中描述：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！币虼耍纠颊叻宵S煌經方醫(yī)學體系中描述的大柴胡湯證，而且大柴胡湯的腹證也有其特殊性。

病案2邵某，女，75 歲。初診日期：2021 年11 月12日。

主訴：四肢活動不利，伴吞咽、言語障礙1 個月余?，F(xiàn)病史：患者于1 個月前突發(fā)四肢活動不利，伴意識障礙、言語不清。查頭顱CT 示：腦干梗死，多發(fā)性腦梗死。住院給予氣管切開，鼻空腸喂養(yǎng)管置入，經治療生命指征較平穩(wěn)，轉至我院康復科繼續(xù)治療。

刻下：患者昏迷，精神差，格拉斯哥昏迷量表評分8分；消瘦，面色蒼白，無法言語，認知障礙；氣管切開術后狀態(tài)，保留鼻空腸喂養(yǎng)管，四肢癱，肌張力低；咳痰無力，痰白質黏，間斷吸痰；無發(fā)熱，無汗出；保留導尿，大便兩日一行，睡眠欠佳；舌紅、苔少，脈濡數(shù)。腹診：腹軟，腹部凹陷，腹溫正常，無汗出，無腹脹滿。既往史：既往有高血壓病史10余年，血壓最高達160/100 mmHg，當前未服藥；有2 型糖尿病病史10 余年，目前注射胰島素治療，血糖控制可。

西醫(yī)診斷：腦干梗死恢復期，四肢癱，氣管切開術后，吞咽言語障礙；中醫(yī)診斷：中風?。ㄖ信K腑）；辨證：元氣敗脫；治法：溫中補虛，理氣和胃；方予黃芪建中湯合二陳湯加減。

處方：黃芪10 g，白芍15 g，桂枝10 g，肉桂6 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗20 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，黨參10 g，炒白術10 g，烏梅10 g，木香10 g 。上述選用中藥顆粒劑，3 劑。每日1 劑，早晚飯后溫水沖服。目前患者以鼻飼營養(yǎng)液為主，故以恢復患者胃腸功能為主，拔除鼻空腸喂養(yǎng)管，給予鼻胃管置入。

二診（11 月15 日）：癥狀如前，白黏痰，痰量尚可，每晚吸痰2 次；大便兩日一行，夜間睡眠差。腹診：腹軟，胃內振水音。中藥以恢復胃腸功能為主，調整處方為外臺茯苓飲合二陳湯加減。處方：茯苓15 g，黨參10 g，炒白術15 g，生姜15 g，枳實10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，烏梅10 g，雞內金6 g，麥芽20 g，山藥10 g，黃芪10 g。服法同前。

三診（11 月22 日）：面色好轉，胃內振水音減輕，進食可（飯量較前增加）；白黏痰，痰量稍增多，每晚吸痰3～4次；大便兩日一行，夜間稍有煩躁。腹診：腹軟，心下部位可觸及脹滿，按之面部表情痛苦?？紤]為飲食過多而心下痞滿，調整處方為半夏瀉心湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：姜半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，黨參10 g，大棗10 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，薤白10 g，蘆根20 g，天花粉20 g。服法同前。

患者服藥后神志好轉，可睜眼，認知理解可，精神好轉；體質量上升，痰量變少（因氣管切開拔管困難，保留氣管切開狀態(tài)）。后期根據(jù)飲食情況和痰量，隨癥調整用方，患者病情穩(wěn)定。

按本例患者的疾病特點：腦干梗死恢復期，四肢癱，氣管切開術后，吞咽言語障礙，高血壓，糖尿病。人的特點：輕度昏迷，精神差，消瘦，面色蒼白，無法言語，認知障礙；氣管切開術后狀態(tài)，保留鼻空腸喂養(yǎng)管；四肢癱，肌張力低；咳痰無力，痰白質黏；保留導尿，大便兩日一行，睡眠欠佳；舌紅、苔少，脈濡數(shù)。腹診特點：腹軟，腹部凹陷，腹溫正常，無汗出，無腹脹滿。根據(jù)黃煌教授的“方-病-人”經方診療體系描述，該患者形體消瘦、面色蒼白、肢體癱瘓、咳痰無力，提示虛證，但是初診使用黃芪建中湯合二陳湯加減效果不顯；二診時再次腹診發(fā)現(xiàn)胃中有振水音，考慮水飲內停，結合患者處于虛證狀態(tài)，予以《外臺秘要》茯苓飲合二陳湯加減；三診時癥狀改善，腹部脹滿，但振水音已經減輕，方劑再調整為半夏瀉心湯合瓜蔞薤白半夏湯加減后而取效。

6 結語

腦卒中昏迷有虛證、實證、虛實夾雜證，發(fā)病早期以邪實為主，后遺癥期以正虛為主。黃煌教授在臨床示教時反復強調“腹診辨虛實”。通過腹診，本病一般可辨為氣虛、脾胃虛、腎虛等虛證，可見水飲、瘀血、燥屎、食積等實證，也常見虛實夾雜之痞證。臨床可以結合患者的全身癥狀，綜合辨證，隨證治之。筆者在跟師黃煌教授學習“方-病-人”經方診療體系后收獲頗多：一方面豐富了診療手段，接觸腹診后通過學習及不斷臨床實踐，解決了腦卒中昏迷患者四診中無法問診的問題；另一方面在腹診基礎上應用《傷寒論》等經典古籍中的經方，顯著提高了治療此類疾病的療效，縮短了患者的氣管拔管時間，加快了患者的康復進程，解決了重癥患者康復過程中常見的疑難問題。

腹診為中醫(yī)四診之切診的范疇，通過歷代醫(yī)家的繼承和創(chuàng)新，其已經形成獨立的診療體系，對指導經方的臨床應用有很大幫助。腹診與舌診、脈診一樣對臨床具有重要意義，可用于指導對腦卒中昏迷患者的診斷、辨證、治療。相信隨著臨床研究的不斷深入，腹證對腦卒中昏迷診療的幫助會越來越大，腹證理論也將愈發(fā)豐富，從而更好地指導和服務于臨床。