齊甜甜, 張 婷, 李 樸

(合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 合肥 230011)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、瓣膜病、高血壓等都是心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)(簡(jiǎn)稱房顫)的可能致病原因,AF的發(fā)病率不僅會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而升高,還伴隨有嚴(yán)重的并發(fā)癥,如急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)。據(jù)國外報(bào)道[1],AF合并ACI的發(fā)病率,在50周歲以上的中老年群體中為1.5%,在75周歲以上的中老年群體中則增至25%。AF合并ACI具有癥狀重、并發(fā)癥多的特點(diǎn),對(duì)于患者來說,一旦繼發(fā)吞咽障礙,患者由口腔、食管至胃的攝食便會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,主要表現(xiàn)有咀嚼無力、嗆咳、吞咽困難等,不僅影響患者的安全有效進(jìn)食,還可能導(dǎo)致患者因攝食困難而出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,且在此過程中AF存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步增加治療難度,危害患者生命健康,增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在治療吞咽障礙時(shí),攝食訓(xùn)練是臨床常用的干預(yù)手段,但由于與其他病因ACI患者吞咽障礙相比,AF合并ACI患者神經(jīng)功能損害更嚴(yán)重,病情變化快,且在此過程中AF易復(fù)發(fā),在吞咽障礙康復(fù)治療中病情變化風(fēng)險(xiǎn)大,且既往報(bào)道指出[2],常規(guī)攝食訓(xùn)練對(duì)于這類吞咽障礙患者,食物易殘留于患者咽喉部,導(dǎo)致誤吸情況的出現(xiàn),增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn),而一旦AF復(fù)發(fā),可能中斷治療,且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大,而運(yùn)用改良攝食訓(xùn)練干預(yù)可有效減少相關(guān)安全性問題的發(fā)生,有利于提高患者治療依從性。經(jīng)口間歇性管飼(intermittent oro-esophageal tube feeding,IOE)是一種近年來逐漸受到關(guān)注的新型管飼法,在插管留置時(shí)間上較鼻飼管顯著縮短,操作手法安全簡(jiǎn)單,且不會(huì)壓迫皮膚黏膜,減少咽喉部食物殘留問題,間歇置管的方式也方便患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練和日?；顒?dòng)。因此,本研究從食物性狀、味道及吞咽體位等方面對(duì)攝食訓(xùn)練干預(yù)手段進(jìn)行改良,觀察其與IOE聯(lián)合治療對(duì)AF合并ACI后吞咽障礙患者的療效,并探討該療法對(duì)患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況的影響,以期為AF合并ACI后吞咽障礙患者的臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年4月—2022年4月合肥市第二人民醫(yī)院診治的AF合并ACI后伴有吞咽功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為ACI[3];符合AF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡>18歲;病程≤1個(gè)月;既往未出現(xiàn)食管方面的吞咽異常;患者未出現(xiàn)肺部感染;患者能與人進(jìn)行正常的溝通交流,意識(shí)清醒,認(rèn)知功能正常;患者及其家屬均知情同意并自愿配合完成研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>80歲;患者并發(fā)有臟器功能衰竭等病癥;患者在理解指令上存在問題,如患者有明顯的智能障礙、感覺性失語等情況;患者有肺部疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)入組90例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各45例。2組患者在性別、年齡、病程、飲食偏好口味方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=45)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組患者均予以常規(guī)吞咽訓(xùn)練具體如下:常規(guī)吞咽訓(xùn)練包括指導(dǎo)患者進(jìn)行以下訓(xùn)練:包括下頜、唇部肌力、舌運(yùn)動(dòng)、口腔感覺促進(jìn)訓(xùn)練在內(nèi)的口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,進(jìn)行大幅度咀嚼動(dòng)作的面部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,借助工具使患者產(chǎn)生較強(qiáng)吸力的吸吮訓(xùn)練,完成吞咽反射的喉部提升訓(xùn)練,吸吮結(jié)合喉部提升的空吞咽訓(xùn)練,呼吸、咳嗽訓(xùn)練以及咽部冰刺激訓(xùn)練、門德爾松訓(xùn)練手法。每日2次,每次20 min。

對(duì)照組留置鼻胃管(nasogastric tube feeding,NG)給予營養(yǎng)支持,并在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以改良攝食訓(xùn)練:①改良攝食訓(xùn)練操作方法:在食物黏稠度和一口量標(biāo)準(zhǔn)上,用增稠劑將液體食物調(diào)至低、中、高三個(gè)稠度[5],進(jìn)行容積黏度改良測(cè)試[6],確定患者對(duì)食物耐受的黏度和一口量標(biāo)準(zhǔn);在食物性狀上,首選細(xì)泥狀,并根據(jù)患者進(jìn)食狀況逐漸過渡到細(xì)餡狀、軟食;在一口量標(biāo)準(zhǔn)上,用破壁機(jī)將固體食物和舒食素制成100 mL糊狀食物,一口量從3～5 mL開始,進(jìn)食總量不超過50 mL,可根據(jù)患者情況逐漸加量;在食物溫度和口味上,根據(jù)患者喜好,為患者提供0～20 ℃的涼食或50 ℃左右的溫食,將食物味道調(diào)成酸味、咸味、甜味、辣味,以滿足患者的不同偏好;在吞咽體位上,根據(jù)患者吞咽障礙實(shí)際情況,給予有差別的攝食體位訓(xùn)練,如對(duì)舌功能減弱患者采取仰頭攝食,對(duì)吞咽功能遲緩患者采取低頭攝食,對(duì)單邊咽喉減弱患者采取轉(zhuǎn)頭至患側(cè)攝食。每日2次,每次10 min。②NG法:將導(dǎo)管由鼻腔插入胃內(nèi),長(zhǎng)期留置,將營養(yǎng)液、水等流質(zhì)以鼻飼注食。每日管飼2～4次,每次200～300 mL。

觀察組患者在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用經(jīng)IOE干預(yù),IOE操作:插管前,幫助患者清除口腔內(nèi)分泌物,保持口腔潔凈。插管時(shí),使患者保持坐位或半臥位,用溫水潤(rùn)滑導(dǎo)管頂端,經(jīng)患者口至食管間歇置管,將另一頭供注入食物的管道口放入水中,若水中出現(xiàn)連續(xù)氣泡,則導(dǎo)管未進(jìn)入食管,仍需將導(dǎo)管進(jìn)一步插深。待導(dǎo)管到達(dá)食管,則可從進(jìn)食管口注入食物,待患者進(jìn)食完畢,緩慢拔除導(dǎo)管。每日管飼2～4次,每次200～400 mL。若患者可在5 min內(nèi)對(duì)訓(xùn)練用食物進(jìn)食200 mL,且連續(xù)3 d未出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況,經(jīng)患者、家屬、臨床醫(yī)生同意,可拔除間歇經(jīng)口管。2組均治療14 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)估:采用洼田飲水試驗(yàn)(kubota drinking water test,KDWT)減分率[7],對(duì)治療前、治療14 d后2組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。KDWT減分率≥66.67%為治愈,患者吞咽功能恢復(fù)正常;KDWT減分率50.00%～66.67%為顯效,患者吞咽功能明顯改善,達(dá)到基本可經(jīng)口進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn);KDWT減分率25.00%～50.00%為有效,患者吞咽功能有所改善,但飲食上仍有嗆咳情況發(fā)生;KDWT減分率<25.00%為無效,患者吞咽功能未得到改善。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②吞咽功能評(píng)估:采用KDWT評(píng)分[8],對(duì)治療前、治療14 d后2組患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)定。在患者保持端坐狀態(tài)下,引導(dǎo)其飲30 mL溫開水,根據(jù)嗆咳發(fā)生情況和飲用時(shí)間分為Ⅰ(0分)、Ⅱ(2分)、Ⅲ(4分)、Ⅳ(6分)、Ⅴ級(jí)(8分),評(píng)分越低,吞咽功能越好;低評(píng)級(jí)的患者越多,吞咽障礙改善情況越好。③生活質(zhì)量評(píng)估:采用吞咽生存質(zhì)量問卷量表(swallow quality-of-life questionnaire,SWAL-QOL)[9]對(duì)治療前、治療14 d后2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。該量表由11個(gè)維度44個(gè)條目的評(píng)定內(nèi)容組成,包括飲食情況、心理負(fù)擔(dān)、心理健康與情緒情感狀態(tài)、吞咽癥狀、社會(huì)功能等,得分越高,生活質(zhì)量越好。④營養(yǎng)狀況評(píng)估:檢測(cè)2組患者治療前、治療14 d后的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,Alb)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清前白蛋白(prealbumin,PAB)水平,從而對(duì)患者治療前后的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)定。其中,BMI正常參考值為18.5～24 kg·m-2,Alb正常參考值為35～50 g·L-1,Hb正常參考值為男性120～160 g·L-1、女性110～150 g·L-1,PAB正常參考值為200～400 mg·L-1。⑤安全性:記錄治療過程中2組患者誤吸、肺部感染等方面的并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 2組患者臨床療效比較[n=45,n(%)]

2.2 2組患者治療前后KDWT分級(jí)比較 治療前,2組患者KDWT分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后,2組患者KDWT分級(jí)均較治療前進(jìn)步,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后KDWT分級(jí)比較(n=45)

2.3 2組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 治療前,2組患者SWAL-QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后,2組患者SWAL-QOL評(píng)分均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較分)

2.4 2組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較 治療前,2組患者BMI、Alb、Hb、PAB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后,2組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較治療前上升,且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后BMI、Alb水平比較

3 討論

吞咽障礙是AF合并ACI患者常見的并發(fā)癥之一。若患者在ACI后出現(xiàn)吞咽障礙,便會(huì)在進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸、嗆咳,一旦食物進(jìn)入肺部,則會(huì)引起吸入性肺炎,更有甚者,患者會(huì)因此而死亡[10]。逯清麗等[11]研究證實(shí),AF為ACI后出現(xiàn)吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于AF合并ACI后吞咽障礙患者來說,早篩查、早做康復(fù)治療,能有效減少其肺部感染風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而降低該群體的病死率。

吞咽動(dòng)作分為四期:口腔準(zhǔn)備、口腔、咽喉、食管。AF合并ACI患者吞咽功能障礙一般出現(xiàn)在口腔和咽喉[12]。既往研究在應(yīng)用經(jīng)鼻胃管時(shí)發(fā)現(xiàn)[13],該方法因使鼻、咽處于較長(zhǎng)時(shí)間的開放狀態(tài),阻礙軟腭上抬,造成咽反射遲鈍;又因患者下段食管括約肌關(guān)閉不全,造成吞咽反射減弱,這些情況都會(huì)影響患者吞咽功能的恢復(fù)。一旦因長(zhǎng)期留置鼻飼管而導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻黏膜、胃黏膜出血等情況,則不僅進(jìn)一步惡化其吞咽功能障礙,還加重患者病情。上述介紹治療方法時(shí)已有說明,IOE為患者注入流質(zhì)食物,結(jié)束即將管拔出,留置時(shí)間縮短;經(jīng)口入食管至胃的食物注入路徑,較鼻胃管更符合人體正常進(jìn)食習(xí)慣,更有利于減輕患者痛苦,并減少并發(fā)癥的發(fā)生;插管過程中,食道上段括約肌開放,下段括約肌關(guān)閉,每次進(jìn)食時(shí),隨著吞咽動(dòng)作的發(fā)生,導(dǎo)管食管管壁的輕微刺激,對(duì)患者的吞咽動(dòng)作有一定的訓(xùn)練作用;間歇置管,也通過對(duì)咽喉刺激、唾液分泌的減少,幫助吞咽訓(xùn)練的有效進(jìn)行[14]。因此,IOE既是一種安全有效的進(jìn)食方法,又有利于吞咽功能的改善。有研究[15]報(bào)道,改進(jìn)食物的性狀、味道,用增稠劑對(duì)食物黏度進(jìn)行改良,為患者提供不同體位的攝食訓(xùn)練干預(yù),有利于幫助吞咽障礙患者實(shí)現(xiàn)安全吞咽,早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。本研究中,2組患者均接受了改良攝食訓(xùn)練,觀察組則在改良攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)上合并IOE治療,根據(jù)結(jié)果可知,治療14 d后,觀察組臨床總有效率(95.56%)高于對(duì)照組(73.33%),且在評(píng)估吞咽功能的KDWT分級(jí)上,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,提示IOE聯(lián)合改良攝食訓(xùn)練干預(yù)可顯著提高AF合并ACI后患者的療效,明顯改善患者的吞咽功能障礙。

本研究結(jié)果顯示,治療14 d后,2組患者的SWAL-QOL評(píng)分、BMI、Alb、Hb及PAB水平均較治療前上升,且觀察組SWAL-QOL評(píng)分、BMI、Alb、Hb及PAB水平均高于對(duì)照組(P<0.05),提示IOE聯(lián)合改良攝食訓(xùn)練干預(yù)對(duì)吞咽障礙患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況的顯著改善。其原因可能是患者在指導(dǎo)下可自行使用IOE完成進(jìn)食,這有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān),保持良好穩(wěn)定情緒狀態(tài),提高其治療積極性、日常生活能力,從而使其生活質(zhì)量得到顯著改善。此外,采用IOE在減少吞咽障礙患者并發(fā)癥的同時(shí),也相應(yīng)減少了患者的能量消耗[16],從而使其營養(yǎng)狀況得到改善。在安全性上,觀察組和對(duì)照組均出現(xiàn)了少量誤吸情況,未發(fā)生肺部感染,2組誤吸發(fā)生率差異不顯著,提示該治療方案安全性良好。

綜上所述,IOE聯(lián)合改良攝食訓(xùn)練干預(yù)對(duì)AF合并ACI后吞咽障礙患者治療效果較好,該聯(lián)合療法有利于改善患者的吞咽功能,使患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況得到改善。