高云霞，汪蔚敏，譚慧，吳廣平，劉延，楊曉麗

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518101

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一種常見的好發(fā)于老年人群的盆底功能障礙性疾病，主要指陰道壁膨出、子宮脫垂，該病在我國(guó)的發(fā)病率約為30%[1]，且隨著人口老齡化的進(jìn)程其發(fā)病呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。手術(shù)治療是目前臨床首選用于治療POP的方案，但由于老年人生活自理能力和抵抗能力較弱，且心理上極易產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒，均會(huì)影響后續(xù)康復(fù)，因此臨床發(fā)現(xiàn)一種有效的護(hù)理方法對(duì)于促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)具有積極意義?；谛畔?動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型的綜合護(hù)理通過對(duì)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)，以達(dá)到改變行為和臨床結(jié)局的目標(biāo)，最終干預(yù)實(shí)踐，提高患者依從性，改善預(yù)后[3]。本研究對(duì)老年P(guān)OP患者術(shù)后應(yīng)用基于IMB模型的綜合護(hù)理，以探討其護(hù)理效果及對(duì)排尿功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2022 年4 月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例老年P(guān)OP 患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合盆腔臟器脫垂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(2)POP 定量分期[5]在Ⅱ期以上者；(3)神經(jīng)功能正常者；(4)自愿入組并簽署相關(guān)研究同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺、腦、腎、心等臟器嚴(yán)重疾病者；(2)合并陰道出血者；(3)合并泌尿生殖系統(tǒng)感染者；(4)合并卵巢癌、乳腺癌等惡性腫瘤者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例，其中對(duì)照組年齡60～76歲，平均(66.24±3.28)歲；子宮脫垂Ⅱ°5例、Ⅲ°19例、Ⅳ°6例，均合并不同程度陰道壁膨出、脫垂；伴隨排尿困難20例，膀胱脫垂2例。觀察組年齡62～79歲，平均(66.81±3.82)歲；子宮脫垂Ⅱ°6 例、Ⅲ°17 例、Ⅳ°7例，均合并不同程度陰道壁膨出、脫垂；伴隨排尿困難18例，膀胱脫垂1例。兩組患者的疾病類型、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 護(hù)理方法 所有患者均采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)和/或懸吊術(shù)和/或陰式全子宮切除術(shù)和/或盆底重建術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理。具體方法：術(shù)前常規(guī)盆腔臟器脫垂知識(shí)、手術(shù)方法，術(shù)后注意事項(xiàng)教育宣教、加強(qiáng)尿管監(jiān)測(cè)和護(hù)理，拔管前注意定時(shí)開放尿管、增加對(duì)膀胱功能的訓(xùn)練，拔管后記錄并統(tǒng)計(jì)排尿情況。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于IMB 模型的綜合護(hù)理。(1)組建IMB 管理小組：小組由1 名組長(zhǎng)、2 名副組長(zhǎng)、6 名成員構(gòu)成，其中組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，副組長(zhǎng)為主管護(hù)士，成員為具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦科責(zé)任護(hù)士。小組內(nèi)所有成員定期接受培訓(xùn)，內(nèi)容包含IMB模型理論基礎(chǔ)、護(hù)理溝通技巧以及盆腔臟器脫垂護(hù)理知識(shí)等，做好院內(nèi)與院外有效、正確的健康指導(dǎo)。(2)信息干預(yù)：患者入院后首先向其發(fā)放盆腔臟器脫垂知識(shí)宣教手冊(cè)，同時(shí)建立微信群，向患者詳細(xì)講解發(fā)病原理、治療方法、預(yù)后措施等；其次IMB小組成員應(yīng)注意加強(qiáng)與患者之間的良好的醫(yī)患關(guān)系，并運(yùn)用醫(yī)院信息化平臺(tái)及時(shí)獲取患者對(duì)自身疾病了解程度以及用藥依從性等情況；最后將獲取信息、情況及時(shí)記錄并統(tǒng)計(jì)。(3)動(dòng)機(jī)干預(yù)：對(duì)IMB小組成員的動(dòng)機(jī)性進(jìn)行針對(duì)性隨訪，觀察患者用藥動(dòng)機(jī)、依從行為并總結(jié)可能存在的問題以便進(jìn)一部深入溝通，一對(duì)一有效溝通了解其真實(shí)想法、感受，積極解決現(xiàn)存問題；通過建立的微信群提供在線咨詢，從個(gè)人和社會(huì)動(dòng)機(jī)兩方面為患者提供幫助，鼓勵(lì)其重建合理動(dòng)機(jī)，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成；盆腔臟器脫垂手術(shù)前患者或多或少存在一定焦慮情緒，可以組內(nèi)討論，采取同伴支持、家庭支持等方法后在微信群內(nèi)讓病友間進(jìn)行互動(dòng)，并在群內(nèi)答疑，從而調(diào)動(dòng)患者自我護(hù)理動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)行為技巧干預(yù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者排尿不順、二次導(dǎo)尿、尿痛及暫時(shí)尿失禁發(fā)生情況以及出血、感染、盆腔血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，并制作患者每日監(jiān)測(cè)日志；嚴(yán)格貫徹低鹽低脂、少食多餐、富含膳食纖維等的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)盆底肌肉鍛煉指導(dǎo)，評(píng)估活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)自理能力，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者鍛煉依從性進(jìn)行督促；積極評(píng)估患者發(fā)病原因，并根據(jù)相應(yīng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行行為針對(duì)性指導(dǎo)，包含疾病治療原則、知曉相關(guān)盆腔臟器脫垂病因及病理知識(shí)、術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥、疾病護(hù)理方法等，加強(qiáng)患者居家康復(fù)技巧，增強(qiáng)其健康管理和二級(jí)預(yù)防的能力，在其出院后1 個(gè)月內(nèi)對(duì)健康管理情況進(jìn)行追蹤，電話隨訪飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)等，并針對(duì)性對(duì)問題提出解決辦法。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)排尿情況：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理前后排尿不順、二次導(dǎo)尿、尿痛及暫時(shí)尿失禁發(fā)生情況。(2)焦慮情緒：護(hù)理前及院外隨訪1個(gè)月后應(yīng)用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)進(jìn)行評(píng)估，該量表采用4級(jí)評(píng)分法，正常分值范圍為(39.32±8.64)分，分?jǐn)?shù)越高說明情緒越焦慮。(3)生活質(zhì)量：護(hù)理前及院外隨訪1 個(gè)月后應(yīng)用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)估，選取其中的活力情況、心理功能狀態(tài)、軀體功能、睡眠質(zhì)量4項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越差。(4)滿意度：院外隨訪1個(gè)月后，采用我院自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，95 分以上為滿意，60～95分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=1-不滿意率。(5)并發(fā)癥：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者院外護(hù)理1個(gè)月后盆腔血腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]院外隨訪1個(gè)月后對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。痊愈：患者治療后漏尿癥狀完全消失，屏氣用力情形下未出現(xiàn)子宮、陰道壁下垂情況，盆底臟器位置恢復(fù)正常；顯效：患者治療后漏尿癥狀顯著輕微，伴隨顯著輕微子宮脫垂、陰道壁膨出情況；有效：患者治療后漏尿癥狀較輕，伴隨較輕子宮脫垂、陰道壁膨出情況；無效：患者治療后漏尿癥狀、子宮脫垂、陰道壁膨出情況未減輕甚至出現(xiàn)加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 護(hù)理后，觀察組患者治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667，P＜0.05=0.010)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 1 Comparison of clinical treatment effects between the two groups(n)

2.2 兩組患者護(hù)理前后的排尿情況比較 護(hù)理前，兩組患者的排尿情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的排尿不順、二次導(dǎo)尿、尿痛以及暫時(shí)尿失禁等排尿情況與護(hù)理前比較顯著改善，且與對(duì)照組患者比較，觀察組患者的排尿不順、二次導(dǎo)尿、尿痛以及暫時(shí)尿失禁等排尿情況改善更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的排尿情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of urination between the two groups before and after nursing[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的STAI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后及出院時(shí)的STAI 評(píng)分與入院時(shí)比較均明顯更低，且與對(duì)照組比較，觀察組患者的STAI 評(píng)分更低更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的STAI評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of STAI scores before and after surgery between the two groups(,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的STAI評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of STAI scores before and after surgery between the two groups(,points)

注：與入院時(shí)比較，aP＜0.05；與術(shù)后比較，bP＜0.05。Note: Compared with admission,aP＜0.05; compared with postoperative,bP＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30入院時(shí)56.11±10.18 57.27±10.09 0.443 0.659術(shù)后45.14±8.04a 51.29±9.01a 2.790 0.007出院時(shí)37.22±7.13ab 43.43±8.15ab 3.141 0.003

2.4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的軀體功能、睡眠質(zhì)量、活力情況及心理功能狀態(tài)評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯上升，且與對(duì)照組比較，觀察組患者的軀體功能、睡眠質(zhì)量、活力情況及心理功能狀態(tài)評(píng)分升高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量分比較(，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing(,points)

表4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量分比較(，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)軀體功能睡眠質(zhì)量活力情況心理功能狀態(tài)觀察組對(duì)照組χ2值P值護(hù)理后96.19±3.11a 83.14±9.31a 7.282 0.001 30 30護(hù)理前55.67±8.49 55.16±8.41 0.234 0.816護(hù)理后87.21±8.22a 73.84±8.20a 6.307 0.001護(hù)理前51.12±8.63 51.17±8.66 0.022 0.982護(hù)理后96.03±3.59a 81.55±9.60a 7.738 0.001護(hù)理前44.78±7.19 44.72±7.20 0.032 0.974護(hù)理后85.44±9.21a 72.45±9.17a 5.474 0.001護(hù)理前50.25±8.19 50.21±8.20 0.019 0.985

2.5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 護(hù)理后，觀察組患者的護(hù)理滿意度為96.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.680，P=0.006＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 護(hù)理后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 6Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

臨床關(guān)于POP 的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，有研究認(rèn)為其與年齡的增長(zhǎng)以及機(jī)體雌激素水平降低有關(guān)[7]，也有研究發(fā)現(xiàn)其與產(chǎn)褥期過早的體力勞動(dòng)、分娩損傷有關(guān)[8]，無論哪種原因均可能導(dǎo)致患者盆腔器官膨出，嚴(yán)重影響其生產(chǎn)生活和生活質(zhì)量[7-8]。手術(shù)治療是目前POP各類治療中較為常用的治療方法，其療效確切，但由于老年人身體狀況較差，對(duì)于手術(shù)治療更為不耐受，術(shù)后也更易因?yàn)榛謴?fù)不佳、便秘等因素影響，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，因此臨床發(fā)現(xiàn)一種有效、合理的圍術(shù)期及院外護(hù)理方法對(duì)于促進(jìn)康復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)具有重要意義。

IMB模型屬于一種全新的行為干預(yù)理論，最早由WA 費(fèi)舍爾和JD 費(fèi)舍爾于1992 年提出，用于吸毒、性病等高危人群的行為干預(yù)，后逐漸應(yīng)用于腦卒中的早期康復(fù)、糖尿病的自我管理等與行為相關(guān)的慢性病領(lǐng)域，該護(hù)理模式具有系統(tǒng)性、科學(xué)性與可行性，可有效促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變，提高其治療依從性，改善生活質(zhì)量[9-10]。然而目前臨床尚無將IMB 模型應(yīng)用于POP 患者進(jìn)行綜合護(hù)理的研究，該領(lǐng)域尚屬空白，因此本研究以IMB模型為基礎(chǔ)對(duì)老年P(guān)OP患者進(jìn)行綜合護(hù)理，以期為臨床護(hù)理及研究提供一定的理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療的老年P(guān)OP患者應(yīng)用基于IMB 模型的綜合護(hù)理后臨床療效顯著優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量明顯改善，這可能是因?yàn)榛贗MB模型的綜合護(hù)理既保障手術(shù)順利進(jìn)行，也保障術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，因而術(shù)后盆底神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)較快[11]，陰道收縮狀態(tài)恢復(fù)更好[12]，最終生活質(zhì)量得到改善。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于IMB 模型的綜合護(hù)理患者護(hù)理后排尿不順、二次導(dǎo)尿、尿痛以及暫時(shí)尿失禁等排尿情況明顯優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者，說明前者預(yù)后良好，分析原因可能與基于IMB模型的綜合護(hù)理中更為注重盆底肌肉鍛煉指導(dǎo)有關(guān)。該指導(dǎo)不僅加強(qiáng)肛門和尿道括約肌收縮力，對(duì)于有效恢復(fù)衰弱的控尿功能以及松弛的盆底肌收縮能力具有積極作用，還有效收縮尿道口、陰道以及肛門周圍肌肉[13-14]，促進(jìn)該部分血液循環(huán)，減少充血、水腫，收縮逼尿肌，控制排尿。

本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用基于IMB模型的綜合護(hù)理后患者焦慮評(píng)分也明顯降低，滿意度明顯升高。經(jīng)分析，手術(shù)治療導(dǎo)致患者患處解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[15]，加之老年人皮膚敏感性不足、彈性差，術(shù)后極易出現(xiàn)壓瘡，且肺功能衰退致使活動(dòng)受限，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，文化水平低又使得對(duì)疾病知識(shí)了解不全面，上述因素共同作用引發(fā)患者焦慮情緒，而IMB 模型通過對(duì)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)，改變患者行為和動(dòng)機(jī)，并最終改變臨床結(jié)局，提高患者滿意度，改善預(yù)后。

綜上所述，基于IMB模型的綜合護(hù)理在老年P(guān)OP患者中的護(hù)理效果顯著，其不僅能有效緩解患者的焦慮情緒，改善排尿狀況，還能顯著提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，減少臨床并發(fā)癥發(fā)生率。