葛曉琦，趙福濤，曲環(huán)汝，蘇 勵

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院風濕科（上海 200032）；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院風濕免疫科（上海 201900）

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎及軟骨破壞為特征的高致殘性自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)以近端指間關(guān)節(jié)晨僵、對稱性腫痛、活動受限為主，并可累及全身多個臟器。RA 在我國發(fā)病率約為0.35%［1］，近年來處于上升趨勢；雖然當前RA病死率呈現(xiàn)下降趨勢，但仍處于較高水平［2］。RA 患者因長期的關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、畸形等易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面心理，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［3］。西醫(yī)治療RA 的藥物有多種，主要包括改善病情的抗風濕藥（DMARDs）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素等［4］，但這些藥物長期使用易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)在防治RA 方面具有獨到見解，中藥與上述西藥聯(lián)用能取長補短、增效減毒，可有效緩解癥狀與控制病情［5］。

蘇勵教授系上海市名中醫(yī)，從事風濕免疫病學臨床診療和科研工作40載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并形成了從“虛、毒、瘀、痰”論治風濕免疫疾病的學術(shù)思想，主張治病立足辨證論治、病證結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合綜合論治。在治療RA 時，蘇教授提倡分期而治，并根據(jù)疾病變化特點，將活血化瘀法貫穿始終?，F(xiàn)將其從瘀論治RA的臨床經(jīng)驗總結(jié)概述如下。

1 從病因病機言“瘀”

在中醫(yī)古籍中，雖無RA 的病名，但早就有其類似癥狀的描述，如《金匱要略》中所言“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸”?，F(xiàn)代中醫(yī)大多將RA 歸屬于“痹病”“尪痹”等范疇?！端貑枴け哉摗份d“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，RA常因外感風寒濕熱諸邪雜合而成?！鹅`樞·百病始生》言“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，故正氣不足、臟腑失調(diào)是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，而肝、脾、腎三臟虧損是其中的重要部分。肝為罷極之本，藏血主疏泄；腎為先天之本，主藏精、主骨生髓、主納氣；脾為后天之本，居中焦，主運化、主升清，在體合肌肉而主四肢。當肝腎功能失?；蚓貌〔挥鷷r，便可見四肢活動困難、腰背骨脊受累、周身虛羸等肝腎不足的表現(xiàn)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！笨梢娖獠恍校瑒t四肢不用。因此，RA 的發(fā)病在于正氣虛于內(nèi)，而邪氣乘虛入，致使氣血不通，經(jīng)脈痹阻。

蘇教授認為本病早期常因邪氣入侵，以致氣血痹阻；中期臟腑漸損，津液代謝異常，痰瘀痹阻；“久病及腎”，晚期常表現(xiàn)為肝、脾、腎三臟俱虧，瘀血痰濁凝滯難消?！梆觥奔仁遣±懋a(chǎn)物又是致病因素，由此可見“瘀”貫穿痹病發(fā)生發(fā)展全過程。RA 早期以風寒濕熱諸邪致病為主，寒為陰邪、主凝滯，《素問·調(diào)經(jīng)論》有云“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀”，血液停滯壅塞不行發(fā)為瘀；熱邪一方面煎熬津血，黏滯不行而為瘀，另一方面血熱迫血妄行，而離經(jīng)之血亦可為瘀。RA 中晚期，肝、脾、腎三臟虛損，導致脾生血、統(tǒng)血失司，《傅青主女科》曰“經(jīng)本乎腎，而其流五臟六腑之血皆能歸之”，故臟腑受損，終致血行失暢。氣行則血行、氣滯則血瘀，氣為血之帥，在整個疾病過程中，無論是早期邪氣入侵而致氣機受阻，還是中晚期肝失疏泄而氣滯加重，抑或是臟腑俱損而致氣虛漸顯，以及痰濁阻滯、氣機不暢，皆導致血行不暢，故“瘀”貫穿疾病始終。與此同時，瘀而不行，氣機失暢，氣血痹阻，久而累及骨脊，則見關(guān)節(jié)畸形等癥狀難復。

因此，從病因病機看，RA 是多種致病因素導致的一種病理結(jié)果。“瘀”作為病理產(chǎn)物，在諸多因素下不斷促成并累積成因；作為致病因素，又不斷造成其他致病因素的產(chǎn)生，并與諸多因素混雜而成病。故蘇教授常言：“瘀在痹前，痹必夾瘀?！别龆杀?，而痹病的發(fā)生發(fā)展又是“瘀”的不斷加重與累積。

2 從“瘀”言“法”

蘇教授治療RA 從“瘀”著手，側(cè)重于“早”“通”“氣”。

所謂“早”，是指在治療RA 時應在“瘀”出現(xiàn)之前，就于辨證論治中運用活血化瘀法。

“通”，即通暢壅塞，不同階段采用不同“通”法。如RA 早期以氣血痹阻為主，因此治法以活血通絡為主；中期瘀血已成，痹阻加重，漸而成頑，故治法以破血行瘀為主；晚期痰瘀互結(jié)，已成頑疾，故在活血通絡法之余當聯(lián)合搜風剔絡法。

“氣”，主要指通過理氣法與補氣法，以達治瘀之效。由于氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血、行血、攝血，血能生氣、載氣，因此一方面運用理氣法使氣和以行血，從而達到活血化瘀的目的；另一方面運用補氣法以達養(yǎng)血之用，使氣血漸和。

3 從“法”言“藥”

蘇教授治療RA 早期以活血通絡為法，常用青風藤、忍冬藤、絡石藤、海風藤、威靈仙等藤類藥。因藤類藥多為疏絡走表之品，用在病邪尚在表時以通經(jīng)絡、疏瘀滯。《醫(yī)學真?zhèn)鳌份d“銀花之藤，乃宣通經(jīng)脈之藥也。通經(jīng)脈而調(diào)氣血，何病不宜”，忍冬藤具有宣通之效，經(jīng)脈已通，則氣血可行，故用其調(diào)氣血?！侗静菰傩隆费院ｏL藤“行經(jīng)絡，和血脈，寬中理氣，下濕除風”，因其行經(jīng)絡之功，而起和血脈之效。絡石藤“善走經(jīng)脈，通達肢節(jié)”（《本草正義》）?！侗静輩R言》曰：“青風藤，散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓?！薄逗Ｉ霞灧健吩煌`仙“去眾風，通十二經(jīng)脈”。

蘇教授治療RA 中期以破血行瘀法為主，常用桃仁、紅花破血化瘀，莪術(shù)、鬼箭羽、接骨木等活血破血。桃仁質(zhì)沉，偏入里善走下焦，長于破臟腑瘀血；紅花質(zhì)浮，走外達上，通經(jīng)達絡，善于祛在經(jīng)在上之瘀血，二者合用“破血、行血、和血、調(diào)血”（《本草匯言》）。莪術(shù)破瘀行氣止痛，鬼箭羽破血通經(jīng)，接骨木祛風除濕、活血止痛。臨證中，蘇教授亦常用川芎、當歸、白芍等，《本草新編》提到川芎“功專補血”“破癥結(jié)宿血”“血閉者能通”，《本草新編》言當歸“其性甚動，入之補氣藥中則補氣，入之補血藥中則補血”，白芍可升可降、能補能瀉，既能活血又能止血，三藥均兼顧氣血，故常合用以行血和血、流暢血脈。

蘇教授治療RA 晚期時在活血通絡法之余聯(lián)合應用搜風剔絡法，常配伍僵蠶、土鱉蟲、穿山龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等蟲類藥拔毒逐痰、剔絡止痛，以圖松動病根，正如葉天士所言蟲類之品“迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通”。

臨證時需注意不可一味追求使用活血破血之品，猶恐攻伐太過而有致虛之弊，因此蘇教授常加用氣藥。如加用黃芪、白術(shù)、防風以收補氣補虛之效；或加用黃芪、莪術(shù)等補而不壅滯，攻而不傷正，共奏補氣破瘀之效；也可加用諸如白芍之品補收兼之，升降自如，以其活血之時并奏行氣補氣之效。

4 從“藥”言“理”

在現(xiàn)代醫(yī)學研究［6］中，常將“瘀”以“血瘀證”統(tǒng)代，認為血瘀證與機體血液流變學改變及微循環(huán)障礙密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為血液“濃、黏、凝、聚”的狀態(tài)；血小板計數(shù)（PLT）、D-二聚體（DD）升高是RA的主要特征［7-9］。

現(xiàn)代藥理學研究表明，活血化瘀類中藥能夠有效改善血液高凝、高黏、高聚狀態(tài)［10］。此外，忍冬藤、青風藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等作用［11-12］，莪術(shù)具有抗血栓、改善血液循環(huán)的功效［13］，僵蠶、全蝎具有抗凝、抗血栓等多種藥理作用［14-15］。

5 驗案舉隅

武某，女，44歲。初診日期：2020年5月6日。

主訴：雙手反復多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹2 年余，加重2周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴有晨僵；至當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)類風濕因子（RF）陽性、紅細胞沉降率（ESR）顯著升高，予止痛藥（具體藥名不詳）及甲氨蝶呤治療后效果欠佳。2周前雙手指關(guān)節(jié)疼痛加重，并見雙腕關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛、雙手有輕微尺偏畸形，為求進一步治療至我院風濕科就診?？淘\：形體偏瘦，四肢不溫，雙手指關(guān)節(jié)僵硬，偶有腰膝酸痛；胃納一般，二便調(diào)，夜寐安；舌淡紅、苔薄白，脈沉細澀。

西醫(yī)診斷：RA；中醫(yī)診斷：痹??；中醫(yī)辨證：肝腎虧虛，瘀阻經(jīng)絡；治法：補益肝腎，祛瘀通絡。

處方：生白術(shù)12 g，熟地黃15 g，莪術(shù)15 g，淫羊藿15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，冬瓜皮30 g，車前草30 g，僵蠶15 g，青風藤15 g，忍冬藤15 g，制附子9 g，炙甘草9 g，玉竹15 g，蠶沙15 g。每日1劑，水煎服。

二診（5 月13 日）：患者雙手指關(guān)節(jié)疼痛較前減輕；納可，二便調(diào)，夜寐安；舌紅、苔薄白，脈細澀。上方去制附子。煎服法同前。

三診（5 月27 日）：患者雙手指關(guān)節(jié)疼痛進一步好轉(zhuǎn)，但雙腕、雙肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛依舊，偶覺體熱；納可，二便調(diào)，夜寐安；舌淡紅、苔白，脈細澀。處方：生白術(shù)12 g，熟地黃15 g，莪術(shù)15 g，忍冬藤30 g，延胡索30 g，絡石藤15 g，海風藤15 g，僵蠶20 g，路路通12 g，天南星12 g，玉竹15 g，炙甘草9 g，穿山龍30 g，白芍9 g。煎服法同前。

四診（6 月10 日）：患者雙手指關(guān)節(jié)腫痛較前進一步好轉(zhuǎn)，但仍覺體熱，觸之雙手不溫；納可，二便調(diào)，夜寐安；舌淡紅、苔薄白，脈細澀。上方去僵蠶、天南星，加制附子6 g、冬瓜皮30 g。煎服法同前。

患者定期門診隨訪，至今病情穩(wěn)定。

按本案患者病程日久，累及肝腎，肝主筋，腎主骨，故見雙手指關(guān)節(jié)疼痛反復；氣血不通，瘀阻經(jīng)絡，痰瘀互結(jié)，附骨而蝕，進而出現(xiàn)雙手輕微尺偏畸形，舌脈皆為佐證。方中以熟地黃益氣養(yǎng)陰，生白術(shù)健脾消腫，莪術(shù)破血化瘀；以淫羊藿、續(xù)斷、杜仲、女貞子、墨旱蓮補益肝腎，配合冬瓜皮、車前草消腫利水，僵蠶、青風藤、忍冬藤、制附子止痛通絡，玉竹養(yǎng)陰，蠶沙祛風除濕、活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛，諸藥共奏補益肝腎、祛瘀通絡之效。二診時患者雙手指關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，舌質(zhì)偏紅，故去制附子。三診時患者雙手指關(guān)節(jié)疼痛進一步緩解，雙腕、雙肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛依舊，結(jié)合舌苔偏白、偶覺體熱，應向痰瘀痹阻辨證考慮，故在前方基礎(chǔ)上去除補益肝腎之品，去青風藤加延胡索、絡石藤、路路通、穿山龍搜風通絡止痛，加海風藤入肝腎經(jīng)、增強活血通絡之功，去利水消腫之品，加天南星化痰散結(jié)消腫，加白芍養(yǎng)血和血。四診時患者雙手指關(guān)節(jié)腫痛較前進一步好轉(zhuǎn)，但仍覺體熱，觸之雙手不溫，仍考慮痰瘀痹阻，氣血不通，故去僵蠶、天南星，加制附子溫陽止痛、冬瓜皮利水消腫。可見，蘇教授治療RA 時始終不離“瘀”的病機，將活血化瘀法貫穿疾病治療的始終，使患者病情得以緩解。