李佳興，趙衛(wèi)兵，崔春輝，赫蘭曄，孫秋月，姚 玲，賈小強(qiáng)

混合痔是臨床常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病之一，根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查，混合痔占肛門(mén)直腸部位疾病的85%～87.25%[1-2]。該病發(fā)作時(shí)會(huì)對(duì)患者造成不同程度的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至困擾患者正常的工作和生活。目前，口服藥物療法與物理療法只能在一定程度上緩解臨床癥狀，不能解決根本問(wèn)題，傳統(tǒng)外科手術(shù)方式雖可以根治混合痔，但由于存在術(shù)后疼痛嚴(yán)重、創(chuàng)面愈合緩慢等問(wèn)題[3-4]，使得混合痔患者從心理上不容易接受手術(shù)治療。

1 下者舉之論痔瘡，高懸低切療效良

“下者舉之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》中，是中醫(yī)穩(wěn)定機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡的施治思想之一，體現(xiàn)傳統(tǒng)思維中“和”的概念[5]。該思想是應(yīng)用舉法使具有“陷下”表現(xiàn)的疾病得以恢復(fù)，達(dá)到治療疾病的目的。古今醫(yī)家多從“氣”的角度理解與應(yīng)用“下者舉之”思想，通過(guò)補(bǔ)中益氣之法達(dá)到升陽(yáng)舉陷、固脫提下的作用，如張介賓賓所云：“下者舉之，欲其升也……不足者補(bǔ)之，培其虛也”、繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中說(shuō)：“經(jīng)曰：高者抑之，即降之義也；下者舉之，即升之義也”。故中醫(yī)在治療具有“陷下”為主要癥狀的疾病時(shí)，多采用補(bǔ)中益氣湯，升陽(yáng)舉陷湯等具有升提作用的方劑[6-7]。實(shí)際上，中醫(yī)“下者舉之”的思想理論亦可應(yīng)用從“形”的角度來(lái)理解并加以應(yīng)用，即對(duì)于異常脫垂的組織器官，通過(guò)一定的手術(shù)方法，將其恢復(fù)到原來(lái)的位置，使病變消除。根據(jù)混合痔臨床癥狀來(lái)看，其具有的肛門(mén)組織物脫出的異常形態(tài)變化正符合中醫(yī)“下者舉之”理論的治療范疇，并且，根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，混合痔脫出癥狀的成因是由于Treitz 肌和Parks 韌帶斷裂、彈力纖維排列紊亂，肛墊失去支持，向下移位脫離內(nèi)括約肌，繼而出現(xiàn)回縮障礙，最終逐漸發(fā)展成痔[8-9]。由此可以得出混合痔脫出物本屬于機(jī)體正常功能組織。故對(duì)于混合痔的脫出癥狀，賈小強(qiáng)教授提出應(yīng)以“懸吊”的方法使其恢復(fù)原位，使缸墊組織原有功能得以繼續(xù)發(fā)揮。

傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為混合痔應(yīng)分為內(nèi)痔與外痔兩部分，這是按照肛門(mén)解剖位置來(lái)劃分，但從痔區(qū)組織的功能來(lái)看，可將混合痔分為三部分[10]：其一為內(nèi)痔部分，位于齒狀線(xiàn)以上；其二為中痔部分，位于齒狀線(xiàn)與肛緣之間；其三為外痔部分，即肛緣以外的痔?！盎旌现倘址ā睂鹘y(tǒng)意義的外痔分為中痔、外痔兩部分，因中痔較內(nèi)痔而言為被動(dòng)脫出，較外痔而言無(wú)突起贅物，且不伴疼痛，并且中痔組織表面覆蓋的上皮大部分為肛管移行上皮，該上皮含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，有產(chǎn)生便意、辨別直腸內(nèi)容物的巨大作用，故中痔部位面積雖小，但對(duì)維持肛門(mén)自制意義重大[11]，故手術(shù)時(shí)應(yīng)予以保留該環(huán)形部位皮膚。而外痔部分則是肛緣局部炎癥、肛門(mén)周?chē)つw或結(jié)締組織增生等原因產(chǎn)生，并未有實(shí)際功能，故手術(shù)中應(yīng)予以切除。

因此，根據(jù)混合痔臨床癥狀表現(xiàn)，基于現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)，在中醫(yī)“下者舉之”思想指導(dǎo)下，根據(jù)混合痔三分法創(chuàng)造性的提出了高懸低切術(shù)[12]，該術(shù)具體操作步驟為：1）患者取側(cè)臥位，行局部浸潤(rùn)麻醉，暴露臀部，常規(guī)消毒鋪巾，取碘伏球常規(guī)消毒直腸下段與肛管部位。2）碘伏潤(rùn)滑肛門(mén)鏡，輕緩插入肛內(nèi)，使痔核充分暴露于術(shù)者視野中，用組織鉗鉗夾內(nèi)痔，另取一把組織鉗，鉗夾內(nèi)痔上方1 cm 左右處的直腸黏膜，提起雙鉗，直腸黏膜基底部同痔核用一把大彎鉗縱行鉗夾，“8”字貫穿結(jié)扎鉗夾處組織，為加強(qiáng)收束力，外部可另行環(huán)形結(jié)扎術(shù)，保留內(nèi)痔靠近齒狀線(xiàn)的下1/3 組織，其余2/3 部分用電刀灼除。3）將“三分法”的外痔部分切除，注意術(shù)中對(duì)中痔部位環(huán)形皮膚的保護(hù)，若術(shù)中見(jiàn)肛緣皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張，可潛行剝離處理。4）修剪皮緣使之對(duì)合，然后電刀止血，油紗條覆蓋創(chuàng)面，塔型紗布包扎，丁字帶固定[13]。該術(shù)式關(guān)鍵在于環(huán)形保留中痔皮膚的基礎(chǔ)上，在內(nèi)痔上方黏膜增加一個(gè)鉗夾點(diǎn)，使痔上黏膜一并縫扎，從而發(fā)揮向上懸吊肛管和肛墊的作用[14]。手術(shù)過(guò)程可總結(jié)為4 個(gè)特點(diǎn)和7 個(gè)步驟：4 個(gè)特點(diǎn)為先內(nèi)后外、高位懸吊結(jié)扎內(nèi)痔、低位斷尾切除外痔、環(huán)形保留肛管移行上皮；7 個(gè)步驟概括為為肛門(mén)鏡顯露痔核分布、雙鉗夾持痔上黏膜、痔鉗夾閉痔核中上部、絲線(xiàn)高位結(jié)扎痔核、低位線(xiàn)形開(kāi)放外痔、潛行剝離皮下血管、修剪皮緣使之對(duì)合[15]。

該術(shù)式正應(yīng)《此事難知》中所論：“假令下者舉之，非下者故當(dāng)舉也，以其本高而失之太下，故舉之而使高?！被凇跋抡吲e之”思想，立足中醫(yī)外科，獨(dú)辟蹊徑，從“形”的角度出發(fā)提出的高懸低切術(shù)，為中醫(yī)外科治療混合痔提供了新思路、新方法，并在實(shí)際應(yīng)用中取得了一定的療效。

2 臨床論證

為進(jìn)一步探究論證高懸低切術(shù)治療混合痔的臨床療效，2011 年，筆者開(kāi)展了第一項(xiàng)高懸低切術(shù)與經(jīng)典術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的研究，結(jié)果顯示高懸低切術(shù)治療后患者的術(shù)后肛門(mén)疼痛積分為（4.15±2.10）分，明顯低于外剝內(nèi)扎術(shù)后的混合痔患者（7.84±2.81）分，且高懸低切術(shù)后肛門(mén)水腫率、肛門(mén)溢液率、肛門(mén)皮贅發(fā)生率分別為25.0%、12.5%、6.3%，其較外剝內(nèi)扎術(shù)（53.1%、90.6%、53.1%）表現(xiàn)優(yōu)秀[16]。這與高懸低切術(shù)具體操作時(shí)注意保護(hù)中痔組織，減少手術(shù)創(chuàng)面密切相關(guān)。2015 年，徐春艷等[17]對(duì)60 例混合痔患者臨床進(jìn)行高懸低切術(shù)的療效觀(guān)察，高懸低切術(shù)術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為26.86 d，較外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后愈合時(shí)間36.52 d 明顯縮短，對(duì)患者術(shù)后滿(mǎn)意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療組平均得分9.52分，高于對(duì)照組的8.65 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2018年，權(quán)隆芳等[18]對(duì)246 例混合痔患者行手術(shù)治療，其中123 例行高懸低切術(shù)，另外123 例患者行外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果顯示高懸低切術(shù)式較外剝內(nèi)扎術(shù)式的術(shù)中出血量更少[（20.36±10.07）mL vs（43.24±14.81）mL]、住院時(shí)間更短[（5.86±2.32）d vs（7.12±2.98）d]、術(shù)后12 周并發(fā)癥發(fā)生率較低（4.88% vs 12.20%）。由于高懸低切術(shù)式具有療效明確、操作簡(jiǎn)明、費(fèi)用較低的優(yōu)勢(shì)，除本院肛腸科團(tuán)隊(duì)外，各地逐漸出現(xiàn)應(yīng)用高懸低切術(shù)式治療混合痔的趨勢(shì)。江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院肛腸科團(tuán)隊(duì)在2018 年對(duì)80 例混合痔患者研究表明，與外剝內(nèi)扎術(shù)比較，高懸低切組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）、術(shù)后48 h 疼痛評(píng)分（2.36±0.34）分、術(shù)后15 d 肛門(mén)功能評(píng)分（1.63±0.09）分均優(yōu)于前者（27.5%、4.18±0.23、4.26±0.07）[19]。鄧先義[20]在2017—2019 年間應(yīng)用高懸低切術(shù)治療混合痔患者42 例，結(jié)果表明，經(jīng)高懸低切術(shù)治療的患者傷口出血持續(xù)時(shí)間（8.80±2.28）d、創(chuàng)面愈合時(shí)間（26.84±3.29）d、住院時(shí)間（5.22±1.04）d均短于外剝內(nèi)扎術(shù)后的患者 [（15.06±2.34）d、（36.49±2.34）d、（6.39±1.18）d]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外剝內(nèi)扎術(shù)（7.14% vs 28.57%）。上述研究表明，高懸低切術(shù)式治療混合痔可以有效減輕術(shù)后疼痛、改善肛門(mén)功能，具有良好的臨床療效，安全性較高。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)應(yīng)當(dāng)深入挖掘中醫(yī)古籍中蘊(yùn)含的寶貴思想，發(fā)揮對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用，中醫(yī)外科的發(fā)展創(chuàng)新亦可源古求新。高懸低切術(shù)就是在中醫(yī)“下者舉之”的思想指導(dǎo)下，借鑒傳統(tǒng)術(shù)式“外剝內(nèi)扎術(shù)”的優(yōu)勢(shì)，配合現(xiàn)代解剖學(xué)研究結(jié)果發(fā)展而來(lái)，該術(shù)式通過(guò)懸吊內(nèi)痔，斷尾外痔，保留中痔來(lái)治療混合痔，該術(shù)式尤其適合對(duì)內(nèi)痔部分大、痔間有分界的混合痔患者進(jìn)行治療。高懸低切術(shù)從“形”的角度理解應(yīng)用“下者舉之”思想，臨床驗(yàn)之，療效確切，為中醫(yī)治療提供新思路，也為外科治療混合痔提供了新方法。