國(guó)外護(hù)理階段死亡率分析在心臟外科手術(shù)中的研究進(jìn)展及啟示

李朝暉 代琦 霍春穎 李慶印

隨著醫(yī)療護(hù)理水平的提高，心臟外科患者術(shù)后病死率逐漸降低[1-2]。目前國(guó)外心臟外科手術(shù)術(shù)后30 天病死率約為2．1%[3]。我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting， CABG）術(shù)后院內(nèi)病死率約為2．1%[4]。醫(yī)護(hù)人員可通過規(guī)避圍手術(shù)期不良事件來(lái)減少臨床死亡的發(fā)生，尤其是在低風(fēng)險(xiǎn)患者中[5-6]。為了更全面地分析患者臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題，提高患者臨床救治水平，密歇根胸心血管外科協(xié)會(huì)首次使用護(hù)理階段死亡率分析（Phase of Care Mortality Analysis，POCMA）對(duì)患者術(shù)后死亡的根本原因進(jìn)行回顧性分析，通過總結(jié)患者術(shù)后死亡的根本原因，來(lái)促進(jìn)圍手術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，降低心臟外科圍手術(shù)期患者病死率，改善臨床預(yù)后[7]。本文從POCMA 及其臨床意義、應(yīng)用現(xiàn)狀、啟示等方面展開綜述，以期為我國(guó)POCMA 的應(yīng)用及心臟外科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供借鑒。

1 POCMA 及其臨床意義

POCMA 是一種通過對(duì)心臟外科術(shù)后30 天內(nèi)死亡的患者進(jìn)行回顧性分析，從而識(shí)別患者死亡根本原因、提出臨床醫(yī)療及護(hù)理應(yīng)對(duì)策略的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具[7-8]。2012 年，密歇根胸心血管外科協(xié)會(huì)以新英格蘭北部心血管疾病研究小組和退伍軍人管理局對(duì)于心臟外科醫(yī)療進(jìn)行的質(zhì)量改進(jìn)和死亡因素分析實(shí)踐為基礎(chǔ)，研發(fā)出了一種促進(jìn)心臟外科醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的工具——POCMA[7]。在POCMA 分析中，患者的臨床過程包含了外科治療、臨床護(hù)理、患者反應(yīng)等一系列臨床事件。該系列事件按照患者病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸相互依存、相互影響。在這一系列連續(xù)影響的臨床事件中，存在一個(gè)POCMA重要事件，患者的術(shù)后死亡均由該重要事件（根本原因）所引起，同時(shí)引發(fā)了治療過程中的一系列臨床惡化，最終導(dǎo)致了死亡發(fā)生[7]。由于患者病情及治療過程不同，臨床事件存在差異，而POCMA 重要事件則代表了引起患者一系列臨床惡化反應(yīng)的根本原因[7]。POCMA 重要事件包括患者臨床特征、治療及護(hù)理事件，在使用過程中按照POCMA 重要事件的發(fā)生時(shí)間將其匹配至患者臨床過程中的不同護(hù)理階段，即術(shù)前階段、術(shù)中階段、術(shù)后ICU 階段、術(shù)后病房階段、出院階段。分析和歸納不同護(hù)理階段下的POCMA 重要事件有助于識(shí)別特定臨床過程下的死亡誘因，有助于有針對(duì)性地預(yù)防和改善危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)有效的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[7-9]。

以POCMA 為基礎(chǔ)的心臟外科患者死亡審查及重要事件確定最初由單純心臟外科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，后續(xù)研究多采用由心臟外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及灌注師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展[5，8]。當(dāng)患者被判斷為存在多個(gè)（≥2 個(gè)）POCMA 重要事件時(shí)，根據(jù)患者病情發(fā)展過程選擇及POCMA 重要事件發(fā)生時(shí)間，選擇首個(gè)出現(xiàn)的POCMA 重要事件判定為患者死亡的根本原因，其代表了糾正導(dǎo)致患者死亡連鎖反應(yīng)的最佳機(jī)會(huì)。若在突發(fā)性死亡事件中，患者無(wú)法確定其POCMA 重要事件，該類患者的死亡可歸為“災(zāi)難性事件”。在確定死亡患者的POCMA 重要事件后，判斷該事件在患者死亡過程中的重要性，若在提供最佳護(hù)理或該臨床事件未發(fā)生的情況下，患者存活的可能性大于50%，則該死亡事件被認(rèn)為是可以避免的死亡事件[7-9]。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的POCMA 重要事件分布

Umana-Pizano 等[9]在休斯敦開展的患者死亡審查中，對(duì)心臟外科死亡患者進(jìn)行了胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，分析了不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的死亡占比和POCMA 重要事件分布特征。研究結(jié)果顯示，患者死亡占比與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈雙峰分布，即低死亡風(fēng)險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱低風(fēng)險(xiǎn)）患者和高死亡風(fēng)險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱高風(fēng)險(xiǎn)）患者在死亡人群中占比都較高[9]。其中，低風(fēng)險(xiǎn)人群的POCMA 事件在術(shù)中和術(shù)后ICU 期間占比較大[5，7]，45．5%～90．9% 的死亡由心臟意外事件引起，如圍手術(shù)期心肌梗死、心搏驟停等[10-11]，提示了識(shí)別及處理術(shù)后不良事件在改善低風(fēng)險(xiǎn)患者臨床預(yù)后中的重要作用[5]。Mejia等[5]通過邏輯回歸提示，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、有冠脈支架、發(fā)生院內(nèi)感染、行CABG 聯(lián)合瓣膜手術(shù)、做過2 個(gè)及以上心臟瓣膜手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，防止術(shù)后死亡事件發(fā)生。而中死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的POCMA 重要事件主要分布于術(shù)前及術(shù)中，與患者自身病情、術(shù)中外科醫(yī)生判斷及失代償?shù)淖R(shí)別及糾正有關(guān)[7，9]。高風(fēng)險(xiǎn)患者的POCMA 重要事件更可能發(fā)生于手術(shù)之前[7，9，12]，尤其是在單純行CABG 的患者中，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前POCMA 重要事件在所有階段POCMA 重要事件占比呈線性相關(guān)，即患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的POCMA 重要事件越有可能發(fā)生于術(shù)前[7]。推斷原因?yàn)楦呶；颊呒膊?fù)雜程度較高，且較多受共病因素限制，由于缺乏對(duì)患者的術(shù)前優(yōu)化管理，導(dǎo)致了高風(fēng)險(xiǎn)患者較高的死亡占比[9，12]。

2.2 不同護(hù)理階段下的POCMA重要事件分布

POCMA 重要事件最常發(fā)生在術(shù)前階段，其次是術(shù)后ICU 階段、術(shù)中階段、出院階段和術(shù)后病房階段[6]。

2.2.1 術(shù)前階段

心臟外科患者的POCMA 重要事件多發(fā)生于術(shù)前階段，占總體的35%～65%[7，9，12]，其中約41%的術(shù)前POCMA 重要事件被認(rèn)為是可避免的[7]。術(shù)前階段的POCMA 事件主要包括心臟危險(xiǎn)因素（包括心力衰竭、心源性休克和心肌存活狀態(tài)）、外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)/獲益的判斷、非心臟危險(xiǎn)因素（包括腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病和周圍血管疾?。Ｆ渲?，心臟危險(xiǎn)因素占比最大，約占82%，在外科醫(yī)生的判斷中，約73%被認(rèn)為是可避免的死亡事件[7]。且在不同手術(shù)方式中，術(shù)前階段的POCMA重要事件分布存在差異。根據(jù)一項(xiàng)約翰霍普金斯大學(xué)對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR) 和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR) 人群的手術(shù)死亡率研究發(fā)現(xiàn)，TAVR 患者的POCMA 與其他外科手術(shù)的POCMA 重要事件分布存在較大差異，TAVR 患者術(shù)前POCMA 重要事件為0，但在SAVR 患者中，術(shù)前仍是發(fā)生POCMA 重要事件的常見階段[8]。

2.2.2 術(shù)中階段

術(shù)中階段POCMA 重要事件占所有事件的13．4%～23．6%[7，9]，在TAVR 患者中約占75%。在所有術(shù)中POCMA 重要事件中，最常見為外科醫(yī)生相關(guān)行為和判斷（術(shù)中技術(shù)錯(cuò)誤、手術(shù)判斷不足）、麻醉團(tuán)隊(duì)對(duì)失代償?shù)淖R(shí)別和治療、“災(zāi)難性事件”（即無(wú)法確定該患者的POCMA 重要事件）[5，7]，其中，約53% 的死亡事件被認(rèn)為是可避免的死亡事件[7]。術(shù)中階段為再次行心臟手術(shù)患者POCMA 重要事件的高發(fā)時(shí)期，但“再次手術(shù)”本身并未增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，而是此類患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，故導(dǎo)致術(shù)中階段有較高的POCMA 事件比例[12]。

2.2.3 術(shù)后ICU 階段

心臟手術(shù)患者POCMA 重要事件的第2 個(gè)常見階段為術(shù)后ICU 階段，約占25%[7，9]，尤其是針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，該階段為POCMA 重要事件的多發(fā)時(shí)期。POCMA 重要事件主要為血流動(dòng)力學(xué)管理[9]、“災(zāi)難性事件”[7]和急性失代償?shù)淖R(shí)別和治療[7，9]、膿毒血癥的預(yù)防及治療[5]。在“災(zāi)難性事件”中，心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良事件為患者死亡的前兩大原因[7]。

2.2.4 術(shù)后病房階段和術(shù)后出院階段

術(shù)后病房（10．4%）和出院（3%）階段的POCMA 重要事件占比較少[9]。在術(shù)后病房階段，膿毒血癥預(yù)防和治療（1．7%）及其他失代償?shù)谋O(jiān)測(cè)/識(shí)別/治療（3．5%）與該階段的死亡有關(guān)[5]。在該階段的POCMA 重要事件中，81%的死亡事件可通過及時(shí)識(shí)別患者病情惡化來(lái)避免[7]。在出院階段，由于出院后缺乏醫(yī)療監(jiān)測(cè)，無(wú)法警示和預(yù)防死亡事件的發(fā)生，故在該階段中，67%的死亡事件歸為“災(zāi)難性事件”[7]。

在整個(gè)臨床治療過程中，最常見的POCMA 事件為外科醫(yī)生對(duì)患者治療風(fēng)險(xiǎn)及受益的判定、血流動(dòng)力學(xué)管理、術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素。而隨著人群的年齡差異，POCMA 及其重要事件也應(yīng)及時(shí)作出調(diào)整。Woods-Hill 等[13]針對(duì)先天性心臟病患兒的人群特點(diǎn)對(duì)POCMA 進(jìn)行了部分條目修改，并通過回顧性研究確定了5 個(gè)階段中14 個(gè)POCMA 重要事件類別，如醫(yī)務(wù)人員判斷、設(shè)備規(guī)格和及時(shí)識(shí)別低心排血量狀態(tài)等。

2.3 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

在POCMA 基礎(chǔ)上進(jìn)行搶救失敗（Failure to Rescue，F(xiàn)TR） 差異性分析，能夠幫助識(shí)別可避免死亡事件下的醫(yī)療特征，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。FTR 最初由Silber 提出，代表由入院后的新發(fā)并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡[14]。Ghaferi 等[15]認(rèn)為FTR 反映了2 個(gè)方面的能力，識(shí)別新發(fā)并發(fā)癥的臨床效率和有效處理該并發(fā)癥的能力，故不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間FTR 差異可反映機(jī)構(gòu)間對(duì)于院內(nèi)新發(fā)并發(fā)癥的醫(yī)療及護(hù)理水平差異，從而改善管理質(zhì)量。目前，F(xiàn)TR已被美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇（National Quality Forum）認(rèn)可為護(hù)理敏感指標(biāo)，同時(shí)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality）也將FTR 定為患者安全指標(biāo)[16]。

FTR 在POCMA 的基礎(chǔ)上，針對(duì)POCMA重要事件將患者分為3 大類。第1 類為外科醫(yī)生相關(guān)死亡，即與醫(yī)生決斷、手術(shù)操作等直接相關(guān)的死亡，原因包括手術(shù)選擇、操作失誤等；第2 類為FTR，由術(shù)后新發(fā)并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡，可通過并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療來(lái)避免該類事件的發(fā)生；第3 類為多因素導(dǎo)致的死亡，即在手術(shù)順利的前提下，因受衰弱、共病等因素影響而導(dǎo)致的死亡，同時(shí)也包括未發(fā)現(xiàn)明確原因的死亡。在心臟外科手術(shù)中，第3 類的死亡占大多數(shù)[12]。FTR 發(fā)生率從7%～19．8%不等[12]，結(jié)合POCMA 的應(yīng)用分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者死亡的常見并發(fā)癥為心搏驟停、腎功能衰竭、敗血癥[12，17]。

此外，POCMA 與FTR 的聯(lián)合應(yīng)用有助于醫(yī)務(wù)人員在審視患者死亡根本原因基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量改進(jìn)中存在的不足，幫助改善臨床護(hù)理質(zhì)量。不同研究之間POCMA 死亡事件中的FTR 占比差異與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院特征和組織管理有關(guān)，如醫(yī)護(hù)人員配置、并發(fā)癥管理等[12]。研究證明，團(tuán)隊(duì)一致性、護(hù)理團(tuán)隊(duì)人力資源配備、工作滿意度及倦怠程度等均可對(duì)FTR產(chǎn)生一定的影響[18]。故POCMA 與FTR 的聯(lián)合應(yīng)用可從質(zhì)量管理角度為心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理方案和人員配置提供建議[6]。

3 啟示

3.1 POCMA 可在我國(guó)展開應(yīng)用和推廣

POCMA 能夠識(shí)別心臟外科術(shù)后30 天內(nèi)死亡患者的死亡誘因，按照誘因在不同階段的分布特征及數(shù)量，預(yù)防性地避免或改善，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者臨床預(yù)后。目前，國(guó)外已借助POCMA 對(duì)死亡患者進(jìn)行回顧性審查，總結(jié)了各護(hù)理階段POCMA 重要事件，并分析其對(duì)于心臟外科患者術(shù)后30 天內(nèi)死亡的潛在影響。高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理是心臟手術(shù)患者良好預(yù)后的重要因素之一，預(yù)防和識(shí)別不良事件，有助于優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理管理方案，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[19]。故POCMA 可在我國(guó)展開應(yīng)用和推廣，從臨床結(jié)局出發(fā)分析患者死亡誘因，改善醫(yī)療保健質(zhì)量和保障患者安全。

3.2 優(yōu)化心臟外科患者圍手術(shù)期護(hù)理管理方案

3.2.1 不同死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化

結(jié)合不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的POCMA重要事件分布特征，護(hù)士可提供個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理，識(shí)別護(hù)理過程中不同死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的重點(diǎn)臨床階段及死亡根本原因，推動(dòng)以患者疾病嚴(yán)重程度及臨床特征為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者人群，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后ICU 期間監(jiān)測(cè)與搶救[5，7]，通過持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，警惕心臟不良事件發(fā)生，同時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，尤其應(yīng)針對(duì)高齡、存在冠狀動(dòng)脈支架的患者給予重點(diǎn)關(guān)注[5]。對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前危險(xiǎn)因素管理及病情控制[7，9，12]，可通過護(hù)士主導(dǎo)的院前管理等措施改善患者臨床狀態(tài)，減少因術(shù)前管理欠佳所致的術(shù)后死亡發(fā)生。

3.2.2 不同護(hù)理階段下的護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化

POCMA 重要事件提示，應(yīng)強(qiáng)化患者術(shù)前危險(xiǎn)因素管理。目前，國(guó)外指南[20]和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[21]均指出，建議心臟外科患者術(shù)前開展包括優(yōu)化血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糾正、增強(qiáng)術(shù)前功能、戒煙、戒酒等內(nèi)容的術(shù)前綜合管理方案[20-24]。其中，營(yíng)養(yǎng)缺陷糾正的干預(yù)時(shí)間建議為術(shù)前7 ～10 天[21]，戒煙和戒酒為至少術(shù)前4 周[21，23]，優(yōu)化血糖管理為術(shù)前2 ～3 個(gè)月[25-26]。故術(shù)前最佳管理應(yīng)涉及“院前”和“院內(nèi)”2 個(gè)階段，而我國(guó)術(shù)前多集中于院內(nèi)系統(tǒng)化的護(hù)理管理模式，院前階段的患者管理尚在起步中，并已在其他學(xué)科進(jìn)行探索性應(yīng)用，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案[27-29]。且由于缺乏有效的監(jiān)督和溝通機(jī)制，效果并不理想[27]。能夠在術(shù)前實(shí)現(xiàn)血糖管理目標(biāo)（HbAlc＜6．5%）及戒煙目標(biāo)（戒煙超過1 個(gè)月）的患者僅占64%和57%[30-31]。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視高風(fēng)險(xiǎn)患者心臟外科患者術(shù)前管理，積極控制術(shù)前危險(xiǎn)因素，可通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)或聯(lián)合社區(qū)的方式，加強(qiáng)護(hù)患溝通，健全監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者教育前置[28-29]。

術(shù)中及術(shù)后建議進(jìn)一步針對(duì)潛在的死亡誘因，加強(qiáng)患者臨床狀態(tài)的觀察及不良事件的預(yù)防和處理。心臟外科患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死、心律失常等事件風(fēng)險(xiǎn)較高[32]。護(hù)士作為患者床旁第一反應(yīng)者，要及時(shí)識(shí)別不良事件并給予應(yīng)對(duì)措施，在醫(yī)生到來(lái)之前，維持基礎(chǔ)生命支持，向醫(yī)生充分說(shuō)明臨床情況，幫助做出治療決斷[32-33]。術(shù)后護(hù)理應(yīng)在全流程化管理的指導(dǎo)下，強(qiáng)化各階段的護(hù)理重點(diǎn)，術(shù)中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，加強(qiáng)護(hù)理協(xié)助；在ICU 期間，重點(diǎn)關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、術(shù)后并發(fā)癥識(shí)別與處理，保證患者病情穩(wěn)定[34]；在術(shù)后病房期間，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)患者病情的平穩(wěn)過渡，橋接延續(xù)性護(hù)理，推進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.3 優(yōu)化心外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置

FTP 在POCMA 中的差異性占比提示了護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置在改善心臟外科術(shù)后護(hù)理質(zhì)量中的重要作用[12，17]。優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置可包括人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)配置、動(dòng)態(tài)調(diào)整3個(gè)部分。

在人員數(shù)量方面，既往研究多關(guān)注全院、重癥等分科下的數(shù)量配置，尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)心臟外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的最佳要求。澳大利亞成人外科病房規(guī)定最低護(hù)患比為白班1∶4，夜班1∶7[35]。而國(guó)外人員配置研究中，“護(hù)士”多為可獨(dú)立開展臨床工作的注冊(cè)護(hù)士，其工作可由護(hù)理助理和職業(yè)操作護(hù)士分擔(dān)[36]。我國(guó)雖然有醫(yī)療護(hù)理員協(xié)助日常護(hù)理工作，但僅負(fù)責(zé)生活護(hù)理等[37-38]。故在參考國(guó)外人員配比經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)考慮國(guó)內(nèi)外護(hù)理崗位和職責(zé)之間的差異。同時(shí)，心臟外科手術(shù)難度系數(shù)更高，涉及心室輔助裝置、體外循環(huán)等技術(shù)應(yīng)用，術(shù)后發(fā)生心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)較大，圍手術(shù)期護(hù)理更為困難，故心臟外科護(hù)理人員數(shù)量最佳配置還需要進(jìn)一步探索和研究[32]。

我國(guó)護(hù)士人力結(jié)構(gòu)仍以低年資、低學(xué)歷、低職稱護(hù)士為主[39]。心臟外科護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)、患者病情危重[40]、職業(yè)壓力較高，故探索合理的排班制度、分層管理、能級(jí)搭配是高效、充分利用人力資源的關(guān)鍵。其次，心臟外科護(hù)士培養(yǎng)難度大、培養(yǎng)周期長(zhǎng)[41]，故應(yīng)在臨床培養(yǎng)、帶教階段，采取綜合性的培養(yǎng)手段和教學(xué)方法，提高培養(yǎng)效率。最后，應(yīng)積極培養(yǎng)?？谱o(hù)士人才，充分發(fā)揮心血管?？谱o(hù)士?jī)?yōu)勢(shì)，對(duì)接臨床需求、參與心血管二級(jí)預(yù)防及術(shù)后康復(fù)工作，促進(jìn)患者全生命周期管理[32]。

臨床科室間對(duì)于人力資源需求存在差異，固定的人力資源配備方案無(wú)法滿足不同時(shí)期及班次下的需求變化，故應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。余曉[42]、黃明倩等[43]以“單元病區(qū)所需護(hù)士數(shù)量”為計(jì)算目標(biāo)，構(gòu)建了回歸模型，雖然模型構(gòu)建中的因素指標(biāo)不同，但均考慮了疾病程度、工作量的影響。Haegdorens 等[44]則從“每位患者的護(hù)士每日最佳護(hù)理時(shí)間”出發(fā)，綜合患者特點(diǎn)、疾病程度、輔助人員、教育程度等因素構(gòu)建了人員配置模型。故臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)的動(dòng)態(tài)調(diào)整可從不同角度（護(hù)士數(shù)量/患者護(hù)理時(shí)長(zhǎng)）考慮最佳人力配置。同時(shí)，在構(gòu)建模型過程中應(yīng)充分考慮影響因素及該因素的代表性指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)臨床需求變化的靈活應(yīng)對(duì)[45]。

4 小結(jié)

POCMA 是一種適用于心臟外科的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具，可分析患者術(shù)后30 天內(nèi)死亡的根本原因。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后ICU、術(shù)后病房、出院5 個(gè)護(hù)理階段下的POCMA 重要事件分布特征，幫助識(shí)別特定臨床階段的高危人群特點(diǎn)，突出不同階段的護(hù)理工作重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理疏漏，從而優(yōu)化心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理管理方案，促進(jìn)心臟外科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員管理中，應(yīng)積極探索心臟外科護(hù)理下的人員數(shù)量最佳配置和科學(xué)、合理的結(jié)構(gòu)搭配，結(jié)合臨床需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)充分、高效的人才利用。