孫菲 劉敏 胡珊珊 吳蕾 孫趙娜 畢惠亞

母乳是嬰兒的最佳營養(yǎng)來源，世界衛(wèi)生組織建議嬰兒在出生后6 個(gè)月內(nèi)接受純母乳喂養(yǎng)[1]。然而，目前我國6 月齡嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29%[2]，距《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃（2021—2025 年）》[3]提出的50%的目標(biāo)還有一定距離。泌乳建立失敗被認(rèn)為是阻礙純母乳喂養(yǎng)的主要原因之一。泌乳建立是指從泌乳啟動(dòng)到日均泌乳量≥500 mL，是母乳由內(nèi)分泌控制轉(zhuǎn)變?yōu)樽苑置诳刂频年P(guān)鍵[4]。國外極低出生體重兒產(chǎn)婦泌乳建立失敗率為38%～52%，國內(nèi)為49．1%～59．7%[5-6]，發(fā)生率較高。研究顯示，產(chǎn)婦泌乳建立是出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的重要預(yù)測因子，產(chǎn)后第2 周的日總泌乳量與其產(chǎn)后第6 周的泌乳量呈正相關(guān)，產(chǎn)婦在產(chǎn)后前2 周容易泌乳建立失敗，從而不能維持其短期和長期充足的泌乳量，導(dǎo)致過早停止純母乳喂養(yǎng)[7]。目前，國內(nèi)研究主要聚焦于泌乳建立失敗繼發(fā)的泌乳量不足及其影響因素分析[8]，從預(yù)防角度關(guān)注泌乳建立本身的研究相對較少。因此，本文從泌乳建立的相關(guān)概念、評估方法、影響因素和干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，以期引起醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)婦泌乳建立的關(guān)注，并為后續(xù)開展泌乳支持提供參考。

1 泌乳建立的概念及評估方法

1.1 泌乳建立的相關(guān)概念

泌乳I 期是從妊娠中期到晚期，乳腺開始具有分泌乳汁的能力；泌乳Ⅱ期啟動(dòng)是胎盤娩出后72 h 內(nèi)乳汁大量分泌，為第1 個(gè)泌乳關(guān)鍵期[9]；泌乳建立期是指從泌乳啟動(dòng)到日均泌乳量≥500 mL 的時(shí)期，為第2 個(gè)泌乳關(guān)鍵期[4]。生長發(fā)育正常的嬰兒母乳攝入量差異較小，正常情況下純母乳喂養(yǎng)的健康足月兒在出生后4 ～7 d，每日母乳攝入量約500 mL，母嬰分離新生兒在出生后10 ～14 d 會(huì)達(dá)到這一水平[10]。高雪蓮等[4]將泌乳建立的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為產(chǎn)婦每日總泌乳量≥500 mL，同時(shí)劃分了母嬰分離時(shí)產(chǎn)婦的泌乳量等級，即住院新生兒出生后10 ～14 d產(chǎn)婦每日總泌乳量＞750 mL為理想，350 ～500 mL 為合格，＜350 mL 為不足。Hoban 等[11]通過生物標(biāo)記法驗(yàn)證了產(chǎn)婦在泌乳建立階段的泌乳量。也有研究提示，泌乳建立可作為評判泌乳充足與否的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)后前2 周需要重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦每日總泌乳量情況并及時(shí)提供泌乳支持，以防產(chǎn)婦自感母乳不足引起不必要的配方奶添加，導(dǎo)致泌乳建立失敗。

1.2 泌乳建立的評估方法

新生兒出生后前2 周內(nèi)產(chǎn)婦每日總泌乳量是評價(jià)泌乳建立與否的主要指標(biāo)[10]。母嬰分離產(chǎn)婦只需要采用產(chǎn)婦泌乳量評估每日總泌乳量，產(chǎn)婦泌乳量測量常使用擠奶法，該方法通過手?jǐn)D奶或泵乳器吸奶，并使用帶有精確刻度的容器收集乳汁，簡單易學(xué)且易于臨床使用[14]。母嬰同室產(chǎn)婦常采用產(chǎn)婦泌乳量和嬰兒攝入量相結(jié)合的方法評估每日總泌乳量，嬰兒攝入量測量方法有同位素示蹤法、觀察法和稱重法[15]，其中稱重法是采用精確度為2 g 或5 g的嬰兒電子秤，在哺乳前后稱重，差值即為嬰兒攝入量，此方法準(zhǔn)確性較高且臨床使用普遍，操作者需要經(jīng)專業(yè)人員培訓(xùn)[14]。母嬰分離和母嬰同室產(chǎn)婦每日總泌乳量測量方法不同，故需要標(biāo)準(zhǔn)且有效地測量產(chǎn)婦每日總泌乳量，以獲得可靠結(jié)果。

2 泌乳建立的影響因素

2.1 母親因素

2.1.1 生理和心理因素

影響產(chǎn)婦泌乳建立的常見生理和心理因素有年齡、圍產(chǎn)期并發(fā)癥或合并癥以及產(chǎn)后抑郁等。產(chǎn)婦的年齡與產(chǎn)后早期泌乳量呈負(fù)相關(guān)，可能是由于高齡產(chǎn)婦催乳素水平較低，泌乳細(xì)胞減少導(dǎo)致泌乳功能低下[8]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管妊娠期糖尿病產(chǎn)婦有強(qiáng)烈的母乳喂養(yǎng)意愿并且在產(chǎn)后頻繁擠奶，但泌乳建立成功率依然不理想[16]，可能是由于胰島素對乳腺上皮細(xì)胞增殖分化相關(guān)基因的調(diào)控異常?；既焉锲诟哐獕杭膊〉呐钥赡苁怯捎谛?dòng)脈痙攣使得胎盤功能受損以及胎盤催乳素供應(yīng)減少，引起血清催乳素不足，繼而可能導(dǎo)致較難達(dá)到目標(biāo)泌乳量[17]。李姣姣等[18]認(rèn)為孕期體質(zhì)指數(shù)增幅≥5．6 kg/m2是母嬰分離產(chǎn)婦泌乳建立的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其作用機(jī)制尚不明確，可能是通過肥胖影響乳腺發(fā)育、新生兒吮吸乳頭定位及母乳喂養(yǎng)自我效能等發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，催乳素和催產(chǎn)素水平升高，與糖皮質(zhì)激素、胰島素、生長激素和其他激素共同作用，以建立和維持泌乳，而產(chǎn)后抑郁可能會(huì)抑制催產(chǎn)素及催乳素的分泌，進(jìn)而損害泌乳反射[19]。因此，建議孕期泌乳建立工作重點(diǎn)為危險(xiǎn)因素的評估與防控，孕婦學(xué)校應(yīng)重點(diǎn)管理與泌乳相關(guān)的可控因素，以期改善產(chǎn)婦健康行為并促進(jìn)泌乳建立。

2.1.2 乳頭及乳房因素

超過90%的產(chǎn)婦在開始母乳喂養(yǎng)的第1 周報(bào)告有急性乳頭或乳房疼痛，產(chǎn)婦由于疼痛而排斥哺乳，會(huì)阻礙乳汁有效排出，可能引發(fā)泌乳建立失敗，導(dǎo)致過早停止母乳喂養(yǎng)[20]。急性和持續(xù)性乳頭、乳房疼痛的原因不同，科學(xué)且積極的母乳喂養(yǎng)疼痛管理可能對泌乳建立有促進(jìn)作用[21]。研究表明，母乳喂養(yǎng)疼痛最常見的原因是姿勢和銜接不正確，其次是乳頭扁平或內(nèi)陷、乳腺炎和血管痙攣等[22]，其中乳房條件不佳的產(chǎn)婦，可能由于認(rèn)知偏差、母乳喂養(yǎng)自我效能不足或不經(jīng)常喂養(yǎng)引起乳房排空不足，導(dǎo)致泌乳建立失敗[23]。因此，在泌乳關(guān)鍵期內(nèi)需要?jiǎng)討B(tài)評估產(chǎn)婦乳頭及乳房條件，優(yōu)化乳頭、乳房護(hù)理和母乳喂養(yǎng)技能，不能親自喂奶的產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)泵乳以刺激泌乳，進(jìn)而促進(jìn)泌乳建立。

2.1.3 開奶時(shí)間和吸奶頻次

泌乳建立有賴于高水平的催乳素，新生兒的早期吮吸促進(jìn)泌乳細(xì)胞上催乳素受體數(shù)量增加，催乳素響應(yīng)乳頭頻繁刺激而持續(xù)處于較高水平，乳汁分泌得以維持[24]。因此，建議健康足月兒分娩后即刻進(jìn)行皮膚接觸并吮吸乳頭，母嬰分離產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)后6 h 內(nèi)擠奶[22]。每日吸奶頻次≥8 次有助于提高基礎(chǔ)催乳素水平，進(jìn)而促進(jìn)泌乳細(xì)胞增殖并阻止泌乳細(xì)胞凋亡，使泌乳細(xì)胞旁路保持關(guān)閉狀態(tài)以維持泌乳；頻繁有效排出乳汁使乳房處于盡量排空狀態(tài)，可能是解除了乳汁中抑制因子的作用，繼而促進(jìn)泌乳量增加[11]。但目前早產(chǎn)兒產(chǎn)婦開奶時(shí)間和擠奶頻次并不理想，泵乳依從性僅為33%[25]，今后有待探究優(yōu)化泌乳量的措施，以促進(jìn)母嬰分離產(chǎn)婦泌乳建立。

2.1.4 泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲

泌乳Ⅱ期啟動(dòng)是指胎盤娩出后，產(chǎn)婦孕酮水平快速下降從而解除對催乳素的抑制，催乳素催化泌乳細(xì)胞致密連接，腺泡內(nèi)乳糖吸收水分形成乳汁，產(chǎn)婦于產(chǎn)后72 h 內(nèi)感受到乳房充盈脹滿[4]。有研究證實(shí)，泌乳Ⅱ期啟動(dòng)是產(chǎn)后前2 周泌乳量的重要預(yù)測因素，泌乳Ⅱ期啟動(dòng)每延遲1 h 將增加1．03 倍泌乳量不足的風(fēng)險(xiǎn)[9]；也有研究顯示，泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲產(chǎn)婦更容易報(bào)告泌乳不足并補(bǔ)充喂養(yǎng)，嬰兒依靠配方奶保證其體質(zhì)量正常增加，醫(yī)護(hù)人員會(huì)忽視產(chǎn)婦泌乳不足的擔(dān)憂，同時(shí)乳頭及乳房刺激減少，進(jìn)而增加泌乳建立失敗風(fēng)險(xiǎn)[14]。劉君等[26]通過Meta 分析顯示，中國產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲發(fā)生率為26%，而早產(chǎn)兒產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲發(fā)生率更高。因此，醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h 內(nèi)針對性地向其提供泌乳知識和哺乳技巧，可以促進(jìn)泌乳Ⅱ期啟動(dòng)，并為泌乳建立奠定基礎(chǔ)。

2.2 嬰兒因素

嬰兒早產(chǎn)、舌系帶過短、唇或腭畸形等可能影響產(chǎn)婦泌乳建立。研究表明，早產(chǎn)兒產(chǎn)婦泌乳建立失敗發(fā)生率是足月兒產(chǎn)婦的3 倍[10]，可能是早產(chǎn)兒產(chǎn)婦由于母嬰分離而缺乏新生兒對乳房的吮吸刺激。另外，新生兒在產(chǎn)后早期容易因?yàn)樯嘞祹н^短、乳頭混淆和銜接不當(dāng)?shù)葐栴}而拒乳，新生兒拒乳對母嬰情緒有負(fù)面影響，這也增加了泌乳建立失敗的風(fēng)險(xiǎn)[27]。因此，建議產(chǎn)后及時(shí)評估新生兒口腔、乳頭銜接及吸吮等情況，必要時(shí)咨詢國際認(rèn)證哺乳顧問，進(jìn)一步優(yōu)化母乳喂養(yǎng)技能。

2.3 家庭社會(huì)因素

不理想的家庭經(jīng)濟(jì)情況以及較低的社會(huì)支持度是泌乳建立的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)婦泌乳建立階段面臨諸多挑戰(zhàn)，較好的家庭和社會(huì)支持能夠提高產(chǎn)婦泌乳建立的知識與技能水平[28]。也有研究認(rèn)為，社會(huì)支持有助于提升母乳喂養(yǎng)自我效能及母乳喂養(yǎng)依從性，經(jīng)濟(jì)情況較好的母嬰分離產(chǎn)婦更易獲得醫(yī)用級吸奶器，可增強(qiáng)產(chǎn)婦泵乳依從性，從而有利于其泌乳建立[29]。

3 泌乳建立的干預(yù)策略

3.1 加強(qiáng)個(gè)性化泌乳健康教育

科學(xué)合理的母乳喂養(yǎng)教育是改善產(chǎn)婦身心狀況和促進(jìn)泌乳建立的關(guān)鍵。有研究基于自我效能理論對妊娠期糖尿病患者開展圍生期個(gè)性化母乳喂養(yǎng)教育，通過面對面講授妊娠期糖尿病女性母乳喂養(yǎng)知識以及進(jìn)行母乳喂養(yǎng)模擬教育，顯著提升了妊娠期糖尿病女性母乳喂養(yǎng)自我效能，改善了其因自身激素代謝導(dǎo)致的泌乳建立失敗狀況[30]。也有研究基于計(jì)劃行為理論對肥胖女性開展集線上知識推送、團(tuán)體教育、個(gè)人面對面支持、出院后電話隨訪等于一體化的多形式母乳喂養(yǎng)教育，對其體質(zhì)量控制及泌乳建立有積極影響[31]。此類研究也為改善其他生理和心理因素引起的泌乳問題提供了很好的臨床實(shí)踐方向。Tanaka 等[32]在早產(chǎn)兒產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的早期護(hù)理中實(shí)施了護(hù)士及助產(chǎn)士教育計(jì)劃，改善了醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度和行為，但早產(chǎn)兒產(chǎn)婦開始擠奶和擠奶頻率以及泌乳量并無明顯變化；Parker等[33]對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦開展了產(chǎn)前泵乳教育，干預(yù)組開奶時(shí)間、擠奶頻次、泌乳II 期啟動(dòng)時(shí)間和泌乳量具有顯著改善。由此可見，僅側(cè)重對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)教育培訓(xùn)，很難促進(jìn)對母親頻繁擠奶的持續(xù)支持。今后需要考慮實(shí)施與擠奶相關(guān)的護(hù)理所需的時(shí)間和人力資源，建議在提供持續(xù)性泌乳支持的同時(shí)，重點(diǎn)賦能產(chǎn)婦及其家屬，使其掌握母乳喂養(yǎng)知識和技能，主動(dòng)優(yōu)化產(chǎn)婦泌乳量。

3.2 提升母乳喂養(yǎng)疼痛自我管理水平

母乳喂養(yǎng)疼痛自我管理（Breastfeeding Pain Self-Management，BSM）是在個(gè)人和家庭自我管理理論的指導(dǎo)下，基于認(rèn)知行為療法構(gòu)建的乳房和乳頭疼痛干預(yù)方法[21]，改善了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的知識和信念，促進(jìn)了自我調(diào)節(jié)和母乳喂養(yǎng)自我效能的提升，并幫助產(chǎn)婦提高了解決乳房和乳頭疼痛問題的社會(huì)支持水平。BSM 干預(yù)內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)日記記錄、護(hù)士短信評估以及在線教育資源推送。產(chǎn)婦于產(chǎn)后前2 周每天使用母乳喂養(yǎng)日記評估其嬰兒的銜乳和吸吮模式；護(hù)士通過短信評估了解產(chǎn)婦面臨的母乳喂養(yǎng)問題，查找并分析乳房和乳頭疼痛的原因；繼而通過在線教育資源推送乳房和乳頭疼痛的個(gè)體化解決策略。Lucas 等[34]進(jìn)一步驗(yàn)證了BSM 可為產(chǎn)婦提供及時(shí)的母乳喂養(yǎng)知識與技能，通過提高疼痛自我效能和獲得工具支持來改變母乳喂養(yǎng)行為，有效改善了泌乳建立階段產(chǎn)婦乳房和乳頭的疼痛情況。BSM 通過評估、診斷和干預(yù)形成了閉環(huán)式護(hù)理體系，形式多樣且具有理論指導(dǎo)，今后有待探究BSM 在我國乳房和乳頭疼痛產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。

3.3 開展泌乳建立相關(guān)循證護(hù)理

我國學(xué)者開展了促進(jìn)早產(chǎn)兒產(chǎn)婦早期母乳喂養(yǎng)的循證實(shí)踐項(xiàng)目，分娩后6 h 內(nèi)泵乳的依從性從23%顯著提升至87%，每日泵乳頻次符合指南建議的產(chǎn)婦比例提升至50%[35]，有效提升了泌乳建立階段的泌乳量。有證據(jù)指出，在泌乳Ⅱ期啟動(dòng)期間手?jǐn)D奶可以較好地收集初乳，泵乳器能保證乳房有足夠的刺激時(shí)長及頻率，建議兩者結(jié)合使用以達(dá)到更好的泌乳效果[36]；兩側(cè)同時(shí)泵乳可防止產(chǎn)婦疲倦并增加其泌乳量，泵乳時(shí)結(jié)合乳房按摩具有累加效應(yīng)。付貞艷[6]基于循證證據(jù)構(gòu)建了極低出生體重兒泌乳維持干預(yù)方案，包括母乳喂養(yǎng)知識、泌乳支持和泌乳監(jiān)測等方面，降低了產(chǎn)婦泌乳建立失敗的發(fā)生率，進(jìn)一步驗(yàn)證了循證護(hù)理實(shí)踐在促進(jìn)早產(chǎn)兒產(chǎn)婦早開奶和頻繁擠奶中的積極作用。

也有學(xué)者開展了早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理循證實(shí)踐，規(guī)范了袋鼠式護(hù)理的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)及操作流程，結(jié)果顯示母嬰之間的皮膚接觸可提高產(chǎn)婦催產(chǎn)素水平，激發(fā)噴乳反射，能有效提升產(chǎn)婦泌乳量[37]。目前，臨床早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理的實(shí)施受到較大阻礙，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程哺乳支持，通過醫(yī)患實(shí)時(shí)視頻通話或線上觀看嬰兒視頻圖像等方式建立虛擬母嬰關(guān)系，能夠調(diào)節(jié)產(chǎn)婦不良情緒并增強(qiáng)產(chǎn)婦泌乳信心，對產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)與建立有積極作用[38]。然而，我國遠(yuǎn)程哺乳支持實(shí)踐還處于探索階段，還需要循證證據(jù)為遠(yuǎn)程哺乳支持提供科學(xué)依據(jù)。

3.4 其他干預(yù)策略

母嬰同室產(chǎn)婦提高泌乳量的一種方法是在泌乳建立階段采用“三重喂養(yǎng)”技術(shù)，即先親自喂奶，然后泵乳，必要時(shí)再用奶瓶補(bǔ)充喂養(yǎng)母乳，這種技術(shù)通過最大限度地刺激乳頭和排空乳房來促進(jìn)泌乳[39]。為母嬰分離產(chǎn)婦提供床旁醫(yī)用級吸奶器支持，可提升其產(chǎn)后前2 周泌乳量[33]，但研究發(fā)現(xiàn)，僅開展醫(yī)用級吸奶器租借計(jì)劃，并不能明顯改善產(chǎn)婦的泌乳量[40]。因此，在使用醫(yī)用級吸奶器泵乳時(shí)應(yīng)聯(lián)合其他泌乳支持策略。Dib 等[41]在產(chǎn)婦泵乳時(shí)采用放松療法，包括看著嬰兒照片或視頻、冥想、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，兩組研究對象在泌乳量、母親唾液皮質(zhì)醇/催產(chǎn)素、愛丁堡抑郁評分、母嬰依戀等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)，無論是母嬰同室還是母嬰分離產(chǎn)婦，均期望醫(yī)院參與延續(xù)性母乳喂養(yǎng)支持[42]，今后可考慮借助醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動(dòng)模式[43]，結(jié)合產(chǎn)后隨訪時(shí)間于產(chǎn)后3 d、7～14 d、6 周進(jìn)行訪視，發(fā)揮醫(yī)院國際認(rèn)證哺乳顧問的優(yōu)勢，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和管理，為在泌乳建立期的產(chǎn)婦提供針對性、延續(xù)性的母乳喂養(yǎng)支持。

4 小結(jié)與展望

泌乳建立失敗發(fā)生率較高，且受多種因素的影響。相關(guān)研究雖取得一定進(jìn)展，但多數(shù)研究尚處于探索階段，且存在局限性。目前研究主要側(cè)重于早產(chǎn)兒母親泌乳建立現(xiàn)狀及影響因素分析，部分影響因素的作用機(jī)制還未明確；國內(nèi)對母親泌乳建立的認(rèn)識及早期風(fēng)險(xiǎn)篩查較為欠缺；干預(yù)的研究對象多為特定人群，限制了研究結(jié)果在其他產(chǎn)婦中的推廣。因此，有待開展高質(zhì)量研究以深入探究產(chǎn)婦泌乳建立影響因素及作用機(jī)制；根據(jù)影響因素和泌乳相關(guān)的客觀指標(biāo)，構(gòu)建產(chǎn)婦泌乳建立風(fēng)險(xiǎn)評估工具；同時(shí)參考國內(nèi)外現(xiàn)有的研究成果，加強(qiáng)學(xué)科間的交流合作，制定出符合我國不同風(fēng)險(xiǎn)等級產(chǎn)婦的泌乳建立干預(yù)方案。