摘 要 目的：調(diào)查和分析一起幼兒園諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情，探討其傳播途徑和方式，查找危險(xiǎn)因子及傳播因素，為制定有效防控措施提供科學(xué)依據(jù)。方法：應(yīng)用現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查方法進(jìn)行調(diào)查，采集病例及從業(yè)人員肛拭子、水樣、食品、環(huán)節(jié)樣等標(biāo)本進(jìn)行檢測分析。結(jié)果：共搜索到病例51例，總罹患率10.52%，樣品中13份肛拭子和1個(gè)拖把檢測出諾如病毒；教職工罹患率17.78%，幼兒罹患率9.77%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：根據(jù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，確定這是一起隔離不及時(shí)和消毒不嚴(yán)格引起的諾如病毒感染暴發(fā)疫情。

關(guān)鍵詞 諾如病毒；嘔吐；腹瀉；暴發(fā)；幼兒園

中圖分類號(hào)：R373.35 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）14-0059-04

引用本文 呂智安. 2017年上海松江區(qū)永豐街道某幼兒園一起聚集性嘔吐及腹瀉疫情調(diào)查分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（14）： 59-62.

Investigation and analysis of a cluster vomiting and diarrhea epidemic in a kindergarten in Yongfeng Community， Songjiang District， Shanghai in 2017

LYU Zhian

（Prevention and Health Care Department of Yongfeng Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201600， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze an outbreak of norovirus diarrhea in a kindergarten， explore its transmission routes and methods， and find risk factors and transmission factors for providing scientific basis for the formulation of effective prevention and control measures. Methods： Field epidemiological investigation methods were used to investigate and collect samples such as swabs， water samples， food， and link samples of cases and practitioners for detection and analysis. Results： A total of 51 cases were searched， the total incidence rate was 10.52%， and norovirus was detected in 13 swabs and 1 mop in the samples； the incidence rate of teaching staff was 17.78% and that of young children was 9.77%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Based on field epidemiological investigation and laboratory results， it is determined that this is an outbreak of norovirus infection caused by untimely isolation and lax disinfection.

KEY WORDS norovirus； vomiting； diarrhea； outbreak； kindergarten

2017年3月2日下午13時(shí)，上海松江區(qū)永豐街道某幼兒園報(bào)告有多名幼兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心及社區(qū)應(yīng)急處置人員接報(bào)后及時(shí)到場開展流行病學(xué)調(diào)查和采樣，并采取措施控制疫情發(fā)展，現(xiàn)將流行病學(xué)調(diào)查分析情況報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年2月24日至3月12日松江區(qū)永豐街道某公立幼兒園教職員工和幼兒中，24 h內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便）和/或24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，2017年2月27日至3月13日松江區(qū)某幼兒園累計(jì)病例51人。

1.2 方法

制訂《感染性腹瀉個(gè)案調(diào)查表》，對所有病例進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。內(nèi)容包括病例一般情況、發(fā)病與就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、飲水飲食及類似病例接觸史、實(shí)驗(yàn)室采樣檢測等。并采集病例及從業(yè)人員肛拭子、水樣、食品樣、環(huán)節(jié)樣等標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用Excel及SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該幼兒園有3個(gè)年級(jí)，11個(gè)班級(jí)，每個(gè)教室面積約40 m2，每班約40人。共有教職工45人，在校幼兒440人，其中男童209人，女童221人。中餐由園內(nèi)食堂提供，衛(wèi)生整潔，操作流程基本規(guī)范。經(jīng)調(diào)查，工作人員近期未發(fā)生消化道疾病，未發(fā)現(xiàn)可引起本起疫情的可疑食物。飲水由食堂提供，衛(wèi)生狀況較好。

2.2 疫情情況

2月27日報(bào)告發(fā)現(xiàn)首例病例，幼兒共發(fā)病 43例，教職工發(fā)病8例。幼兒病例分布于全部3個(gè)年級(jí)，11個(gè)班級(jí)中僅3個(gè)班級(jí)未發(fā)病。小班和中班發(fā)病人數(shù)居多，其中以?。?）班罹患率最高、中（6）班次之。見表1。教職員工發(fā)病共計(jì)8例，其中教師7例、保育員1例，教職工罹患率17.78%（8/45），幼兒罹患率9.77%（43/440），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.995，P>0.05）。幼兒園總罹患率10.52%，3月10日后不再出現(xiàn)新病例，病例病情較輕，無重癥及死亡病例。

2.3 發(fā)病情況

首發(fā)病例，男性，5歲，中（6）班幼兒，于2月27日11時(shí)左右在幼兒園吃午餐時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次。幼兒嘔吐后，幼兒園未對其采取隔離措施，餐后該幼兒繼續(xù)與其他同學(xué)一起玩耍和上課，無腹痛、腹瀉和發(fā)熱等癥狀?；仡櫿{(diào)查結(jié)果顯示，幼兒嘔吐發(fā)生時(shí)為班級(jí)集中午餐時(shí)間，保育員僅用拖把簡單清理嘔吐物，未使用消毒專用嘔吐包，也未對地面開展消毒。當(dāng)天17～19時(shí)該幼兒在家中出現(xiàn)嘔吐2次，體溫37.8℃，去醫(yī)院就診被診斷為急性胃腸炎。采集肛拭子樣本檢測為諾如病毒陽性。2月28日至3月3日該病例在家休息。發(fā)病前3 d無同類患者接觸史，無外出史及可疑飲食飲水史。該病例家中共3人，健康狀況良好。本次發(fā)病主要集中在?。?）班、中（6）班、中（8）班，涉及兒童病例33例。

教職員工中，中（6）班2名帶課老師3月2日上午發(fā)病，中（7）班1名老師3月2下午發(fā)病、?。?）班2名帶課老師3月4日上午發(fā)病、中（8）班1名老師3月4日晚上發(fā)病、?。?）班1名帶課老師3月5日發(fā)病、?。?）班1名保育員3月6日自訴無癥狀但是肛拭子采樣顯示諾如陽性。根據(jù)調(diào)查顯示，所有發(fā)病教職員工癥狀輕微，僅出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀，均無發(fā)熱、嘔吐。首發(fā)病例為中（6）班帶課老師，3月2日午餐后在教師辦公室隔壁衛(wèi)生間腹瀉，排泄物直接進(jìn)入下水道，沒有開展消毒。所有有胃腸道癥狀的教師并未請假回家休息，均繼續(xù)帶班上課。

2.4 病原學(xué)檢測

1 6例病例中13例肛拭子（占病例81.25%）檢出諾如病毒，中（6）班的1個(gè)拖把檢出諾如病毒，其余樣品均未檢出諾如。所有樣本均未檢出志賀菌、致瀉大腸埃希菌和沙門氏菌。

2.5 流行病學(xué)特征

兒童病例臨床表現(xiàn)主要為嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉，教職工病例臨床表現(xiàn)以腹瀉癥狀為主，見表2。

2月27日出現(xiàn)首發(fā)病例，3月9日末例病例，發(fā)病時(shí)間跨度11 d，發(fā)病高峰在3月4日至3月5日，呈單峰分布（圖1）。

3 討論

諾如病毒通常通過糞口途徑引起嘔吐、腹瀉等急性胃腸道癥狀。短期內(nèi)相繼出現(xiàn)多名幼兒嘔吐的現(xiàn)象，尤其是涉及到老師，首先懷疑食物和水源的污染[1]。本次疫情經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幼兒和教師均飲用同一水源，幼兒喝保暖桶內(nèi)的開水，教師用水壺自己燒水喝，幼兒飲水杯具由幼兒園統(tǒng)一提供并高溫消毒，教師水杯自帶。幼兒就餐由保育員統(tǒng)一送到班級(jí)內(nèi)，教師就餐在餐廳，兩者食譜各不同。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果分析，排除食物和水源污染，確定本次事件為一起由諾如病毒引起的暴發(fā)疫情。

諾如病毒的重要傳播途徑還包括生活密接接觸或吸入懸浮在空氣中的病毒氣溶膠傳播[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次傳播途徑為2月27日中（6）班首例病例因未引起幼兒園教職員工的重視，保育員未及時(shí)對嘔吐物進(jìn)行消毒，僅作簡單清理，未及時(shí)對室內(nèi)環(huán)境開窗通風(fēng)及對患兒進(jìn)行隔離等，造成班級(jí)內(nèi)傳播及園內(nèi)交叉感染。另外，3月3日采集的中（6）班的拖把樣品檢測諾如病毒陽性，2月28日報(bào)告的1例病例嘔吐是在班級(jí)內(nèi)，3月1日和2日報(bào)告的病例均在家嘔吐，據(jù)此表明該班級(jí)保育員對當(dāng)日嘔吐病例的嘔吐物消毒處置不嚴(yán)格，后續(xù)每日使用浸泡消毒液的拖把對地面開展消毒措施也不到位，存在濃度未達(dá)標(biāo)或作用時(shí)間不足而導(dǎo)致拖把一直攜帶諾如病毒，致使空氣中形成大量含有諾如病毒的氣溶膠，人群可近距離吸入而感染，從而引起感染擴(kuò)散。

該幼兒園有一幢三層教學(xué)樓，一樓為小（4）、小（5）、?。?）班，位于一樓的教師辦公室和?。?）班相鄰，二樓為?。?）、?。?）、?。?）班和大（4）班，三樓為中（6）、中（7）、中（8）班和大（5）班。該園教師辦公場所為一間敞開式辦公室，一個(gè)班兩名教師交替時(shí)間共用一張辦公桌及一臺(tái)電腦，教職工中首發(fā)班級(jí)中（6）班帶課的兩名教師最先發(fā)病。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)病教職工胃腸道癥狀較輕，因園方管理不嚴(yán)，教職工帶病上課現(xiàn)象突出，尤其可能是教職工隱匿感染，極大可能作為潛在的移動(dòng)傳染源而造成老師和師生之間交叉感染。諾如病毒感染劑量為18～2 800個(gè)病毒粒子，諾如病毒感染所需的病毒載量低[3]。本研究結(jié)果提示，幼兒園教職工感染諾如病毒容易被忽視，特別是發(fā)病早期或者隱匿感染者難以發(fā)現(xiàn)。教師辦公場所人員密集，衛(wèi)生間或者辦公桌等交叉使用頻率較高且消毒不及時(shí)。一旦近距離吸入含有病毒的排泄或嘔吐物形成氣溶膠更易引起感染，因此要及時(shí)對病例嘔吐物和排泄物進(jìn)行清除，并對可能污染的環(huán)境進(jìn)行消毒處理，以減少諾如病毒的播散[4]。教職工罹患率與幼兒無差別應(yīng)當(dāng)引起重視。小（7）班雖無幼兒病例，但是該班無胃腸道癥狀的保育員樣品檢測諾如病毒陽性，不排除該班存在隱形感染者。巴西于2009年10月至2011年10月期間對一所托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行了2年隨訪發(fā)現(xiàn)，諾如病毒隱性感染比例為37.5%[5]。

針對存在的問題的建議是：（1）加強(qiáng)全園范圍內(nèi)病例搜索，對出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀兒童，勸其暫停上課，及時(shí)到醫(yī)院就診，待康復(fù)后返校。特別要注意教職工的發(fā)病與隔離管控，不可帶病上課；做好晨、午檢及全日觀察，每日及時(shí)上報(bào)；加強(qiáng)日常及終末消毒工作，消毒濃度及消毒作用時(shí)間要符合規(guī)范。（2）班級(jí)相對隔離，不串班，幼兒園近期不舉行集體活動(dòng)；對患兒的隔離治療應(yīng)持續(xù)至胃腸道癥狀完全消失后72 h，對幼兒園的醫(yī)學(xué)觀察應(yīng)持續(xù)至最后1例病例發(fā)病后的7 d內(nèi)無新發(fā)病例。教師及保育員于癥狀消失后72 h進(jìn)行復(fù)檢，陰性方能返園。但在復(fù)檢過程中仍然有病例檢測諾如病毒陽性，說明間隔72 h病例雖已無癥狀但仍在排毒，對排毒期及傳染期有待今后進(jìn)一步研究，也為復(fù)工復(fù)課標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。（3）加強(qiáng)飲食飲水管理。（4）保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》中的6步洗手法正確洗手[6]，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20 s。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序，幼兒園應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。（5）發(fā)生諾如病毒感染聚集性或暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)做好消毒工作，重點(diǎn)對患者嘔吐物、排泄物以及可能受污染環(huán)境物體表面、生活用品等進(jìn)行消毒。當(dāng)患者在教室或集體宿舍等人群密集場所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對清潔的方向疏散人員，并對嘔吐物進(jìn)行消毒處理疫情。（6）在諾如病毒流行季節(jié)，各級(jí)政府及其衛(wèi)生、教育等部門應(yīng)高度重視、密切合作，充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信、宣傳單/宣傳欄等多種方式，開展諾如病毒感染防控知識(shí)的宣傳，提高社區(qū)群眾防控意識(shí)。學(xué)校、幼兒園應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生、幼兒及家長的健康教育工作，督促學(xué)生和幼兒加強(qiáng)衛(wèi)生習(xí)慣的培養(yǎng)。

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