薛純純，謝 磊，李曉鋒，黃愛蘋，谷 楨，孔舒祎，溫馨林，李亞南，蕢文筠，王開強

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科（上海 200071）；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（上海 200071）；3.施杞名中醫(yī)傳承工作室（上海 200071）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性火燒樣、針刺樣、閃電樣、刀割樣疼痛以及麻木等多種形式，嚴(yán)重影響患者的社會活動及生活質(zhì)量［1-3］。PHN 屬于頑固性神經(jīng)痛，尤其是年老體弱患者容易遺留后遺癥，其皮疹雖然已消退，但疼痛仍反復(fù)發(fā)作，給患者的生活造成極大的痛苦。近30年來，我們通過不斷的探索及實踐，臨床上采用從絡(luò)論治的方法辨治PHN，收效顯著。現(xiàn)將相關(guān)認(rèn)識及臨證體會總結(jié)如下。

1 中醫(yī)命名

中醫(yī)醫(yī)籍中有關(guān)帶狀皰疹的描述最早見于隋代巢元方的《諸病源候論》：“甄帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏血氣所生，狀如甄帶，因以為名。”其將帶狀皰疹命名為“甄帶瘡”，其后歷代醫(yī)家還將帶狀皰疹稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蛇丹”等，但少見有關(guān)PHN 的記載。清代祁坤《外科大成·諸瘡?fù)窗W》載：“桑皮飲治皮膚痛不可以手按者……槐花散治皮膚痛，雖蒼蠅飛上即痛者?！蔽闹兴龅摹捌つw痛不可以手按”和“雖蒼蠅飛上即痛”與PHN 特有的疼痛形式（觸誘發(fā)性疼痛）非常一致，但并未將其定名。直到2006 年，河南中醫(yī)學(xué)院牛德興等發(fā)表論文《“蛇丹痛”說》［4］，文中提出帶狀皰疹一病，根據(jù)中醫(yī)歷代醫(yī)書記載稱為“蛇丹”，而患蛇丹病在水皰結(jié)痂后疼痛持續(xù)超過1 個月者應(yīng)定義為“蛇丹痛”。該中醫(yī)命名雖然比較確切，但至今未被臨床廣泛應(yīng)用。

2 PHN的絡(luò)病內(nèi)涵

絡(luò)的定義始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脈度》載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！逼湔J(rèn)為絡(luò)脈是由經(jīng)脈分支橫出、逐級分層，形成不計其數(shù)的細(xì)支，名為孫絡(luò)。清代《醫(yī)門法律·絡(luò)病論》載：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生出者，愈多則愈小，亦以絡(luò)脈纏絆之也?！闭f明不同級別的絡(luò)脈縱橫交錯，從大到小逐級細(xì)分，從而形成三維立體網(wǎng)絡(luò)。隨后通過醫(yī)家不斷的完善及發(fā)展，最終由中國工程院院士吳以嶺教授系統(tǒng)提出了“絡(luò)病學(xué)說”，并形成了一門獨立的學(xué)科。絡(luò)病并非一個獨立的病種，而是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病機狀態(tài)，是疾病發(fā)展過程中不同致病因素傷及絡(luò)脈所致的絡(luò)脈功能及其結(jié)構(gòu)損傷的自身病變［5］。

2.1 PHN 發(fā)病部位與絡(luò)病相符 PHN 主要是由于前期腦神經(jīng)或者脊神經(jīng)感染水痘-帶狀皰疹病毒，病毒活化復(fù)制導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的神經(jīng)損傷，隨著病程的發(fā)展皮疹雖然逐漸消退，但神經(jīng)損傷并未修復(fù)?！峨y經(jīng)·二十八難》載：“其脊中生髓，上至于腦，下至尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向皆有細(xì)絡(luò)一道，內(nèi)連腹中，與心肺系，五臟通?！睍兴龅募?xì)絡(luò)意指從腦髓發(fā)出的腦神經(jīng)及脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)，大腦和脊髓中樞發(fā)出各級神經(jīng)形成遍布全身的網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)系統(tǒng)，聯(lián)絡(luò)全身肌膚官竅，與呈網(wǎng)狀分布的絡(luò)脈系統(tǒng)相吻合［6］。也就是說從解剖學(xué)的角度，PHN 的發(fā)生部位與絡(luò)相符合。現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為將PHN歸屬于“絡(luò)病”范疇更為確切［7-9］。

2.2 PHN 病程與絡(luò)病病程相似 PHN 病程較長，短則幾個月，長則1～2 年甚至10 余年，病勢纏綿，遷延難愈?！端貑枴ぐ俨∈忌吩唬骸笆枪侍撔爸腥艘?，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時，痛于肌肉……稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈。”疾病的發(fā)展過程一般由經(jīng)到絡(luò)、由氣至血、由淺至深，而絡(luò)脈是疾病的傳變途徑。另外，葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。就病程而言，PHN 符合絡(luò)病病程持久（久病入絡(luò)）的特點。

2.3 PHN 臨床表現(xiàn)與絡(luò)病病機相應(yīng) PHN 疼痛形式多樣，可表現(xiàn)為觸誘發(fā)性疼痛（如皮膚摩擦痛）、自發(fā)性疼痛、火燒樣疼痛、針刺樣疼痛，以及皮膚燒灼感及麻木等?？梢允且环N疼痛，亦可多種疼痛形式并存。經(jīng)脈為氣血運行的通道，絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫而出，逐級細(xì)分，使得經(jīng)脈中線性運行的氣血流速逐漸減緩直至面性彌散滲灌至縱橫交錯的絡(luò)脈，并在絡(luò)脈的末端與臟腑組織相連，形成津血互換和營養(yǎng)代謝的場所［5］。絡(luò)脈細(xì)小，絡(luò)中氣血運行緩慢，若邪留絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流（滲灌），易致瘀滯狀態(tài)；另一方面，絡(luò)脈的末端分支細(xì)小迂回，一旦邪氣入絡(luò)，則難以祛除，所謂“至虛之處，便是留邪之地”。絡(luò)脈的特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致病邪具有易入難出及易虛易瘀的特點，PHN 不同的病機變化可以出現(xiàn)不同形式的疼痛，具體如下。

（1）火燒樣疼痛。不同于急性帶狀皰疹的疼痛劇烈，火燒樣疼痛以自覺燒灼樣疼痛為主，往往呈陣發(fā)性發(fā)作，多因早期感染濕熱毒邪，經(jīng)治療后濕去熱存，余毒未清，郁久化熱，燔灼肌表之孫絡(luò)、浮絡(luò)，從而引發(fā)絡(luò)脈壅滯之疼痛如火燎。

（2）觸誘發(fā)性疼痛。PHN 特有的皮膚或者衣物摩擦痛，多因結(jié)聚遲留不得發(fā)越，經(jīng)絡(luò)阻塞。若大量密集分散的孫絡(luò)、浮絡(luò)等屈曲蜷縮或拘急牽引，則遇輕微刺激便可產(chǎn)生陣發(fā)性的疼痛。

（3）針刺樣疼痛。急性帶狀皰疹和PHN 均常見針刺樣疼痛，其病機多為毒損絡(luò)脈，氣血運行緩慢，血行澀滯，脈絡(luò)瘀阻而發(fā)。毒邪侵入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)，可破壞神經(jīng)細(xì)胞，使其發(fā)炎、出血、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致絡(luò)脈由滯到瘀，甚至不通，不通則痛。該類疼痛遷延纏綿，可貫穿于急性帶狀皰疹到PHN階段。

（4）自發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛多見于老年人或體弱者，其平素如常人，但又會出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，實則為卒然不通則痛，為絡(luò)脈絀急，即屈曲拘急；多因久病不愈，氣血虛衰，脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致細(xì)小以萬億數(shù)計的孫絡(luò)、浮絡(luò)被破壞，同時一些毒邪的殘余滯留不行，使得孫絡(luò)、浮絡(luò)處于絀急狀態(tài)。

（5）牽扯性疼痛。多為濕熱毒邪稽留不去，余毒未清，日久化熱傷陰，陰血不足，脈絡(luò)拘急，“小絡(luò)急引故痛”（《素問·舉痛論》）。

（6）疼痛及麻木并行。多為感受濕熱毒邪，稽留不去，日久化火，傷及絡(luò)脈，產(chǎn)生疼痛；或日久余毒未清，瘀阻絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血運行失司，絡(luò)脈失養(yǎng)，故疼痛、麻木不仁。

（7）瘙癢。部分PHN以瘙癢為主要表現(xiàn)，多由濕熱毒邪損傷浮絡(luò)、孫絡(luò)所致，但此時的濕熱毒邪均已衰減，且局限在患處，不波及全身。正如《素問》所云：“熱甚則痛，熱微則癢?！薄吨T病源候論》亦云：“風(fēng)入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！?/p>

3 三期辨證，從絡(luò)論治

PHN 患者經(jīng)過前期的治療，濕熱毒邪基本消除，但疼痛仍頑固存在，主要原因為余毒未清，稽留絡(luò)脈，絡(luò)脈損傷日久不能修復(fù)，導(dǎo)致疼痛纏綿難愈。PHN 的病機關(guān)鍵為毒損絡(luò)脈，絡(luò)損不復(fù)。《臨證指南醫(yī)案·諸痛》曰：“然其獨得之奇，尤在乎治絡(luò)一法。蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛，此乃古人所未言及。”因此治療PHN 的關(guān)鍵在于以“通”為用，通暢絡(luò)脈，使氣血運行無礙。所謂“通”者，中結(jié)者使之旁達(dá)亦通也，虛者助之使通，寒者溫之使通，使得氣血流通，從而將絡(luò)脈的損傷降低到最低程度。我們按照疾病發(fā)展過程將PHN分為三期。初期：毒損絡(luò)脈，病程在1～3 個月；中期：絡(luò)脈瘀阻，病程在3～6 個月；晚期：絡(luò)虛不復(fù)，病程一般在6個月以上。

3.1 初期毒損絡(luò)脈：予清毒舒絡(luò)方以清熱解毒，舒絡(luò)止痛 帶狀皰疹皮損痊愈后疼痛持續(xù)1～3個月，這個時間窗對于治療而言至關(guān)重要，需及時控制疼痛，以將絡(luò)脈的損傷程度降到最低。該階段絡(luò)脈已損傷，濕熱余毒未清，部分孫絡(luò)及浮絡(luò)可能還滯留殘余毒邪，邪正交爭，氣血運行失暢，絡(luò)脈絀急。余毒不除，則絡(luò)脈的損傷就會繼續(xù)加重，故宜以清除余毒為主。

初期患者臨床主要表現(xiàn)為局部皮損色紅，陣發(fā)性或者持續(xù)性針刺樣疼痛，自覺皮膚灼熱，時有麻木；伴心煩易怒，失眠，口苦咽干；大便干結(jié)或正常，小便黃；舌紅、苔黃或膩，脈弦滑。治宜清熱解毒、舒絡(luò)止痛，予自擬清毒舒絡(luò)方加減。

方藥：羌活18 g，防風(fēng)9 g，大青葉15 g，梔子9 g，澤蘭9 g，酒大黃3～6 g，當(dāng)歸9 g，絲瓜絡(luò)12 g，忍冬藤15 g。方中羌活、防風(fēng)取自九味羌活湯，解表祛風(fēng)勝濕。大青葉、梔子具有清熱解毒功效?，F(xiàn)代研究［10］發(fā)現(xiàn)，大青葉可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞活化，增強免疫功能。梔子入血分，既能清血分之熱，又出于氣分而清氣分之熱，氣血兩清。澤蘭入肝、脾二經(jīng)，辛散溫通，不寒不燥，性較溫和，行而不峻，能疏肝氣而通經(jīng)脈，具有祛瘀散結(jié)而不傷正氣的特點。當(dāng)歸養(yǎng)血活血化瘀，又無破血藥之峻烈，正是護(hù)絡(luò)良品。酒大黃泄熱除滯，兼活血祛瘀。絲瓜絡(luò)既可清解余毒，又可通絡(luò)止痛。

3.2 中期絡(luò)脈瘀阻：予活血通絡(luò)方以活血化瘀，通絡(luò)止痛 經(jīng)過前期邪正交爭，余毒逐漸消退，但是絡(luò)中氣血因絡(luò)脈的不斷受損而運行受阻，發(fā)為氣滯血瘀，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。此證候在PHN 患者中最為多見，治療時以化瘀通絡(luò)為重點，以恢復(fù)絡(luò)脈的氣血運行。

中期患者臨床主要表現(xiàn)為局部皮損色晦暗或黧黑，自覺陣發(fā)性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛位置固定不移，夜間較白天明顯，伴或不伴有局部皮膚燒灼痛；入眠困難，飲食正?；蚴秤患?；大便少，小便可；舌暗紅，舌面多見瘀點或瘀斑，舌苔多薄白或膩，脈弦澀或細(xì)澀。治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，佐以解郁安神，予活血通絡(luò)方（以桃紅四物湯為基礎(chǔ)）加減。

方藥：桃仁9 g，紅花6 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，生地黃9 g，雞血藤15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，虎杖15 g，合歡皮30 g，首烏藤30 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g。桃紅四物湯養(yǎng)血活血、祛瘀生新、通絡(luò)止痛，是葉天士“辛潤通絡(luò)”法治療絡(luò)病的具體體現(xiàn)。三棱、莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，兩藥合用，散一切血瘀氣結(jié)。雞血藤不僅養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，配合當(dāng)歸還可以達(dá)到祛瘀生新的功效，共同修復(fù)受損的絡(luò)脈?；⒄惹鍩峤舛?、散瘀止痛，合歡皮、首烏藤疏肝解郁安神、活絡(luò)止痛，全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、行血化瘀、通絡(luò)止痛、解郁安神之功。現(xiàn)代研究［11］表明，桃紅四物湯具有調(diào)節(jié)免疫作用，可促進(jìn)機體血液循環(huán)、抑制炎癥介質(zhì)的釋放。

3.3 晚期絡(luò)虛不復(fù)：予補虛護(hù)絡(luò)方以益氣養(yǎng)陰，護(hù)絡(luò)止痛 PHN 絡(luò)脈瘀阻日久，氣血運行受阻，致絡(luò)脈失養(yǎng)而虛損；且患者經(jīng)過慢性疼痛的傷害，耗傷氣血，氣血虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)更甚，加重絡(luò)虛。此證候多見于60歲以上老年人及素體虛弱者，病程多在6個月以上。治療時應(yīng)重視益氣養(yǎng)血，慎用辛溫燥烈、破血化瘀藥物，以免傷正，加重絡(luò)虛。

晚期患者臨床主要表現(xiàn)為局部隱隱作痛，不可名狀；伴坐臥不安，倦怠乏力，夜不能寐；大便不調(diào)，小便可；舌淡暗、苔薄白或少，脈澀無力。治宜益氣養(yǎng)血、滋陰通絡(luò)、祛風(fēng)止痛，予自擬補虛護(hù)絡(luò)方（以圣愈湯合芍藥甘草湯為基礎(chǔ)）加減。

方藥：黃芪15～30 g，黨參9 g，川芎12 g，當(dāng)歸9 g，熟地黃9 g，白芍30 g，甘草6 g，柴胡9 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g。方中圣愈湯益氣養(yǎng)血以補絡(luò)脈之虛，黃芪、黨參、白術(shù)甘溫通絡(luò)，川芎、熟地黃、當(dāng)歸辛潤通絡(luò)，柴胡調(diào)暢絡(luò)脈之氣機，白術(shù)、茯苓顧護(hù)脾胃，芍藥甘草湯緩急止痛。諸藥合用，益氣養(yǎng)血以糾正絡(luò)虛，滋陰養(yǎng)血以通絡(luò)止痛。

4 常用止痛藥對及引經(jīng)藥

4.1 止痛藥對 針對PHN，我們在前述三期辨證、從絡(luò)論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者疼痛的主要表現(xiàn)形式進(jìn)行加減用藥，主要以藥對為主。①火燒樣疼痛加水牛角和生地黃，二者為犀角地黃湯的主藥，可加強清熱解毒涼血作用，其中水牛角用量為30 g。②針刺樣疼痛加失笑散（由生蒲黃與五靈脂組成）?！侗静菥V目》載：“失笑散，不獨治婦人心痛血痛；凡男女老幼，一切心腹脅肋、少腹痛、疝氣并胎前產(chǎn)后，血氣作痛，及血崩經(jīng)溢，百藥不效者，俱能奏功。屢用屢驗，真近世神方也?！雹塾|誘發(fā)性疼痛部位多在胸腹部，加金鈴子散（由延胡索與川楝子組成）。金鈴子散出自《素問病機氣宜保命集》，具有活血化瘀、行氣止痛功效。④刀割樣疼痛加乳香、沒藥。乳香善透竅以理氣，沒藥善化瘀以理血；對于疼痛部位在脅腹、軀干、四肢者，均可用其行氣活血止痛。⑤自發(fā)性疼痛加熟附片和鹿角片，以通陽益元，陽氣暢達(dá)則可恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿溢的狀態(tài)［12］。⑥牽扯性疼痛加木瓜和伸筋草。⑦電擊樣疼痛多為肝風(fēng)內(nèi)動，加天麻和鉤藤。

4.2 引經(jīng)藥 PHN 在胸脅部者，加柴胡3～6 g、桔梗3～6 g?！侗静莩缭份d：“桔梗，治少陽之脅痛?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載桔梗“主胸脅痛如刀刺”?，F(xiàn)代藥理研究［13］結(jié)果顯示，桔梗有抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫力等作用。頭部疼痛者，加升麻；頸項部疼痛者，加羌活、葛根；腰腹部疼痛者，加狗脊、杜仲；下肢疼痛者，加懷牛膝；上肢疼痛者，加桑枝。

5 刺絡(luò)放血的應(yīng)用及體會

PHN 經(jīng)中藥口服治療后仍有部分患者效果欠佳，主要原因有兩點：①絡(luò)脈細(xì)小，用藥力弱則不達(dá)，而攻伐太過又易傷脾胃，造成用藥兩難；②PHN 患者多年事較高或者年老體弱，其絡(luò)脈易損難復(fù)，部分患者難以耐受長期用藥。相較于內(nèi)服藥，外治法可減少服藥之苦，也可減少藥物對脾胃的刺激?！杜R證指南醫(yī)案》載：“至虛之處，便是留邪之地?！睂HN患者而言，其細(xì)小以萬億數(shù)計的孫絡(luò)、浮絡(luò)被破壞，而且還滯留有殘余毒邪，導(dǎo)致其不能行使網(wǎng)絡(luò)循環(huán)的作用。而通過放血的方法，可使毒邪外出，新血再生，帶來新的營養(yǎng)物質(zhì)。一般而言，經(jīng)過放血原來的主痛點會變?yōu)榇瓮袋c，但也會出現(xiàn)新的主痛點，此時宜根據(jù)以痛為腧的原則繼續(xù)采用刺絡(luò)放血療法。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一般情況下經(jīng)過2～3次的刺絡(luò)放血，可基本上解決局部疼痛。

刺絡(luò)放血止痛的方法最早散見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·診要經(jīng)終論》載：“夏刺絡(luò)俞，見血而止，盡氣閉環(huán)，痛病必下?！薄端貑枴ぱ拘螝狻份d：“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補不足?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d：“久病不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》有更加具體的描述：“久病在絡(luò)，氣血皆窒……邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈……久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝?！贝探j(luò)放血是直接針刺病變處皮膚絡(luò)脈使其出血，令邪毒隨之外泄，繼以拔罐使邪毒消散殆盡，則疼痛可止。刺血療法可有效改善皮損部位神經(jīng)末梢周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)局部代謝產(chǎn)物及炎癥因子的有效排出，進(jìn)而使受損神經(jīng)末梢得到必要的氧供，提高神經(jīng)修復(fù)能力［14］。

6 結(jié)語

目前臨床對于PHN 多從肝論治［15-16］，抑或從六經(jīng)辨證論治［17］。PHN 疼痛難治且纏綿，與絡(luò)病的“久痛入絡(luò)”和“久病入絡(luò)”相似；另一方面，神經(jīng)的節(jié)、根、干及末梢神經(jīng)逐級分支遍布全身與全身絡(luò)脈由大到小逐級細(xì)分網(wǎng)絡(luò)相似；PHN 因感染病毒致感覺神經(jīng)損傷出現(xiàn)受損神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛及感覺異常，因此病位在絡(luò)脈。我們根據(jù)PHN的發(fā)病特點，從絡(luò)的角度論治，遣方用藥以通絡(luò)為主，主張以葉天士提出的治絡(luò)當(dāng)以辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛甘通補、解毒通絡(luò)為法則，局部疼痛頑固者可聯(lián)合刺絡(luò)放血。

需要強調(diào)的是，治療PHN的方法并非孤立應(yīng)用，臨證可根據(jù)患者的具體情況確定相應(yīng)的治療方法，可以一種治療方法單用，也可針?biāo)幗M合應(yīng)用。對于治療時間超過3個月疼痛仍控制不佳的患者，也可以聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)治療方法（如神經(jīng)阻滯或射頻消融等神經(jīng)靶向性治療），以盡早減輕患者疾苦。