胡科　馮歡歡

[摘要] 目的 探討Herber釘結合“動靜結合”鍛煉治療橈骨小頭骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析我科16例Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折的臨床療效。 結果 16例患者隨訪時間6～10個月，中位數(shù)6個月，采用Mayo評分，其中優(yōu)14例，良2例，影像學評估復位無丟失。 結論 Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折效果優(yōu)良，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 橈骨小頭骨折；Herbert釘；功能鍛煉；內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0049-03

橈骨小頭骨折為成人肘關節(jié)常見骨折，約占肘關節(jié)骨折的1/3，常合并韌帶、軟骨損傷[1]。臨床常根據(jù)Mason分型決定橈骨小頭骨折治療策略。MasonⅠ型骨折為無移位骨折，保守治療為臨床較統(tǒng)一治療方式。MasonⅡ、Ⅲ型骨折保守治療效果差，臨床傾向于手術治療[2]，我院多采用Herbert釘切開復位內(nèi)固定治療MasonⅡ及部分MasonⅢ型骨折。自2013年8月～2016年2月我院采用Herber釘結合“動靜結合”鍛煉共治療16例單純橈骨小頭骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究患者共16例，男10例，女6例，年齡22～53歲，中位年齡32歲，其中左側4例，右側12例。致傷原因：跌仆手撐地12例，車禍外傷4例。受傷至手術時間2～4 d，中位時間2 d。橈骨小頭骨折按Mason分型：MasonⅡ型骨折12例，MasonⅢ型4例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后完善相關檢查，完善肘關節(jié)CT平掃+三維重建，評估患者全身情況及骨折情況，明確骨折分型，制定手術方案。治療上予冷敷患肢24 h、消腫、止痛等對癥治療，術前30 min予五水頭孢唑啉鈉1.0 g靜推預防感染治療。

1.2.2 手術方法 所有患者取仰臥位，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢肩關節(jié)外展、肘關節(jié)旋前位。切口采用Kocher入路，自肘肌與橈側腕伸肌間隙進入，切開關節(jié)囊，清除關節(jié)腔內(nèi)血塊，通過旋前及旋后來觀察橈骨小頭及骨折塊骨折線走向、壓縮等情況，并根據(jù)骨折情況設計復位及固定方式。直視下復位骨折塊，需解剖復位橈骨上凹關節(jié)面，2～3枚導針臨時固定，C臂X光機透視良好，空心鉆頭鉆孔后測量深度并擰入Herbert螺釘。拔出臨時固定導針后再次行C臂X光機透視，修復關節(jié)囊及外側副韌帶，縫合皮膚。

1.2.3 術后處理 術后24 h內(nèi)予五水頭孢唑林鈉2.0 g靜滴bid預防感染治療，予消腫、止痛等對癥治療。術后當天予三角巾懸吊固定，軟枕置于上臂下，抬高患肢。術后采用“動靜結合”鍛煉方式。術后第1周以“靜”為主，1周后以“動”為主?！办o”：采用我科常用握力球鍛煉[3]，以手握握力球緩慢握緊再松開，持續(xù)5 s，術后1周內(nèi)每組10次，每日6次，1周后每組15～20次，每日6次?！皠印保孩俦粍又怅P節(jié)屈伸鍛煉：健肢將患肢由放松位置逐漸屈曲肘關節(jié)，至自覺疼痛較難耐受時停止，并維持5 s；同法，健肢將患肢由放松位置逐漸伸直肘關節(jié)，至自覺疼痛較難耐受時停止，并維持5 s，此為一組。術后1周內(nèi)每組5次，每日2次，1周后每組10～20次，每日3～6次。②主動肘關節(jié)屈伸、旋轉鍛煉：患肢主動最大限度屈曲、伸直、旋前、旋后肘關節(jié)，以稍感疼痛為度，一套動作為一組。術后1周內(nèi)每組5次，每日2次，1周后每組10～20次，每日3～6次。鍛煉時均已能耐受為度，不可過度用力，避免暴力動作。術后兩周拆線后均予我院骨科外洗2號方（伸筋草15 g、海桐皮10 g、透骨草10 g、紅花10 g、炒當歸10 g、乳香10 g、沒藥10 g）熏洗2周，囑患者先熏后洗，熏洗20～30 min，每日2次，熏洗后即刻行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術后進行隨訪研究，所有患者均根據(jù)Mayo肘關節(jié)評分功能評分標準（Mayo scoring of elbow joint function standard）[5]進行評分，功能評價（最高得分100分）內(nèi)容包括：①疼痛（共45分）：無疼痛（45分）；輕度疼痛：偶爾疼痛（30分）；中度疼痛：偶爾疼痛，需服止痛藥，活動受限（15分）；重度疼痛：喪失活動能力（0分）。②運功功能（共20分）：運動弧在100°以上（20分）；運動弧在 50°～100°（15分）；運動弧在50°以下（5分）。③穩(wěn)定性（10分）：穩(wěn)定：沒有明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn)（10分）；中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)<10°；明顯不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)>10°（0分）。④日常生活（25分）：梳頭（5分），吃飯（5分），個人衛(wèi)生（5分），穿襯衣（5分），穿鞋（5分）。最后得分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

2 結果

16例患者均獲得隨訪，時間6～10個月，中位時間6個月，所有患者均于12周復查時愈合，未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷、延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。根據(jù)Mayo評分[5]，其中優(yōu)14例，良2例。典型病例見圖1。

3討論

肘關節(jié)由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)、橈尺近側關節(jié)組成，橈骨小頭為盤狀，其凹陷處與肱骨小頭構成肱橈關節(jié)，是前臂旋轉活動的重要結構[4]。研究表明橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節(jié)所受的承載負荷和穩(wěn)定肘關節(jié)的作用。臨床針對橈骨小頭骨折，普通釘固定、鋼板螺釘固定、Herbert釘固定、橈骨小頭切除、橈骨小頭置換等是其常見手術方式。對于可修復橈骨頭骨折，臨床采用螺釘、鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式，臨床具有良好療效，但需二次手術取出是其缺點。

對于橈骨小頭骨折的治療策略主要是根據(jù)其分型而定，目前臨床最主要的分型是Mason分型，其根據(jù)骨折大小以及骨折塊的移位情況將橈骨小頭骨折分為3型：MasonⅠ型為無移位骨折；MasonⅡ型為骨折移位，累計橈骨頭超過30%但少于50%；MasonⅢ型為橈骨小頭粉碎性骨折。1962年Johnston在其研究中將伴發(fā)肘關節(jié)脫位及前臂骨間膜損傷的MasonⅢ型骨折歸納為Mason Ⅳ型，即Mason-Johnston Ⅳ型骨折[6]。對于MasonⅢ、Ⅳ型難以修復的粉碎性骨折，部分學者[7，8]主張采用橈骨小頭切除，雖然橈骨小頭切除術后早期臨床效果較好，但國內(nèi)很多學者[9，10]認為其并發(fā)癥較多，其術后常出現(xiàn)肘外翻、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎、肘關節(jié)不穩(wěn)、肘關節(jié)痛、腕關節(jié)痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。橈骨頭置換的出現(xiàn)從解剖上恢復了肱橈、尺橈關節(jié)，防止了橈骨近側移位，恢復其長度，從而更好地保證患者肘關節(jié)及前臂旋轉功能，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，但其遠期效果不確定[11]。

Herbert釘于1984年由Herbert等[12]報道，其首先被用于治療手腕關節(jié)舟骨骨折，Herbert釘是一種空心加壓鈦合金螺釘，頭部雙線螺紋設計，自攻釘頭，強度可靠，具有加壓作用，釘尾可埋關節(jié)軟骨面下，無需二次手術取出，降低了治療費用，現(xiàn)在已經(jīng)在骨科四肢內(nèi)的多種骨折中得到了廣泛應用，尤其對于較小骨折塊其優(yōu)勢明顯。近年來，臨床對于Herbert釘治療橈骨小頭的應用亦被廣泛接受，臨床報道逐漸增多[13-16]。對橈骨小頭“安全區(qū)”（橈骨小頭前后位平分線的前65°和后45°之間）的限制要求較少，術中操作簡單，可節(jié)約手術時間。因此，對于可用Herbert釘固定的橈骨小頭骨折建議將其作為首選使用。同時，術中軟組織的修復對肘關節(jié)功能的恢復至關重要。肘關節(jié)的內(nèi)、外側副韌帶是維持肘關節(jié)功能的重要結構，尤其內(nèi)側副韌帶，對肘關節(jié)活動及穩(wěn)定性有著至關重要的作用[17]。肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性主要由橈骨小頭和內(nèi)側副韌帶共同維持，內(nèi)側副韌帶起著對抗肘關節(jié)外翻和扭轉應力的作用。完好的肘關節(jié)內(nèi)側副韌帶和橈骨頭功能對防止肘關節(jié)后脫位起到至關重要的作用[18]。因此，術前及術中需評估肘關節(jié)軟組織情況，若有損傷者建議修復。

復位、固定及功能鍛煉是骨折治療的三大原則。肘關節(jié)尤其如此，對于肘關節(jié)較短期的制動就易造成關節(jié)周圍組織粘連，影響肘關節(jié)功能，且不易恢復。早期合理的功能鍛煉顯得尤其重要，術后早期進行功能鍛煉可以促進關節(jié)周圍軟組織血液循環(huán)以及軟組織損傷的修復，利于肘關節(jié)活動范圍的改善，對關節(jié)僵硬、組織粘連以及肌肉萎縮的預防大有裨益。因此，制定早期康復鍛煉計劃對于術后患者具有非常重要的地位。中醫(yī)骨傷在臨床工作中有其自身特點，中醫(yī)認為骨折愈合過程中存在氣滯血瘀、風濕痹阻以致氣血失和、脈絡閉阻，筋骨及關節(jié)失去濡養(yǎng)，影響骨折愈合及關節(jié)功能的恢復。本科室長期采用骨科外洗2號方對骨折術后患者進行熏洗治療，并根據(jù)肘關節(jié)特點及“動靜結合”中醫(yī)康復理念，根據(jù)肘關節(jié)日常活動特點制定術后功能鍛煉“動”的方法，我科根據(jù)握力球使用特點，制定功能鍛煉“靜”的方法。其中，我科將握力球應用于功能鍛煉，具有提高患者依從性、提高功能鍛煉效果的特點[3]，已取得較好的臨床療效。同時，需要注意的是，患者功能鍛煉需要有個體化差異，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的耐受性制定合理的功能鍛煉強度。

綜上所述，本研究認為，Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折療效確切，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉峰，曹瑞治. 成人橈骨小頭骨折治療進展[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014，43（23）：2763-2765.

[2] 安維軍，伯宇. 橈骨小頭置換術的臨床治療效果分析及研究[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報，2010，32（7）：795-796.

[3] 蘇方東，胡培植. 外固定支架結合克氏針配合握力球功能鍛煉治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J]. 中國中醫(yī)急癥，2015，24（2）：308-309.

[4] 蔡建平，戴國達. Herbert螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折15例[J]. 中國骨傷，2011，24（10）：876-878.

[5] 魯林. 微型鋼板內(nèi)固定術后海桐皮湯熏洗治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015， 23（6）：58-60.

[6] Johnston GW. A follow-up of one hundred cases fracture of the head of the radius with a review of the literature[J]. Ulster Med J，1962，31：51-56.

[7] 汪陽，張衛(wèi)國，蔣林. 微型解剖鋼板內(nèi)固定與假體置換治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（6）：544-546.

[8] 孫克富，耿玉強，崔建國，等. 微型鋼板結合Herbert螺釘治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折[J]. 中華手外科雜志，2014，30（2）：153-155.

[9] 夏劍，許永武，徐永豐，等. 橈骨小頭骨折的分型和內(nèi)固定治療[J]. 中華手外科雜志，2013，9（2）：121-122.

[10] 陳金生，馬全才，譚晚明. 可吸收軟骨釘結合植骨治療橈骨小頭骨折[J]. 臨床骨科雜志，2012，15（4）：405-406.

[11] 溫紀林，楊峻，劉江華. 兩種方法治療橈骨小頭骨折的療效研究[J]. 實用骨科雜志，2013，19（7）：591-594.

[12] Hebert TJ，F(xiàn)isher WE. Management of the fractured scaphoid using a new screw[J]. J Bone Joint Surg（Br），1984，66（1）：114-123.

[13] 周衛(wèi)雄. Herbert加壓螺釘治療橈骨小頭骨折移位骨折的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13（9）：93.

[14] 劉平，萬安. Herbert釘治療橈骨小頭骨折22例[J]. 長江大學學報（自然科學版），2014，11（1）：22，24.

[15] 杜星男. 治療橈骨小頭骨折兩種方法的對比研究[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（28）：59-60.

[16] 諸利剛，朱求亮，許斌. 應用Herbert釘治療橈骨小頭骨折體會[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（1）：93-94.

[17] 潘良春，潘政軍，殷浩. Herbert釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折療效分析[J]. 臨床外科雜志，2013，21（3）：206-208.

[18] 夏志峰，白金廣，黃潤堂. 切開復位微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療成人橈骨小頭骨折[J]. 中醫(yī)正骨，2012，24（4）：41-43.

（收稿日期：2016-08-31）