素比努爾·吾布力卡斯木 李耀東

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科,新疆 烏魯木齊 830011)

心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的心血管疾病,近年來(lái),中國(guó)SCD平均年發(fā)病率為0.04%[1],有50%～70%的SCD與室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)有關(guān)[2]。有研究[3]表明,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)可有效終止惡性心律失常的發(fā)作,顯著降低SCD的發(fā)生。ICD的發(fā)展對(duì)SCD的防治產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。1980年由Mirowski等[4]首次將ICD植入人體并應(yīng)用于臨床,中國(guó)在1992年植入第一臺(tái)ICD。當(dāng)患者發(fā)生危及生命的惡性心律失常時(shí),ICD能迅速感知并且通過(guò)抗心動(dòng)過(guò)速起搏、低能量心律轉(zhuǎn)復(fù)、高能量除顫3種工作方式有效終止室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia,VT)或心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation,Vf),從而挽救生命,可見(jiàn)ICD是預(yù)防SCD的有效手段。隨著ICD技術(shù)的不斷發(fā)展、機(jī)器體積的縮小、手術(shù)植入過(guò)程的簡(jiǎn)化,越來(lái)越多的患者在多次復(fù)發(fā)的VA中存活下來(lái),從ICD治療中獲益。充分認(rèn)識(shí)國(guó)內(nèi)外ICD的應(yīng)用進(jìn)展,嚴(yán)格按照指南推薦應(yīng)用ICD,對(duì)于SCD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防具有重要意義。

如上所說(shuō),ICD能終止一些惡性心律失常,但它不能減少此類(lèi)心律失常的發(fā)生。一些臨床誘發(fā)因素如房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、電極斷裂、噪聲干擾、感知異常、電解質(zhì)紊亂以及不正常的VT和Vf均可導(dǎo)致ICD植入術(shù)后的不恰當(dāng)放電,從而給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果,反復(fù)不恰當(dāng)?shù)姆烹娭委煏?huì)使患者產(chǎn)生焦慮甚至抑郁的情緒,從而進(jìn)一步提高交感神經(jīng)活躍度,降低迷走神經(jīng)張力,慢性交感神經(jīng)的刺激可直接影響心肌并加重心功能障礙,并由此形成惡性循環(huán),甚至?xí)l(fā)電風(fēng)暴。

1 ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴

ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)生3次或3次以上(每次發(fā)作間隔時(shí)間>5 min)的快速型VA,需ICD干預(yù)治療或ICD監(jiān)測(cè)到持續(xù)時(shí)間30 s以上的VA但未進(jìn)行干預(yù)治療,是ICD植入術(shù)后特有且較嚴(yán)重的現(xiàn)象[5]。電風(fēng)暴是機(jī)體內(nèi)環(huán)境、電生理和自主神經(jīng)系統(tǒng)改變等因素綜合作用的結(jié)果,其機(jī)制尚未完全明確,目前主要認(rèn)為與交感神經(jīng)過(guò)度激活、β受體反應(yīng)性增強(qiáng)、希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)異常等[6-8]有關(guān)。交感神經(jīng)與電風(fēng)暴之間存在密切的聯(lián)系[9-10]。當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外界環(huán)境及心理因素刺激時(shí),如在情緒劇烈起伏、劇烈疼痛、焦慮、過(guò)度勞累、急性冠脈綜合征及急性心力衰竭發(fā)作等誘因下,可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度激活[11],緊張的交感神經(jīng)對(duì)外周效應(yīng)器產(chǎn)生持久的作用,釋放大量?jī)翰璺影奉?lèi)遞質(zhì),作用于相應(yīng)的受體,改變細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型,導(dǎo)致Na+、Ca2+內(nèi)流,K+外流,最終降低Vf閾值,引起惡性VA。由于這種惡性心律失常反復(fù)發(fā)作,以及頻繁的電擊治療,進(jìn)一步加重心肌缺血,導(dǎo)致交感興奮,使電風(fēng)暴反復(fù)持久發(fā)作[9]?，F(xiàn)今,ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的治療有抗心律失常藥、導(dǎo)管消融、心臟立體定位放射等方法,但均存在一定的局限性,效果欠佳。如何有效防治ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴以及減輕患者痛苦,引發(fā)了臨床工作者的思考。

2 腎交感神經(jīng)與腎去交感神經(jīng)術(shù)

腎交感神經(jīng)是機(jī)體交感神經(jīng)的重要組成部分,在全身自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中起重要作用,腎交感神經(jīng)分為傳入神經(jīng)纖維和傳出神經(jīng)纖維,傳入神經(jīng)纖維過(guò)度激活可使中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,使全身交感神經(jīng)活性亢進(jìn),引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結(jié)構(gòu)與功能改變,導(dǎo)致高血壓、充血性心力衰竭和心律失常等;傳出神經(jīng)纖維過(guò)度激活,可產(chǎn)生和分泌過(guò)多的去甲腎上腺素,使腎血管收縮、腎血流量減少,進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使血管收縮、水鈉重吸收增多[12],引起心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡。有研究[13]提示,過(guò)度活躍的腎交感神經(jīng)可誘導(dǎo)左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)(left stellate ganglion,LSG)重構(gòu),提高交感神經(jīng)張力,從而促進(jìn)心律失常的發(fā)生。因此消融腎交感神經(jīng)或LSG可能是控制心律失常的有效方法之一[14]。

前些年,腎去交感神經(jīng)術(shù)(renal sympathetic denervation,RDN)這一項(xiàng)前沿的治療方法就進(jìn)入了臨床工作者的視野中。RDN是一種經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù),通過(guò)射頻導(dǎo)管消融的方法,射頻能量傳到腎動(dòng)脈壁后選擇性阻斷腎交感神經(jīng),通過(guò)下丘腦中樞神經(jīng)反饋機(jī)制,減少腎臟局部、全身去甲腎上腺素的釋放和血漿腎素活性,調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡,抑制活化的交感神經(jīng)系統(tǒng),降低整個(gè)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性[15]。2009年發(fā)表的Symplicity Ⅰ臨床研究[16]指出,選擇性RDN最早用于治療頑固性高血壓,該項(xiàng)研究結(jié)果表明RDN可有效降低頑固性高血壓,這一新的探索隨即掀起了醫(yī)學(xué)界對(duì)RDN的研究熱潮。隨后也有眾多研究指出RDN不僅可用于治療難治性高血壓[16-18],還可用于治療和改善心房顫動(dòng)[15,19-20],對(duì)VA[21-22]和心力衰竭[23]等也有一定療效。ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴與上述疾病存在相似的致病機(jī)制,RDN可明顯降低腎臟局部和全身交感神經(jīng)活性,其遠(yuǎn)期效果很有臨床價(jià)值,故有學(xué)者認(rèn)為,RDN或可用于ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的治療。

3 RDN在ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴中的應(yīng)用

RDN可有效抑制ICD植入術(shù)后患者VA的發(fā)生,降低VA負(fù)荷,減少電擊治療次數(shù)。Ukena等[24]的研究是最早用RDN治療ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的案例。該研究對(duì)2例慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者植入ICD后發(fā)生難治性電風(fēng)暴而進(jìn)行RDN,其中1例為非梗阻性肥厚型心肌病患者,ICD植入術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)單形性VT,另1例為非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者,反復(fù)發(fā)作多源性VT和Vf而植入ICD,2例患者均在ICD植入術(shù)后有不同程度的電風(fēng)暴發(fā)生。在排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后,2例患者均進(jìn)行RDN,在隨訪(fǎng)過(guò)程中2例患者VA的發(fā)生次數(shù)均顯著減少,在隨訪(fǎng)至第5、6個(gè)月時(shí)2例患者的VA分別完全消失。這說(shuō)明RDN在CHF患者ICD植入術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴的治療方面有效且安全,這是第1項(xiàng)將RDN應(yīng)用于臨床作為治療ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的研究,RDN在ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴防治領(lǐng)域取得了革命性突破,這為之后的臨床工作提供了更為前沿的思路和方向。然而,由于本研究樣本量少,缺乏臨床試驗(yàn)研究經(jīng)驗(yàn),其結(jié)果可能受多種因素影響,故需更大樣本量及更為精確的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)RDN在治療ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴應(yīng)用方面的作用。

CHF患者的VA有時(shí)對(duì)抗心律失常藥和心臟消融術(shù)無(wú)效,此時(shí)需要以RDN作為治療難治性VA的抗心律失常策略。Ukena等[22]的另一項(xiàng)研究指出,對(duì)13例CHF和難治性VA患者行RDN,在RDN前4周內(nèi),盡管有抗心律失常藥和心臟消融術(shù),仍發(fā)生中位數(shù)為21次(四分位數(shù)范圍10～30次)的VT或Vf。雙側(cè)RDN共消融(12.5±3.5)次,無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥。VT、Vf發(fā)作的次數(shù)減少到術(shù)后1個(gè)月時(shí)的2次(0～7次)(P=0.004)和3個(gè)月時(shí)的0次(P=0.006)。13例患者中有4例(31%)和11例(85%)在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)VA消失。同樣,ICD電擊次數(shù)也減少到1個(gè)月時(shí)14次(9～30次)和1次(0～7次)(P=0.004)。結(jié)果表明,RDN在CHF和難治性VA患者的安全性及有效性方面優(yōu)于抗心律失常藥和心臟消融術(shù)等方案。RDN可通過(guò)降低心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,降低心房、心室和腎臟中腎上腺素及去甲腎上腺素濃度,減輕心律失常負(fù)擔(dān),更有效地減少VA的發(fā)生。與Ukena等[24]最早的RDN臨床應(yīng)用比較,這項(xiàng)研究所納入的研究對(duì)象相對(duì)較多,其結(jié)果更具有說(shuō)服力及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,為此后RDN在臨床中的開(kāi)展及應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

Jiang等[25]的一項(xiàng)研究也指出,RDN可有效抑制植入ICD患者的VA發(fā)生,降低VA負(fù)荷,減少電擊次數(shù)。該項(xiàng)研究對(duì)8例ICD植入術(shù)后復(fù)發(fā)VA的患者進(jìn)行了RDN,其中7例為非缺血性心肌病患者(肥厚型心肌病1例,擴(kuò)張型心肌病5例,特發(fā)性心肌病合并左心室壁瘤1例)。在RDN后中位隨訪(fǎng)時(shí)間15個(gè)月(6～30個(gè)月)期間,平均每月VA發(fā)作次數(shù)由3.17次(0.33～15.33次)降至0.10次(0～5.83次);在RDN后的前3個(gè)月內(nèi),1例患者發(fā)生電風(fēng)暴并伴有60次VT和Vf,另1例患者發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)有30次VT和Vf;在RDN后的后3個(gè)月,所有患者均未再發(fā)生電風(fēng)暴。此項(xiàng)研究也表明,RDN在ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的治療中可減少難治性VT的次數(shù),RDN的有效性與隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)短存在密切聯(lián)系,隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)其有效性隨之提高,可見(jiàn)RDN在ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴治療的應(yīng)用成效需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

Armaganijan等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示,10例難治性VA患者接受了RDN?；A(chǔ)疾病為南美錐蟲(chóng)病(6例)、非缺血性擴(kuò)張型心肌病(2例)和缺血性心肌病(2例)。通過(guò)ICD程控獲得前6個(gè)月和治療后1、6個(gè)月的VT、Vf發(fā)作次數(shù)及裝置治療(抗心動(dòng)過(guò)速起搏/電擊)的信息。在RDN前6個(gè)月VT、Vf的發(fā)作次數(shù)和抗心動(dòng)過(guò)速起搏/電擊次數(shù)的中位數(shù)分別為28.5次(1～106次)、20.5次(0～52次)和8.0次(0～88次);術(shù)后1個(gè)月分別降至1次(0～17次)、0次(0～7次)和0次(0～3次);術(shù)后6個(gè)月降至0次(0～9次)、0次(0～7次)和0次(0～3次),未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的重大并發(fā)癥。2例患者在第1周內(nèi)經(jīng)歷了持續(xù)性VT,這2例患者在隨訪(fǎng)期間都沒(méi)有進(jìn)一步發(fā)作;2例患者被認(rèn)為對(duì)RDN無(wú)反應(yīng):1例為心室自主心律,1例為多支腎動(dòng)脈,消融不完全;3例患者在隨訪(fǎng)期間死亡,其死亡原因均不是VA造成的。這項(xiàng)研究表明在ICD植入術(shù)后發(fā)生難治性VA患者中,RDN可降低交感神經(jīng)活性和心律失常負(fù)荷,從而顯著減少VA的發(fā)生,至RDN術(shù)后6個(gè)月ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴完全消失;由此可知,RDN在ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的治療上有一定的成效,其減少了ICD植入術(shù)后難治性VT、Vf的發(fā)生次數(shù)。然而,這項(xiàng)研究中有2例患者在RDN后1周內(nèi)仍然發(fā)生持續(xù)性VT,這說(shuō)明RDN是否成功不僅與術(shù)者技術(shù)高低、消融是否完全有關(guān),還可能與自發(fā)VA相關(guān)。該項(xiàng)研究存在干擾因素,影響RDN的最終結(jié)果,故臨床上需更大樣本量的研究及更權(quán)威和精準(zhǔn)的RDN手術(shù)操作方法等對(duì)其治療效果進(jìn)行探究。

Prochnau等[27]的一項(xiàng)研究也顯示,對(duì)于藥物治療和常規(guī)導(dǎo)管消融無(wú)法控制VT的患者,RDN是一種有效的二線(xiàn)治療選擇。該研究對(duì)1例使用了β受體阻滯劑和胺碘酮等藥物,成功消融不同形態(tài)的VT并結(jié)合底物修改后,電風(fēng)暴仍無(wú)法得到控制的患有冠心病、左室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴患者進(jìn)行了RDN,患者在6個(gè)月的隨訪(fǎng)中未發(fā)生持續(xù)性和非持續(xù)性VT。當(dāng)多次藥物治療和常規(guī)導(dǎo)管消融未能控制VT時(shí),RDN對(duì)ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴有一定的治療效果。然而在這項(xiàng)研究中不能排除與RDN同時(shí)進(jìn)行的底物修飾對(duì)治療效果產(chǎn)生的部分作用,因此需進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估RDN對(duì)電風(fēng)暴的真實(shí)影響。

4 小結(jié)與展望

如今,RDN在臨床上已成為治療ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的一種補(bǔ)充治療方法。目前各類(lèi)試驗(yàn)及臨床研究均指出,腎交感神經(jīng)與VA的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān),RDN在減少和消除各類(lèi)心律失常、有效抑制和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、防治ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴等方面有積極的作用。然而,RDN在ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的應(yīng)用由于樣本量小、隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)、長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率不夠明確等原因,在臨床上的廣泛開(kāi)展和應(yīng)用受到了一定限制。因此,需更大樣本量的隨機(jī)、前瞻性的臨床試驗(yàn)及更具說(shuō)服力的隨訪(fǎng)周期和結(jié)果事件等,來(lái)為RDN在臨床工作中更廣泛的應(yīng)用提供安全、可靠和有效的數(shù)據(jù)。并且,除了RDN的安全性和有效性外,其治療ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴的作用機(jī)制值得進(jìn)一步深入研究。未來(lái),RDN勢(shì)必會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床,在有效防治ICD植入術(shù)后電風(fēng)暴且顯著減少SCD的發(fā)生方面發(fā)揮不可替代的作用。