黃師

【摘 要】瘢痕攣縮屬于手部燒傷后比較常見的并發(fā)癥之一，會引起功能障礙，降低患者的日常生活質量。因此，需高度重視手燒傷后瘢痕攣縮的防治工作。當前，有關手燒傷后瘢痕攣縮的防治措施較多，伴隨醫(yī)學技術不斷進步，各類新的防治措施相繼出現(xiàn)并被應用于臨床，且取得了良好療效。本文圍繞近年來手燒傷后瘢痕攣縮預防和治療的研究進展進行綜述，旨在為臨床制定有關防治方案提供參考依據。

【關鍵詞】瘢痕攣縮；手部燒傷；植皮手術；功能鍛煉

中圖分類號：R826.5 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）14-0184-04

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（編號：Z20180240）

Research Progress on Prevention and Treatment of Hand Burn Scar Contracture

HUANG Shi

（Department of Burn and Plastic Surgery， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning 530100， Guangxi， China）

【Abstract】Scar contracture is one of the common complications after hand burns， which can cause dysfunction and reduce the quality of daily life of patients. Therefore， it is necessary to attach great importance to the prevention and treatment of scar contracture after hand burn. At present， there are many prevention and treatment measures for scar contracture after hand burn. With the continuous progress of medical technology， various new prevention and treatment measures have emerged and been applied to clinical practice， and good results have been achieved. This article reviews the research progress of prevention and treatment of scar contracture after hand burn in recent years， aiming to provide reference for clinical formulation of relevant prevention and treatment programs.

【Key words】Scar contracture； Hand burns； Skin grafting； Functional exercise

手燒傷（hand burns）屬于臨床一類常見燒傷性疾病，有調查顯示[1]，其在眾多燒傷類型中占比45%～50%，因手部解剖結構較為復雜，在深度燒傷后畸形發(fā)生率為50%～70%，會引起程度不一的功能損害，甚至能出現(xiàn)特殊類型“爪形手”畸形，導致手部功能大部分或者完全性喪失，影響患者生活質量。據有關研究顯示[2]，手部燒傷后能產生感染以及瘢痕攣縮等并發(fā)癥，以往采取手術治療存在較大創(chuàng)傷，且治療費用較高，無法被所有患者接受。近年來，伴隨臨床對手燒傷后瘢痕攣縮重視程度的不斷提高，如何做好手燒傷后瘢痕攣縮防治工作逐漸成為臨床面臨的重要難題之一。本文對瘢痕攣縮的定義、臨床表現(xiàn)和機制進行簡要介紹，并綜述了近年來手燒傷后瘢痕攣縮預防和治療的研究進展，以期為臨床治療手部燒傷瘢痕攣縮提供參考。

1 瘢痕攣縮的定義、臨床表現(xiàn)和機制

攣縮性瘢痕為結合瘢痕所致功能障礙的特征進行命名，在深度燒傷、燙傷和開放性損傷中比較常見。因瘢痕性攣縮造成的形態(tài)變化以及功能障礙，又稱瘢痕攣縮畸形，其中手瘢痕攣縮畸形屬最常見的一類畸形，能直接影響手部功能狀態(tài)[3]。

手部燒傷瘢痕攣縮患者多是因深Ⅱ度或者Ⅲ度燒傷之后未開展合理治療，后期的手背瘢痕攣縮，形狀類似爪樣，因此被稱為燒傷爪形手，結合程度不同可分為輕型爪形手、中型爪形手以及重型爪形手。主要臨床表現(xiàn)如下：①輕型爪形手：這類畸形多是Ⅱ度燒傷導致，瘢痕攣縮只存在輕度受限，關節(jié)畸形出現(xiàn)在個別的手指位置，程度輕，無關節(jié)強直有關表現(xiàn)，瘢痕能于皮下筋膜表面滑動，通常無肌腱粘連同時活動較好；②中型爪形手：深Ⅱ度燒傷后感染或者Ⅲ度燒傷引起手背瘢痕攣縮，因瘢痕攣縮以及增生，促使手掌形態(tài)出現(xiàn)改變，縱弓變淺、橫弓變淺或者消失，拇指關節(jié)多呈現(xiàn)出半脫位狀；手掌形態(tài)改變促使掌骨頭往中線處靠攏，掌心窩喪失，拇指和食指之間指蹼狹窄，拇指外展；③重型爪形手：瘢痕多為Ⅲ度燒傷導致，因損傷到皮下筋膜以及肌腱、骨、關節(jié)和附近韌帶，并存在嚴重繼發(fā)畸形，瘢痕堅韌、光滑，同時和骨、肌腱之間產生嚴重粘連，掌指關節(jié)呈現(xiàn)90°以上脫位或者半脫位，手掌縱弓和橫弓消失，肌肉與關節(jié)受到瘢痕束縛，無法活動，虎口攣縮，拇指呈現(xiàn)出嚴重內收畸形，臨床多被稱為凍結手。

雖瘢痕的發(fā)病機制還需深入分析，但瘢痕生成被臨床認為屬于創(chuàng)傷愈合期間調節(jié)功能失衡引發(fā)的結果。在創(chuàng)面的愈合過程中，能分成炎癥階段、增殖階段以及重塑階段3個不同階段。炎癥階段利用中性粒細胞、巨噬細胞吞噬作用，以及蛋白酶與細胞因子分泌，將壞死組織充分清除，防止感染發(fā)生。增殖階段是利用各類細胞促使成纖維細胞生成膠原以及細胞外基質。重塑階段需要經歷1年甚至更長的時間，其主要特征在于肉芽組織重新排列，Ⅲ型膠原慢慢被Ⅰ型膠原代替，及利用肌成纖維細胞作用提升傷口中拉伸強度，進而導致病損攣縮。該過程中成纖維細胞屬于創(chuàng)面不斷愈合、瘢痕增生以及攣縮主要的功能性細胞，于瘢痕發(fā)生以及發(fā)展期間發(fā)揮著至關重要的作用。有研究顯示[4]，肌成纖維細胞出現(xiàn)貫穿在修復全程，而病理性瘢痕產生為肌成纖維細胞凋亡不足或凋亡障礙引起。肌成纖維細胞的α-平滑肌肌動蛋白處在高表達水平，而這種蛋白和細胞收縮特性存在緊密聯(lián)系，能促進裸露創(chuàng)面縮小，使傷口迅速愈合。因此，包含α-平滑肌肌動蛋白的有關肌成纖維細胞屬于瘢痕攣縮重要因素，也是瘢痕攣縮的主要動力來源。

2 手燒傷后瘢痕攣縮的防治措施

手深度燒傷患者于創(chuàng)面愈合期間，均無法避免會造成瘢痕增生，引起攣縮和粘連現(xiàn)象，對其手部外觀和功能產生不利影響，后期需外科重建以及改善外形。早期干預能有效防止或者緩解并發(fā)癥所致繼發(fā)的功能障礙，且與必要的手術療法結合，干預防措施得力的前提下，能使后期手部的整形手術次數明顯減少、范圍縮小，降低手術難度，提升手術療效，甚至能避免后期不必要的整復手術[5]。除此之外，燒傷后瘢痕攣縮引起手外形和功能障礙進而導致的一系列社會與心理問題，不僅會降低患者生存質量，還會影響其家庭生活與社會生活[6]。因此，做好手燒傷后瘢痕攣縮的防治工作意義重大。

2.1 預防措施

2.1.1內固定術 傷后早期開展克氏針內固定，能預防或者緩解創(chuàng)面愈合期間因局部出現(xiàn)瘢痕增生和攣縮引發(fā)的關節(jié)屈曲、脫位、變形和指蹼粘連以及狹窄等情況，并能一定程度避免手掌部攣縮畸形。將內固定去除后加用彈力手套和體療器械訓練等康復鍛煉手段，均能收獲滿意效果。高國珍等[7]對68例手深度燒傷患者展開研究，發(fā)現(xiàn)傷后均予以克氏針內固定的患者手功能恢復較好，未出現(xiàn)顯著攣縮畸形。這種方法操作方便易行，且無顯著副作用，效果理想，痛苦較輕，易被患者接受，特別適用于基層醫(yī)院。

2.1.2自制簡易支架 手深度燒傷處在康復后期的患者瘢痕攣縮較為常見，這時能經支架以對抗組織攣縮，同時對關節(jié)畸形起到良好矯治作用。陳長安[8]對手燒傷后的50例患者展開研究，均通過自制簡易牽引支架進行處理，最終所有患者均未產生瘢痕攣縮畸形，取得了良好的預防效果。這種預防方法不僅操作便捷，且花費較低，患者依從性良好，可廣泛普及到臨床。

2.1.3早期功能鍛煉 對燒傷患者在早期抗休克以及抗感染治療的同時，還需鼓勵其盡早開展功能鍛煉，以防燒傷后出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形。術后鼓勵患者開展手部輕微活動，后慢慢增加各關節(jié)活動度，協(xié)助拇指和各指進行對指、對掌、握拳以及分指運動等，依據患者自身情況不斷增加運動量，延長運動時間，監(jiān)督其持之以恒開展鍛煉；深度燒傷患者開展瘢痕組織按摩以及牽引，在按摩期間控制好力度，防止用力過大對新生皮膚產生損傷，或者出現(xiàn)水泡；創(chuàng)面植皮者除每日按摩之外，每晚需對手功能位開展固定包扎，每日開展手關節(jié)主動和被動屈伸，活動幅度從小到大，以促進手功能恢復[9]。黃玉金[10]對60例燒傷患者進行研究，發(fā)現(xiàn)經過早期積極開展功能鍛煉，治療后觀察組手功能恢復情況（觸覺、痛覺、運動評分）優(yōu)于對照組，手功能恢復優(yōu)良率好于對照組，說明早期功能鍛煉對手部燒傷患者具有積極的影響。在功能鍛煉期間需要鼓勵患者不斷克服困難并堅持下去，單次練習盡可能達到最大活動范圍，并要求患者出院后繼續(xù)堅持鍛煉，做好后續(xù)隨訪工作。

2.1.4移植預防方式 近些年來，臨床也通過早期切痂和植皮等方式，以防止瘢痕攣縮出現(xiàn)。對于出現(xiàn)大面積的燒傷者而言，建議燒傷后的7 d內開展雙手植皮處理和首次切痂植皮，同步開展即可；病情特殊者應在燒傷后的14 d內、第2次植皮時開展；自體皮源較少者，通過自體中厚頭皮或者親屬頭皮加自體中厚頭皮，制作成微小皮片和相間移植混合，以修復患者的手部深度創(chuàng)面，防止瘢痕攣縮。趙瑞等[11]發(fā)現(xiàn)，通過植皮手術能防止手燒傷后瘢痕攣縮，提示植皮手術是手燒傷后瘢痕攣縮一類有效的預防措施。

2.1.5彈力衣壓迫法 彈力衣壓迫法是手深度燒傷后瘢痕攣縮一類有效預防方法，通過彈力襪、彈力套等持續(xù)加壓，能使得局部毛細血管受壓萎縮，數量減少，同時內皮細胞產生破碎現(xiàn)象等，進而促使瘢痕組織局部缺血缺氧，有效預防瘢痕增生和攣縮，避免二次整復手術。文愛克等[12]發(fā)現(xiàn)，經彈力衣壓迫方法不僅能防止手燒傷后瘢痕攣縮，還能促進手功能恢復，縮短療程。上述研究結果提示彈力衣壓迫法應用于手燒傷后瘢痕攣縮中的可行性較高，能緩解患者精神痛苦以及經濟負擔。

2.2 治療措施

2.2.1手術治療 手術治療是燒傷后瘢痕攣縮畸形一種有效的治療方式。代強等[13]對手部燒傷后出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形的127例患兒開展研究，發(fā)現(xiàn)手深度燒傷后盡早開展手術，且術后輔以功能鍛煉能提升患者的治療效果，促進日常生活能力和關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。林建新等[14]對60例手燒傷后瘢痕攣縮畸形患者進行研究，發(fā)現(xiàn)植皮手術修復能提升患者指關節(jié)活動度、日常生活能力和外觀滿意度，是手燒傷后的瘢痕攣縮畸形一類有效、可行的治療方式。

2.2.2水蠟治療 為防止受傷后的瘢痕增生，可采取水療和蠟療等方式開展處理。水療法能在手創(chuàng)面愈合之后，采用40°C左右的水進行1～2次浸泡，單次浸泡時間為15 min，且聯(lián)合手部運動能對瘢痕起到軟化的作用。陳世兵等[15]發(fā)現(xiàn)，蠟療能緩解手燒傷患者局部的炎癥反應和疼痛度，軟化瘢痕，加快創(chuàng)面愈合，改善局部血液循環(huán)。但不足之處是在增加燒傷后瘢痕位置血供的同時，更易發(fā)生瘢痕增生[16]。因此，不推薦將這種治療方法作為手燒傷后瘢痕攣縮的首選治療方法。

2.2.3激光治療 激光療法能通過激光刺激機體起到修復作用，進而將瘢痕組織以及損傷去除，抑制瘢痕中血管組織以及纖維組織，重新建立起瘢痕內膠原。顧斌等[17]以32例手燒傷后瘢痕攣縮患者為研究對象進行研究，發(fā)現(xiàn)在自制拇指伸展矯形器的基礎上加以點陣激光能改善瘢痕攣縮以及瘢痕質量，效果比較滿意。由此說明，激光治療是手部燒傷瘢痕攣縮一種理想的治療方式，同時治療期間不會很大程度損傷到患者機體，同時操作便捷，易被患者接受。

2.2.4硅酮類藥物外涂 對于手燒傷后瘢痕攣縮，在半年內瘢痕可使用醫(yī)用硅酮凝膠涂抹抑制瘢痕增生，并發(fā)揮滋潤和淡化黑色素的效果，藥物中包含小分子硅膠成分，更易滲透肌膚紋理，淡化瘢痕。潘實等[18]發(fā)現(xiàn)，采取硅酮類藥物能改善瘢痕增生，且安全性較高。上述研究結果提示硅酮類藥物也能用于瘢痕攣縮畸形治療，且治療期間透氣舒適，方便快干，無色無味，無刺激，是一類理想的治療藥物。

2.2.5聯(lián)合療法 當前，有關手燒傷后瘢痕攣縮聯(lián)合治療方案較多。李婷等[19]對120例手燒傷瘢痕攣縮患者的臨床資料作回顧性分析，結合治療方式的不同分成對照組、觀察組，前組采取負壓創(chuàng)面治療，后者聯(lián)合序貫壓力康復治療，結果顯示觀察組治療有效率高于對照組，治療6個月后的手指關節(jié)活動度、手功能、生活能力和外觀滿意度得分均高于對照組，瘢痕情況得分低于對照組，這反映出負壓創(chuàng)面治療加序貫壓力康復對手燒傷后瘢痕攣縮療效理想，能提升手指關節(jié)活動度、生活能力和手外觀滿意度，并改善瘢痕狀況。田彤等[20]通過觀察70例手燒傷后存在瘢痕攣縮畸形患者，發(fā)現(xiàn)在整形手術的基礎上加以系統(tǒng)性康復訓練的效果理想，能改善患者手功能和日常生活能力。上述研究結果說明，不同的聯(lián)合療法均能用于手燒傷后瘢痕攣縮患者，需要臨床結合實際情況合理選取相應的治療方案。

3 總結

手燒傷后瘢痕攣縮在臨床較為常見，盡早開展有效防治措施對減少瘢痕攣縮出現(xiàn)、促進手功能和外觀恢復有著重要意義。當前，主要的預防以及治療方式較多，預防方式包含內固定術、自制簡易支架、早期功能鍛煉、移植預防以及彈力衣壓迫法等，治療方式包含手術治療、水蠟治療、激光治療、硅酮類藥物外涂以及聯(lián)合療法等，具體應結合患者的實際情況合理選取，以確保患者獲得理想的防治效果。相信未來伴隨治療理念不斷更新和臨床研究日益深入，會有更多新的手燒傷后瘢痕攣縮防治措施出現(xiàn)，使手燒傷后瘢痕攣縮防治水平升高到一個新臺階，使廣大患者從中獲益。

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編輯 張孟麗