郭蓉 于丹

摘 要 目的：探討以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）聯(lián)合共情能力的敘事技巧在參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）的醫(yī)師醫(yī)患溝通能力教學(xué)中的效果。方法：選取2020年8月—2022年8月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受培訓(xùn)的60名全科住培醫(yī)師作為研究對(duì)象，根據(jù)便利抽樣方法將所有全科住培醫(yī)師隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧學(xué)習(xí)，比較兩組的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、診療溝通能力得分。結(jié)果：培訓(xùn)前兩組全科住培醫(yī)師的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、診療溝通能力的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；培訓(xùn)后試驗(yàn)組的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、診療溝通能力的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧在全科住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力教學(xué)中取得了較好的效果，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞 PBL；共情能力；敘事技巧；全科住培醫(yī)師；醫(yī)患溝通能力；效果

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）14-0013-04

引用本文 郭蓉， 于丹. PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧在全科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力教學(xué)中的效果觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（14）： 13-16.

基金課題：2021年全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)研究課題（A-YXGP20210201-01）

Effect of narrative skills of problem based learning combined with empathy ability in the teaching of doctor-patient communication ability of general practitioners

GUO Rong， YU Dan

（General Medicine Department of the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University， Shanghai 200004， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of narrative skills of problem based learning（PBL） combined empathy ability in the teaching of doctor-patient communication ability of standardized training for general practitioners. Methods： Sixty general practitioners in the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University from August 2020 to August 2022 were selected as the study subjects， and according to the convenient sampling method， all general practitioners were randomly divided into a control group and an experimental group with 30 cases in each group. The control group received traditional teaching methods for learning， and the experimental group received narrative skills of PBL combined empathy ability on the basis of the control group， and the cognitive empathy， professionalism， doctor-patient communication ability and diagnosis and treatment communication ability were compared between two groups. Results： Before the training， there were no differences in the scores of cognitive empathy， professionalism， doctor-patient communication ability， diagnosis and treatment communication ability of general practitioners between the two groups（P>0.05）. After the training， the scores of cognitive empathy， professionalism， doctor-patient communication ability， diagnosis and treatment communication ability of general practitioners in the experimental group were higher than those in the control group（P<0.05）， and the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion： The narrative skill of PBL combined with empathy ability has a better effect in the teaching of doctor-patient communication ability of general practitioners， which is worth popularizing.

KEY WORDS problem based learning； empathy ability； narrative skill； standardized training for general practitioner； doctor-patient communication ability； effect

參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）的醫(yī)師是指完成醫(yī)學(xué)院校教育之后的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份在培訓(xùn)基地接受規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓(xùn)，從而掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、增強(qiáng)職業(yè)道德素養(yǎng)、強(qiáng)化臨床技能，便于今后規(guī)范、獨(dú)立的承擔(dān)疾病診療工作[1-2]。全科住培醫(yī)師培訓(xùn)可將合格的衛(wèi)生人才輸送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，完成我國(guó)三級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)[3]。由于全科醫(yī)學(xué)涉及多個(gè)病種，全科住培醫(yī)師需在同樣的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)掌握更多的常見病、多發(fā)病處理方法，因此，采用行之有效的教學(xué)模式可在一定程度上確保培訓(xùn)質(zhì)量[4]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)、以興趣為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，可充分發(fā)揮個(gè)人能力，在臨床實(shí)踐工作中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題[5]。共情能力是一種設(shè)身處地體驗(yàn)他人處境、感受和理解他人情感的能力[6]。敘事醫(yī)學(xué)是從敘事角度講述疾病治療的故事，通過對(duì)患者故事的傾聽、境遇的想象、痛苦的理解，產(chǎn)生與提升共情能力[7]。本文旨在探討PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧在全科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力教學(xué)中的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年8月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受培訓(xùn)的60名全科住培醫(yī)師作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位或已從事臨床醫(yī)療工作；（2）完整參與住培。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未完整參與住培（如調(diào)整專業(yè)、違反規(guī)范化培訓(xùn)要求等）；（2）已取得住培合格證書。

采用便利抽樣方法將全科住培醫(yī)師分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30名。試驗(yàn)組男性16名，女性14名，平均年齡為（25.67±2.26）歲；對(duì)照組男性15名，女性15名，平均年齡為（25.55±2.74）歲。兩組全科住培醫(yī)師的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即常規(guī)全科住培醫(yī)師培訓(xùn)方案，核心內(nèi)容為臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能訓(xùn)練，培訓(xùn)期間定期舉行醫(yī)療文書書寫講座、臨床技能授課、病例討論、主任查房及院內(nèi)講座等。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧學(xué)習(xí)，主要采用分階段教學(xué)方法：（1）理論學(xué)習(xí)（1個(gè)月），通過閱讀或觀看相關(guān)書籍、影片（如《良醫(yī)》《生命的臉》《疾痛的故事》《敘事醫(yī)學(xué)》等），在掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)疾病、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、共情能力等進(jìn)行思考，將引發(fā)思考的內(nèi)容制成思維導(dǎo)圖，撰寫反思日記并進(jìn)行小組討論（在1個(gè)月內(nèi)完成敘事醫(yī)學(xué)理論框架學(xué)習(xí)，至少研讀10個(gè)敘事醫(yī)學(xué)案例，并撰寫反思日記，以5個(gè)案例為1個(gè)單位進(jìn)行1次小組討論）；（2）臨床實(shí)踐（3個(gè)月），教師選擇教學(xué)大綱規(guī)定的病種病例，并提前將PBL病例及相關(guān)問題發(fā)給全科住培醫(yī)師，后者在臨床實(shí)踐中針對(duì)上述病例與患者及其家屬進(jìn)行訪談，了解入院治療前后的過程及所思所感，撰寫平行病歷（1個(gè)月至少訪問1個(gè)病例，撰寫1次平行病歷，3個(gè)月內(nèi)至少完成3個(gè)病例的訪問及病歷撰寫）；（3）故事演繹（1個(gè)月），將平行病歷編寫成劇本，每個(gè)小組選出3～4名組員，分別扮演患者及家屬，由其他組員扮演醫(yī)師，模擬醫(yī)師與患者的對(duì)話（所選病例為臨床實(shí)踐階段的任意病例）；（4）典型案例展播（1個(gè)月），選播典型醫(yī)患溝通案例視頻，在小組中開展討論并提出解決途徑，由其中1名組員進(jìn)行匯報(bào)，教師聽取匯報(bào)后要求組員收集相關(guān)資料，并從患者的立場(chǎng)出發(fā)討論制訂溝通目標(biāo)及策略，由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將意見及看法以問題的形式反饋給學(xué)員。

于開展全科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力教學(xué)前后分別對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括全科住培醫(yī)師的一般資料、認(rèn)知共情能力評(píng)定、職業(yè)精神評(píng)定、醫(yī)患溝通能力評(píng)定及診療溝通能力評(píng)定等。開展醫(yī)患溝通能力教學(xué)前共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100.0%；開展醫(yī)患溝通能力教學(xué)后共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100.0%。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知共情能力：采用中文版杰弗遜共情量表（the Jefferson scale of empathy-health professionals，JSE-HP）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.796。JSEHP包括觀點(diǎn)選擇、情感關(guān)懷與換位思考3個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)程度分為7個(gè)選項(xiàng)，依次計(jì)為1～7分，反向題則進(jìn)行反向計(jì)分，總分為140分，得分越高說明認(rèn)知共情能力越強(qiáng)。（2）職業(yè)精神：采用醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)價(jià)量表（physician professionalism evaluation scale，PPES）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.979。PPES包括“同情、尊重、交流與合作”“正直、廉潔、有強(qiáng)烈責(zé)任感”“追求卓越”“公平分配醫(yī)療資源、履行人道主義、恪守倫理準(zhǔn)則”4個(gè)維度，共41個(gè)條目，每個(gè)條目按Likert 5級(jí)評(píng)分法從“完全做不到”到“完全能做到”依次計(jì)為1～5分，總分為200分，得分越高說明職業(yè)精神越強(qiáng)。（3）醫(yī)患溝通能力：采用中文版醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（set elicit give understand end framework，SEGUE）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.866。SEGUE包括準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個(gè)維度，共25個(gè)條目，分為醫(yī)患溝通內(nèi)容與醫(yī)患溝通技巧兩部分，溝通內(nèi)容（量表的第1～4，6～11，16～18，20～21，24～25）只要出現(xiàn)1次就給分，醫(yī)患溝通技巧（量表的第5，12～15，19，22～23）只要有1次沒有做到就不給分，總分為25分，得分越高說明醫(yī)患溝通能力越好。（4）診療溝通能力：采用人際關(guān)系過程量表（interpersonal process of care，IPC）[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.880。IPC包括一般性溝通、共同決策和人際關(guān)系模式3個(gè)維度，采用5級(jí)正向標(biāo)度分別計(jì)為1～5分，總分為15分，分?jǐn)?shù)越高說明患者對(duì)醫(yī)師的診療溝通越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后各個(gè)量表得分情況

培訓(xùn)前兩組全科住培醫(yī)師的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、診療溝通能力的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；培訓(xùn)后試驗(yàn)組的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、診療溝通能力的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》[12]指出，深化住院醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革，加大全科等緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)力度。全科醫(yī)師應(yīng)具備更為全面的專業(yè)知識(shí)、更高的職業(yè)素養(yǎng)與更為精湛的專業(yè)能力，并在診療過程中與患者、家屬及相關(guān)人員建立和諧的人際關(guān)系[13]。醫(yī)師的共情能力無(wú)論是對(duì)患者的就醫(yī)感受與行為或?qū)ζ渥陨淼男睦戆l(fā)展都能起到良好的促進(jìn)作用，加強(qiáng)全科住培醫(yī)師的共情教育是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，對(duì)于患者心理健康的改善也具有積極的促進(jìn)作用[14]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的相關(guān)研究不多，缺乏大規(guī)模臨床實(shí)踐應(yīng)用研究報(bào)道。

3.1 PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧是提升醫(yī)患溝通能力教學(xué)效果的重要手段

全科住培醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)系統(tǒng)性的綜合工程，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能與溝通交流能力應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。近年來，我國(guó)對(duì)于包括醫(yī)患溝通在內(nèi)的臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)愈加重視。本次研究結(jié)果顯示，接受PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧學(xué)習(xí)后，試驗(yàn)組全科住培醫(yī)師的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力及診療溝通能力得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

相較于傳統(tǒng)臨床知識(shí)和臨床技能教學(xué)，全科住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力教學(xué)尚無(wú)比較成熟的模式。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者不斷探索醫(yī)患溝通能力教學(xué)模式建設(shè)[15-17]，PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧圍繞問題開展教學(xué)，并在教學(xué)過程中通過讓學(xué)員置身于臨床醫(yī)患交流的真實(shí)情景實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的快速轉(zhuǎn)換，有效提升了醫(yī)患溝通能力教學(xué)效果。

3.2 PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧有助于轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)方式

針對(duì)全科住培醫(yī)師的畢業(yè)后教育更應(yīng)注重自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，這是職業(yè)發(fā)展的核心能力之一[18]。PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧為全科住培醫(yī)師提供了真實(shí)的學(xué)習(xí)案例、有效的實(shí)踐反饋及學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、可行性和即用性，將被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)解決問題，克服了傳統(tǒng)教育方式的弊端，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主角[18]。

綜上所述，PBL聯(lián)合共情能力的敘事技巧在海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力教學(xué)中取得了較好的效果，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。

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