王娟 楊艷敏

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點實驗室 阜外醫(yī)院心內(nèi)科急重癥中心,北京 100037)

心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常,目前世界范圍內(nèi)患病率為2%～4%[1];來自全球疾病負擔(dān)的數(shù)據(jù)顯示,2020年全球房顫/心房撲動患者為6 000萬[2]。中國最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,中國房顫患病率約為1.6%[3]。房顫的發(fā)病率隨年齡增加而顯著升高,隨著人群壽命的延長和房顫篩查技術(shù)的發(fā)展,預(yù)計未來幾十年房顫的發(fā)病率將增加2.3倍[4]。房顫不僅增加其他心血管疾病的發(fā)生率、并發(fā)癥和病死率,房顫本身亦是死亡、血栓栓塞和再入院等事件的獨立危險因素,房顫以其高患病率、病死率和致殘率給患者、家庭、醫(yī)護和社會經(jīng)濟帶來了沉重負擔(dān)[5-6],是中國乃至全世界關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。臨床上,房顫合并心力衰竭、高血壓、冠心病、心肌病、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病和慢性腎臟病等多種疾病越來越普遍,多重疾病(合并存在≥2種共病)在房顫患者中非常常見,有50%的房顫患者合并多重疾病。與無多重疾病的房顫患者相比,合并多重疾病患者的死亡、卒中和出血風(fēng)險均較高[7]。而多重疾病與多重用藥(同時使用≥5種藥物)直接相關(guān),有40%～95%的房顫患者需多重用藥,將進一步增加房顫患者管理的復(fù)雜性。同樣,多重用藥與房顫患者的全因死亡、出血和再住院事件密切相關(guān)[8]。房顫本身是死亡、卒中、心力衰竭和再住院的獨立危險因素,這很可能與多重疾病和多重用藥密切相關(guān)[9-10]。由于患者意識不足、監(jiān)測的復(fù)雜性以及就醫(yī)成本高昂,中國房顫患者抗凝治療比例遠低于歐美等國家[3,11],而老年房顫、合并多重疾病和多重用藥的復(fù)雜房顫患者用藥依從性更差[12]。故亟需采取有效的全面管理策略以改善房顫患者的預(yù)后。

1 房顫更優(yōu)管理路徑綜合管理的概念

為進一步改善房顫患者的管理,促進患者的依從性,并最終改善患者的預(yù)后,房顫的治療和管理應(yīng)采用整體性綜合管理策略。近10年來,一些研究探索了不同的綜合管理模式對房顫患者預(yù)后的影響,其中包括全科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師/心內(nèi)科醫(yī)師/護士主導(dǎo)的綜合管理[13],或心內(nèi)科醫(yī)師為主導(dǎo)的綜合管理[14],或基于網(wǎng)絡(luò)的綜合管理[15],或患者共享決策的綜合管理[16],或遵循指南的多學(xué)科綜合管理[17]等,這些研究在設(shè)計上各不相同,且缺乏標準化的定義,得出的研究結(jié)果亦不一致,故并未得到指南的推薦。2017年Lip教授[18]提出房顫更優(yōu)管理(Atrial fibrillation Better Care, ABC)路徑:A即抗凝/預(yù)防卒中治療,為CHA2DS2-VASc評分≥1分(男性)和CHA2DS2-VASc評分≥2分(女性)的患者提供合適的抗凝治療以預(yù)防卒中風(fēng)險;B即更優(yōu)的癥狀管理,涉及以患者和癥狀為中心的方法共同決策心率或心律的管理;C即降低心血管和共病風(fēng)險的管理,包括心血管疾病相關(guān)危險因素以及合并疾病的管理。目前ABC路徑已正式寫入《2020年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南》[4],2021年亞洲房顫卒中預(yù)防指南[19]亦推薦,ABC路徑作為亞洲房顫患者綜合管理的一種整體性方法。越來越多的證據(jù)表明,房顫患者遵循ABC路徑綜合管理可顯著降低房顫相關(guān)的死亡率和發(fā)病率,同時可降低房顫患者臨床不良事件(包括卒中、大出血、再入院、心力衰竭和心肌梗死等)的發(fā)生風(fēng)險,且隨訪時間越長,風(fēng)險降低的程度越顯著[20-22]。有研究[23-24]已證實,對合并多重疾病和多重用藥的復(fù)雜房顫患者采取ABC路徑,亦可顯著減少卒中發(fā)生,提高了患者的存活率和依從性。

2 房顫ABC路徑綜合管理的優(yōu)勢

目前ABC路徑是房顫患者綜合管理的整體性方法,可規(guī)范房顫患者的管理路徑,近年來在臨床上日益受到重視。來自歐洲房顫患者的長期注冊研究[25]共納入6 646例房顫患者,其中遵循ABC路徑組患者1 996例(30%),在1年隨訪中,遵循ABC路徑的患者心血管不良事件發(fā)生率(3.8% vs 7.6%,P<0.001)和全因死亡率(3.0% vs 6.4%,P<0.001)均顯著降低。中國老年房顫患者優(yōu)化抗栓管理注冊研究(ChiOTEAF研究)[26]納入國內(nèi)44個醫(yī)療中心共3 520例房顫患者,其中41.1%的患者遵循ABC路徑,在1年的隨訪中,與未遵循ABC路徑的老年房顫患者相比,遵循ABC路徑的患者中主要不良終點事件(全因死亡或全身血栓栓塞事件)發(fā)生率顯著降低(1.5% vs 3.6%,P<0.001),且全因死亡(1.0% vs 2.5%,P=0.001)和全身血栓栓塞事件發(fā)生率(0.6% vs 1.2%,P=0.047)均降低。最新一項系統(tǒng)評價和薈萃分析[21]納入8項研究共281 929例房顫患者,結(jié)果顯示遵循ABC路徑可降低58%全因死亡率、63%心血管死亡率、45%缺血性卒中發(fā)生率和31%大出血發(fā)生率。綜上,現(xiàn)有的證據(jù)均證實遵循ABC路徑綜合管理可顯著減少房顫患者的臨床不良事件,改善患者預(yù)后。此外,有研究[27]發(fā)現(xiàn)遵循ABC路徑還可顯著降低房顫患者的醫(yī)療健康相關(guān)費用,尤其是心血管事件相關(guān)的醫(yī)療成本。

針對復(fù)雜房顫的臨床管理,目前來自房顫節(jié)律管理的隨訪研究(AFFIRM研究)[23]的事后分析顯示,對于臨床復(fù)雜房顫(多重疾病、多重用藥和再住院)且遵循ABC路徑的患者,全因住院和死亡的綜合結(jié)局事件發(fā)生率顯著降低。提示對于復(fù)雜房顫患者,亦能從全面和綜合的房顫管理中獲益,遵循ABC路徑進一步改善房顫患者的整體預(yù)后。另一項來自ChiOTEAF研究的輔助分析[24]結(jié)果顯示,在多重用藥和多重疾病房顫患者中,遵循ABC路徑組主要復(fù)合臨床結(jié)局事件(全因死亡和全身血栓栓塞)發(fā)生風(fēng)險顯著低于未遵循ABC路徑組,且遵循ABC路徑組的健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著高于未遵循ABC路徑組;證實在臨床復(fù)雜的多重疾病和/或多重用藥并存的老年房顫患者中,遵循ABC路徑可改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量。

3 房顫ABC路徑綜合管理在真實世界中的應(yīng)用影響因素

盡管目前ABC路徑可顯著改善房顫患者的長期預(yù)后,但在真實世界中,臨床上對ABC路徑的定義參差不齊,患者自我報告經(jīng)濟負擔(dān)較重以及患者長期管理的依從性欠佳。一項綜述[22]總結(jié)了來自8個不同隊列(韓國、中國、中東、意大利、歐洲、美國、加拿大和巴爾干半島)的12項研究,遵循/不遵循ABC路徑對房顫患者臨床結(jié)局的影響,所有研究結(jié)果均一致顯示,在遵循ABC路徑治療的患者中,死亡、卒中和心肌梗死等風(fēng)險均顯著降低。但該綜述納入的研究中患者納入/排除標準、遵循ABC路徑的定義及研究設(shè)計均存在差異。納入的部分研究為回顧性分析,而其對于A、B、C的標準參差不齊。且所有研究均只在基線評價是否遵循ABC路徑,隨著后續(xù)的隨訪可能發(fā)生變化,但并未對患者依從性進行評價。另一項薈萃分析納入8項研究[21](1項隨機對照研究、2項隨機對照研究的事后分析、4項觀察性注冊研究和1項來自保險登記數(shù)據(jù)庫的研究),結(jié)果亦證實遵循ABC路徑顯著降低房顫患者主要不良事件發(fā)生風(fēng)險,但遵循ABC路徑的患者比例偏低(平均21%)。該研究亦提及不同研究對遵循ABC路徑標準定義不同,使得研究的異質(zhì)性較大,尤其是B標準,不同研究的定義差異最大。對于C標準,大多數(shù)研究僅限于心血管相關(guān)危險因素及合并疾病的管理,對于其他系統(tǒng)性疾病的綜合管理仍欠缺。目前臨床上需標準化遵循ABC路徑以獲取患者更優(yōu)的依從性:實施適當(dāng)?shù)目鼓委熀透鼉?yōu)的癥狀管理,通過更優(yōu)的途徑來管理心血管危險因素和共同疾病以及合并用藥情況。上述研究還存在未考慮到的一些因素,如教育水平、健康觀念、家庭收入、公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)的可用性、距衛(wèi)生保健服務(wù)/醫(yī)院的距離以及殘疾患者是否有醫(yī)療護理人員等均可能會影響房顫患者是否遵循ABC路徑和其長期的依從性。

眾所周知,慢性病患者的疾病治療負擔(dān)與治療依從性下降、生活質(zhì)量受損以及住院率和死亡率增加顯著相關(guān)。一項研究[28]分析房顫患者自我報告的治療負擔(dān)情況,結(jié)果顯示約1/4的房顫患者存在較高的治療負擔(dān),疾病治療負擔(dān)是患者生活質(zhì)量下降的獨立危險因素,房顫患者自我報告的治療負擔(dān)最高的項目是與治療相關(guān)和/或醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)的項目;優(yōu)化治療和醫(yī)療系統(tǒng)管理可能會降低房顫患者自我報告的治療負擔(dān),進而提高患者的長期依從性。另一項研究[29]通過調(diào)查醫(yī)護、患者和醫(yī)院管理人員等了解目前實施房顫綜合管理的潛在障礙,確定了如下未滿足的需求:(1)標準化管理路徑在急診科或住院患者中并不常見;(2)醫(yī)患雙方都認同卒中預(yù)防是關(guān)鍵,然而既往出血或有出血風(fēng)險是初始抗凝治療的最常見障礙;(3)患方認為,對可改變的因素、房顫相關(guān)并發(fā)癥和降低卒中風(fēng)險的教育尤為重要;(4)僅43%的醫(yī)療保健系統(tǒng)定期隨訪房顫患者的治療情況;(5)臨床醫(yī)師認為實施房顫綜合管理最常見的障礙是行政支持和醫(yī)療成本。亟需采取更規(guī)范、更經(jīng)濟以及易操作的管理路徑對房顫患者進行綜合管理,以降低患者的經(jīng)濟負擔(dān),提高患者的依從性,進而改善患者的長期預(yù)后。

4 人工智能支持下房顫ABC路徑綜合管理或?qū)⒊蔀槲磥淼陌l(fā)展趨勢

人工智能在房顫領(lǐng)域迅猛發(fā)展,應(yīng)用人工智能支持下房顫ABC路徑綜合管理是未來的發(fā)展趨勢。人工智能對房顫患者的識別、治療和管理有很大影響。已有研究[30]證實基于人工智能的12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析與發(fā)生房顫的臨床危險因素模型具有相似的預(yù)測作用,人工智能心電圖分析可有效量化未來房顫的發(fā)生風(fēng)險。另一項來自美國加州的單中心回顧性研究[31],應(yīng)用Lucia房顫應(yīng)用程序(Lucia App)對心電圖拍照以確定心律檢測,計算CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分,然后提供指南推薦的抗凝治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與心臟病學(xué)專家的金標準診斷相比,Lucia App檢出房顫的比例為98.3%;且Lucia App應(yīng)用中推薦使用抗凝治療的比例為98.3%,而急診醫(yī)師推薦使用與指南一致的抗凝治療為78.5%。近期國內(nèi)一項移動健康技術(shù)用于房顫篩查和綜合管理(mAFA-Ⅱ)研究[32-33]納入國內(nèi)40家醫(yī)院的成年房顫患者,評價移動健康技術(shù)支持的房顫患者綜合管理策略與常規(guī)管理相比是否能減少房顫相關(guān)不良事件?；颊弑浑S機分為常規(guī)管理組和基于移動房顫應(yīng)用程序(mAFA)指導(dǎo)的遵循ABC路徑綜合管理組,與常規(guī)管理組相比,mAFA干預(yù)組的“缺血性卒中/全身血栓栓塞、死亡和再住院”的復(fù)合結(jié)局發(fā)生率(1.9% vs 6.0%,P<0.001)和再住院率(1.2% vs 4.5%,P<0.001)均較低。且在長期(≥1年)的隨訪過程中患者依從性更優(yōu),復(fù)合臨床結(jié)局事件(死亡、全身血栓栓塞和再入院)發(fā)生率顯著降低(6.8% vs 13.6%,P<0.001)。隨后,有研究[34]進一步分析移動健康技術(shù)實施在多重疾病房顫患者長期管理中的效果,結(jié)果亦證實與常規(guī)管理組相比,遵循ABC路徑組的卒中或血栓栓塞、全因死亡和再住院的復(fù)合結(jié)局事件發(fā)生率顯著降低。證實與常規(guī)管理組相比,基于移動健康技術(shù)的綜合管理促進了ABC路徑的實施,可顯著降低多重疾病老年房顫患者臨床不良事件的發(fā)生率。此外,一項研究[35]從中國公共衛(wèi)生保健提供者的角度,調(diào)查基于移動健康技術(shù)在房顫綜合管理中的潛在臨床和健康經(jīng)濟影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)移動健康技術(shù)應(yīng)用程序在規(guī)范化和整合房顫ABC路徑方面具有潛在的成本效益。

5 總結(jié)和展望

房顫是臨床上最常見的心律失常之一,中國人口基數(shù)大,隨著老年化趨勢,在真實臨床世界中,老年、合并多重疾病以及多重用藥治療等復(fù)雜房顫患者占很大比例,這些“臨床復(fù)雜”的房顫患者更需整體性的綜合管理路徑。而當(dāng)前國內(nèi)對于房顫患者的管理參差不齊,亟需一套規(guī)格化和易操作的綜合管理策略來全面管理患者。隨著信息時代的發(fā)展,在人工智能——移動健康技術(shù)的支持下,指導(dǎo)房顫患者遵循ABC路徑進行綜合管理,可優(yōu)化房顫患者的卒中預(yù)防、癥狀控制和合并疾病管理,且可降低患者、家庭和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的醫(yī)療成本,這將成為未來的發(fā)展趨勢。亟需國家戰(zhàn)略指導(dǎo)下,以房顫患者為中心進行綜合管理,進而改善患者的長期預(yù)后。