預(yù)防心臟手術(shù)后新發(fā)心房顫動的研究進展

朱思明，姜勝利，車賀賓

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

心臟手術(shù)后新發(fā)心房顫動(new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery，NOPOAF)指正常竇性心律的患者接受心臟手術(shù)后于住院期間出現(xiàn)的一過性或持續(xù)性的心房顫動[1]。約25%的冠狀動脈旁路移植術(shù)患者、30%的瓣膜手術(shù)患者以及40%～ 50%的瓣膜聯(lián)合冠脈旁路移植患者于術(shù)后出現(xiàn)該并發(fā)癥[2]。盡管隨著醫(yī)療設(shè)備發(fā)展和手術(shù)技術(shù)改進，心臟手術(shù)的總病死率及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，但NOPOAF 的發(fā)生率在近幾十年未見顯著降低[3]。NOPOAF 不是心臟手術(shù)后獨有的并發(fā)癥，但發(fā)生率顯著高于非心臟手術(shù)(非心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為1%～ 15%)[4]。此外，心臟手術(shù)后房顫的發(fā)病機制、危險因素和預(yù)防措施與非心臟手術(shù)后房顫也不相同。

盡管被認(rèn)為是一過性的并發(fā)癥，但目前大量研究證實NOPOAF 與腦卒中、呼吸系統(tǒng)感染、胃腸功能紊亂、腎功能不全和病死率升高有密切關(guān)聯(lián)[5]。同時NOPOAF 發(fā)生率與患者術(shù)后康復(fù)時間、ICU 治療時間、醫(yī)療費用和二次入院發(fā)生率呈正相關(guān)。美國每年因心臟手術(shù)后NOPOAF 產(chǎn)生近20 億美元的醫(yī)療費用[6]。所以降低NOPOAF 的發(fā)生率將改善心臟手術(shù)患者的預(yù)后并減輕醫(yī)療系統(tǒng)的負擔(dān)。近年來NOPOAF 相關(guān)的發(fā)病機制、臨床預(yù)防模型和預(yù)防治療的研究日益增多，如何降低該病發(fā)生率是心血管外科研究的重點方向之一。2021年The Lancet發(fā)表了改變心包切口方式降低NOPOAF 發(fā)生率的研究，為預(yù)防該并發(fā)癥指出了新的方向[7]。本文對近年來NOPOAF 的發(fā)病機制、危險因素、預(yù)測方法和預(yù)防治療等的最新研究進展做一綜述。

1 NOPOAF 病理生理基礎(chǔ)

房顫是室上性心律不齊的一種，其特征為不規(guī)律心房除極后出現(xiàn)的不協(xié)調(diào)、無效的心房收縮以及多種變異的房室信號傳導(dǎo)路徑引起的不規(guī)律心室收縮。房顫的診斷為標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：(1)排除房室傳導(dǎo)阻滯后出現(xiàn)不規(guī)律的RR 間期；(2)標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)的P 波缺失；(3)心房周期不規(guī)律且通常短于200 ms[8]。目前術(shù)后新發(fā)房顫的監(jiān)測方式尚未達成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。部分研究在患者出現(xiàn)癥狀后再行心電圖確診房顫，部分研究以動態(tài)心電監(jiān)護記錄的圖形為依據(jù)，其中包含了大量的無癥狀房顫。監(jiān)測方式的差異也是導(dǎo)致不同研究報道NOPOAF 的發(fā)生率差異較大的原因[5]。

NOPOAF 缺乏單一明確的發(fā)病機制，目前研究認(rèn)為是由異位起搏心律、易患病的心房結(jié)構(gòu)和手術(shù)因素共同作用引起[9]。異位起搏心律往往起源于肺靜脈與左心房匯合的心肌袖組織[10]，該組織中存在具有起搏潛能的心肌細胞，并被脂肪和纖維組織分隔包繞。同時，肺靜脈與左心房連接處有多個自主神經(jīng)節(jié)，這為該處的異位起搏點受交感/副交感神經(jīng)調(diào)控提供了解剖學(xué)支持[11]。研究顯示，新發(fā)房顫發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)周后就可以影響心肌細胞內(nèi)鉀、鈣等離子通道的功能和分布，從而改變心肌正常的電生理模式[12]。術(shù)后數(shù)月乃至更長時間的房顫可以引起心房組織進行性的結(jié)構(gòu)重塑，表現(xiàn)為進行性的心肌纖維化、肥大，最終導(dǎo)致心房擴張。這些心房組織的病理改變又將影響正常心電信號的通路，導(dǎo)致心律失常更易發(fā)生。

NOPOAF 的易患性由患者術(shù)前的身體狀況、手術(shù)影響和術(shù)后內(nèi)源性/外源性因素共同決定。接受心臟手術(shù)的患者往往術(shù)前合并有高血壓、冠心病和瓣膜反流等，這些疾病均為導(dǎo)致心房擴大的危險因素，而左心房擴大是NOPOAF 公認(rèn)的危險因素。手術(shù)影響包括術(shù)中破壞心房、心包和縱隔組織的完整性，這會造成局部炎癥反應(yīng)并改變正常心房組織電生理的傳導(dǎo)路徑。另一個重要影響由術(shù)中體外循環(huán)導(dǎo)致。體外循環(huán)期間，雖然心室在充分灌注心肌停跳液后停搏，但心房仍維持著電生理活性，這使心房肌遭受缺血的影響并在手術(shù)后容易繼發(fā)NOPOAF[13]。術(shù)中體外循環(huán)期間大量液體的灌注和濾除以及電解質(zhì)的波動將影響心房張力，從而更易誘發(fā)NOPOAF[14]。由于術(shù)后應(yīng)激，患者內(nèi)源性交感活性遞質(zhì)、炎性和氧化介質(zhì)增多，同時外加外源性擬交感活性藥物、循環(huán)血量和血壓的變化都將影響心房張力和心肌灌注，這些因素均導(dǎo)致NOPOAF 更易發(fā)生。觀察顯示，NOPOAF 集中發(fā)生于兩個階段，第一階段為術(shù)后18 h內(nèi)，以心臟復(fù)跳后最為多見，第二階段為術(shù)后24～ 48 h。這一觀察結(jié)果提示NOPOAF 在更深層次可能有兩個不同的主要機制，在今后研究中需要進一步明確。

2 NOPOAF 預(yù)測方法

2.1 預(yù)測模型 為了術(shù)前對患者發(fā)生NOPOAF的風(fēng)險做出預(yù)測，以便高風(fēng)險患者預(yù)防性用藥，不同研究提出了多種NOPOAF 預(yù)測模型。目前臨床常用模型包括POAF score、CHA2DS2-VASc 和Atrial Fibrillation Risk Index。迄今為止，這三種預(yù)測模型的可重復(fù)性和預(yù)測效能較差[15]。對那些預(yù)測模型提示的高風(fēng)險人群給予干預(yù)性治療可以降低NOPOAF 發(fā)生率，減少患者住院時間和費用，但能否改善患者遠期預(yù)后尚存爭議[16]。

高齡是所有預(yù)測模型公認(rèn)的NOPOAF 危險因素。這些模型提示NOPOAF 的危險因素還包括肥胖、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、風(fēng)心病、左心室收縮或舒張功能異常、左心室肥厚和左房擴大等[17]。Yamashita等[18]對24 項研究(36 834 例患者)進行的最新Meta 分析顯示，NOPOAF 與左心房內(nèi)徑、心力衰竭、高血壓、心肌梗死相關(guān)，與體質(zhì)量指數(shù)、性別、血脂情況無關(guān)。

2.2 基因?qū)W預(yù)測標(biāo)志物 microRNA 是一類非編碼小分子RNA，通過與mRNA 結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)片段翻譯成蛋白質(zhì)的過程。當(dāng)心房組織相關(guān)miRNA水平變化時，往往預(yù)示著心房肌細胞內(nèi)正常病理生理過程發(fā)生變化[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NOPOAF 患者在心房肌中有16 種miRNA 表達出現(xiàn)變化(FC＞1.5，P＜ 0.05)，其中miR-483-5p過表達最為顯著(FC=1.804)，miR-208a 表達最低(FC=2.458，P=0.020 5)。該研究顯示NOPOAF 患者術(shù)前血清miR-483-5p 水平顯著升高(P=0.013 7)。若將其作為預(yù)測因素，ROC 曲線下面積為78%(95%CI：0.60～ 0.96，P=0.014 8)。而miR-208a 主要表達于心房肌細胞，在外周血中無法檢測，所以不便用于術(shù)前預(yù)測NOPOAF[20]。其他與NOPOAF相關(guān)的miRNA 還包括miRNA-23a 和miRNA-26a。Feldman等[21]的研究中，NOPOAF 患者與對照組患者術(shù)前外周血中miRNA-23a 和miRNA-26a 水平無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(miRNA-23a，P=0.02；miRNA-26a，P=0.01)。目前研究認(rèn)為患者術(shù)前外周血miR-483-5p 最具預(yù)測價值，將其與其他具有預(yù)測效能的生物標(biāo)志物(如C 反應(yīng)蛋白)結(jié)合，將有更高的診斷效能[19]。

3 NOPOAF 的預(yù)防策略

目前NOPOAF 的預(yù)防方式分為藥物和非藥物兩類。常用的藥物包括抗心律失常藥物、抗炎癥反應(yīng)藥物、抗氧化應(yīng)激藥物和血管活性藥物。常用的非藥物策略主要包括圍術(shù)期水電解質(zhì)管理、同期行射頻消融術(shù)、應(yīng)用心外膜臨時起搏器、選擇非體外循環(huán)方式等。

3.1 藥物預(yù)防策略 目前預(yù)防藥物中關(guān)于β 受體阻滯劑預(yù)防研究最為充分，其作用機制為降低交感神經(jīng)緊張度，達到增加心房肌細胞不應(yīng)性和降低異位起搏點興奮性的作用，從而降低NOPOAF發(fā)生率[22]。Arsenault等[23]研究顯示，與安慰劑組相比，靜脈注射和口服β 受體阻滯劑組均可顯著降低NOPOAF 發(fā)生率(16.3%vs31.7%，OR=0.33，95%CI：0.26～ 0.43)。該研究中應(yīng)用β 受體阻滯劑的時間為術(shù)后當(dāng)日，應(yīng)用最多的β 受體阻滯劑類型為普萘洛爾，約占研究患者總數(shù)的82%。該研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前停用β 受體阻滯劑會導(dǎo)致已經(jīng)開始服用患者會產(chǎn)生“停藥效應(yīng)”，會增加NOPOAF的發(fā)生率[24]。有研究顯示美托洛爾的效果優(yōu)于艾司洛爾，而卡維地洛由于具有抗氧化應(yīng)激的特性，效果可能優(yōu)于美托洛爾。多家指南(ACC/AHA/ESC)將β 受體阻滯劑列為NOPOAF 后控制心室率的一線用藥[8]。

胺碘酮可以降低鉀離子通道活性而發(fā)揮抗心律失常作用，同時也兼具一定程度的抗β 腎上腺素以及鈉、鈣離子通道阻滯劑的效能。胺碘酮常見的不良反應(yīng)為低血壓、心動過緩以及長期應(yīng)用后可能出現(xiàn)的肺、肝、甲狀腺毒性，所以應(yīng)用胺碘酮的患者需要定期檢測肝和甲狀腺功能[25]。由于胺碘酮會引起心動過緩以及QT 間期延長，所以禁用于Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征的患者。Arsenault等[23]研究顯示，雖然用法存在差異，但與對照組相比，預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可降低患者NOPOAF 發(fā)生率(19.4%vs33.3%，OR=0.43，95%CI：0.34～ 0.54)。該研究還顯示應(yīng)用胺碘酮可以減少心臟手術(shù)患者的平均住院時間，但不能降低患者術(shù)后近期病死率。胺碘酮同樣也可用于術(shù)后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)與竇性心律的維持，研究顯示在維持患者竇性心律方面，胺碘酮相比決奈達隆、索他洛爾和普羅帕酮更有效。指南(SCA/EACTA)將應(yīng)用胺碘酮歸為預(yù)防NOPOAF 的Ⅱa 類建議[8]。

索他洛爾是同時具有β 受體阻滯劑和鉀離子通道阻滯劑作用的抗心律失常藥物。有研究顯示，術(shù)后應(yīng)用索他洛爾預(yù)防NOPOAF 可顯著降低NOPOAF 發(fā)生率(18.1%vs40.0%，OR=0.34，95%CI：0.26～ 0.43)。Eikelboom等[5]發(fā)表的Meta 研究同樣顯示索他洛爾可以降低術(shù)后房顫的發(fā)生率(OR=0.37，95%CI：0.29～ 0.48)。另一項單獨比較索他洛爾與美托洛爾作用的研究顯示，索他洛爾預(yù)防NOPOAF 的效果更佳(OR=0.42，95%CI：0.26～ 0.65)[26]。該藥的不良反應(yīng)主要包括嚴(yán)重的心動過緩、QT 間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其好發(fā)于電解質(zhì)紊亂的患者[27]。索他洛爾對于一般人群房顫轉(zhuǎn)復(fù)和竇性心律維持的研究比較充分，但對于心臟術(shù)后患者的相關(guān)研究較欠缺，考慮到NOPOAF 預(yù)防和治療的策略與一般房顫人群有相通之處，有學(xué)者認(rèn)為索他洛爾對心臟術(shù)后患者一樣具有相似的轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律的作用[10]。索他洛爾禁用于低血壓、腎功能不全、合并心衰的患者，用藥后應(yīng)監(jiān)測心電圖QT 間期時長和定時檢測血清電解質(zhì)水平。指南建議索他洛爾預(yù)防NOPOAF 的證據(jù)等級為Ⅱb[8]。

雷諾嗪同時通過影響鈉、鉀離子通道活性，延長心房肌細胞的有效不應(yīng)期，從而發(fā)揮抗心律失常的作用。有研究顯示雷諾嗪不良反應(yīng)較少，對一般人群具有維持竇性心律作用[28]。Patel 和Kluger[29]發(fā)表的系統(tǒng)綜述顯示，心臟手術(shù)患者術(shù)前服用雷諾嗪可以降低NOPOAF 發(fā)生率(雷諾嗪組和對照組NOPOAF 發(fā)生率分別為13%和32%，P=0.005)。該Meta 分析顯示雷諾嗪可以降低NOPOAF 的發(fā)生率，但由于所納入的4 篇研究中患者數(shù)量較少，且不同研究間在雷諾嗪的用法用量上存在較大差異，所以尚不能夠給出定論。目前尚無指南對應(yīng)用雷諾嗪預(yù)防NOPOAF 給出相關(guān)建議。

有β 受體阻滯劑服用禁忌的患者，可選擇鈣離子通道拮抗劑預(yù)防NOPOAF[30]。此類藥物慎用于左心功能受損患者，限制了其在心臟手術(shù)患者人群的應(yīng)用。有研究顯示，圍術(shù)期應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑可以降低室上性心律失常的發(fā)生率，但會提高房室傳導(dǎo)阻滯和低心排綜合征的發(fā)生率[31]。雖然不宜用于預(yù)防NOPOAF，但鈣離子通道拮抗劑聯(lián)合β 受體阻滯劑可用于NOPOAF 的治療[32]。此類藥物慎用于有房室傳導(dǎo)旁路的患者。目前多個指南將該藥用于NOPOAF后控制心室率列為Ⅰ類推薦[33]。

炎癥反應(yīng)與NOPOAF 的關(guān)系已經(jīng)被動物試驗?zāi)Ｐ妥C實。研究顯示，類固醇、N-乙酰半胱氨酸或HMG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類藥物)可以有效抑制炎癥反應(yīng)，達到降低NOPOAF 發(fā)生率的效果。有研究顯示，預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)醇可以有效降低NOPOAF 發(fā)生率(25.1%vs37.3%，OR=0.56，95%CI：0.44～ 0.72，P＜0.000 1)且不會增加患者術(shù)后感染、再次開胸探查和死亡的風(fēng)險。但該Meta 分析納入的多項RCT 研究之間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=65%)，主要體現(xiàn)在研究中所應(yīng)用的皮質(zhì)醇的種類不同，包括甲潑尼龍(51.4%)、地塞米松(34.3%)、氫化可的松(5.7%)、氫化潑尼松(2.9%)[34]。Seo等[35]關(guān)于不同氫化可的松劑量的Meta 研究顯示，總體上預(yù)防應(yīng)用氫化可的松與降低NOPOAF 發(fā)生率相關(guān)，排除最低和最高用量的研究后(所納入研究研究氫化可的松總用量為160～ 21 000 mg)，研究間異質(zhì)性將降低(P=0.19，I2=34%)，降低趨勢更為顯著(OR=0.32，95%CI：0.21～ 0.50，P＜0.000 01)。該文作者認(rèn)為氫化可的松可以作為NOPOAF 的預(yù)防用藥，雖然最佳給藥劑量、給藥時間、給藥間隔尚不明確，但手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間一次性給予2 mg/kg 即可以使患者受益。預(yù)防性應(yīng)用該類藥物的潛在風(fēng)險主要包括影響葡萄糖代謝、不利于傷口愈合和感染[36]。雖然尚未廣泛應(yīng)用于臨床，2019 年SCA/EACTA 指南中將預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)醇類藥物預(yù)防NOPOAF 列為Ⅱb 類建議[33]。

非甾體類抗炎藥用于預(yù)防NOPOAF 的研究最早開始于2004年，一項單中心隨機對照研究顯示，與安慰劑組相比，圍術(shù)期靜脈應(yīng)用酮洛酸、口服布洛芬可以降低患者NOPOAF 的發(fā)生率(9.8%vs28.6%，P=0.017)，且不會增加患者術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率。之后，另一項應(yīng)用萘普生預(yù)防NOPOAF 的RCT 研究由于患者用藥后腎功能不全發(fā)生率顯著升高而提前終止。而在研究終止前萘普生組的NOPOAF 發(fā)生率較安慰劑組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(15.2%vs7.3%，P=0.11)，作者認(rèn)為有可能與納入患者數(shù)量過少有關(guān)[10]。除了腎功能不全，應(yīng)用非甾體類抗炎藥還可能增加患者術(shù)后出血、心肌缺血或梗死風(fēng)險[37]，所以該類藥物慎用于心臟術(shù)后患者。目前尚無指南建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥預(yù)防NOPOAF。

秋水仙堿具有潛在的抗炎作用，有研究顯示，與安慰劑組相比，秋水仙堿組可以有效降低NOPOAF 發(fā)生率(18%vs27%，RR=0.69，95%CI：0.57～ 0.84，P=0.000 2)，同時減少患者1.2 d 的住院時間，但不能減少心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)[38]。秋水 仙堿的主要不良反應(yīng)是胃腸道不耐受。雖然尚無決定性證據(jù)且未廣泛用于該目的，但目前越來越多的研究表明該類藥物具有降低NOPOAF 的可能，且不良反應(yīng)較少，SCA/EACTA 指南將其用于預(yù)防NOPOAF 作為Class Ⅱb 類建議。

由于他汀藥物也具有抗炎、抗氧化機制，近些年對該藥預(yù)防NOPOAF 的效果也進行了研究。Rezaei 等的研究顯示，將入院前未曾常規(guī)服用他汀列藥物的患者隨機分為兩組，圍術(shù)期分別予以他汀和安慰劑治療，他汀組患者NOPOAF 發(fā)生率更低(RR=0.50，95%CI：0.41～ 0.61，P＜0.000 1)。Putzu等[39]的研究顯示他汀組與對照組NOPOAF發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(25.07%vs23.6%，OR=1.08，95%CI：0.9～ 1.3，P=0.40)。目前是否將他汀類藥物用于預(yù)防NOPOAF 存在爭議，但對于入院前已服用該藥的患者，建議圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用。

多不飽和脂肪酸可以降低心血管疾病整體患病率，但用于NOPOAF 預(yù)防的效果不顯著。Zhang 等于2014 年發(fā)表的研究顯示術(shù)前應(yīng)用多不飽和脂肪酸并不能降低NOPOAF 發(fā)生率，但2018 年Wang等[40]的研究結(jié)果與之相反，多不飽和脂肪酸可以降低冠脈旁路移植患者NOPOAF發(fā)生率(OR=0.84，95%CI：0.71～ 0.99，P=0.03)，但對瓣膜手術(shù)患者無效。該類藥物優(yōu)勢為已知潛在風(fēng)險和藥物不良反應(yīng)較少，值得進一步研究。目前未被納入任何指南建議用于預(yù)防NOPOAF。

N-乙酰半胱氨酸具有清除自由基和抗氧化的作用，研究顯示，相比于對照組，術(shù)前應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸(8 組為靜脈給藥，2 組為口服給藥)可降低患者的全因病死率(OR=0.40，95%CI：0.17～0.93，P=0.03)和NOPOAF 發(fā)生率(OR=0.56，95%CI：0.4～ 0.77，P＜0.001)，但不會降低與NOPOAF相關(guān)的腦卒中風(fēng)險、ICU 住院時間以及總住院時間[41]。2018 年Soleimani等[42]研究顯示，相比于安慰劑，予以冠脈旁路移植術(shù)后患者50 mg/kg 的N-乙酰半胱氨酸將降低NOPOAF 發(fā)生率(5.6%vs18.8%，OR=0.23，95%CI：0.08～ 0.82，P=0.02)。N-乙酰半胱氨酸目前還未列入指南建議。

左西孟旦在不顯著增加心肌氧耗量的情況下，通過增加肌絲纖維對鈣離子的敏感性與激活三磷酸腺苷依賴的鉀離子通道，起到增加心肌收縮力和擴張血管的作用[24]。該藥主要用于心肌功能障礙導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)下降的患者[43]。Abacilar等對冠脈旁路移植患者的對照研究顯示，左西孟旦不但降低了NOPOAF 發(fā)生率(12%vs36%，P＜0.05)，還減少了發(fā)作時間[(4.83 ± 1.12) hvs(6.50 ±1.55) h，P=0.028]，但Elbadawi等[44]的研究研究顯示左西孟旦并不能降低房顫的發(fā)生率。目前左西孟旦主要作為強心藥物使用，而不常規(guī)用于預(yù)防NOPOAF。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEi)抑制心房結(jié)構(gòu)和電生理重塑的作用被認(rèn)為可以降低NOPOAF 發(fā)生率。Eikelboom等[5]的RCT 研究顯示，ACEi 可以顯著降低NOPOAF 發(fā)生率(RR=0.78，95%CI：0.66～0.92)，也可呈現(xiàn)降低的趨勢但效果不顯著(RR=0.79，95%CI：0.62～ 1.00)。Mathew 等進行的多中心隨機對照研究顯示術(shù)前停用ACEi 類藥物會引起NOPOAF 發(fā)生率升高。該類藥物與NOPOAF的關(guān)系尚不明確，需要進一步研究。

3.2 非藥物防治策略 圍術(shù)期電解質(zhì)管理是預(yù)防NOPOAF 的重要環(huán)節(jié)?；颊咝行呐K手術(shù)后血清鎂通常下降，口服β 受體阻滯劑會進一步加重低鎂血癥程度。相比于對照組，心臟手術(shù)中予以靜脈補充鎂離子的患者術(shù)后NOPOAF 的發(fā)生率更低(16.5%vs26.2%，OR=0.55，95%CI：0.41～ 0.73)[10]。若無合并嚴(yán)重腎功能不全，指南建議術(shù)后將患者血清鎂補充到正常范圍內(nèi)相對高值。同時，低鎂血癥不但與NOPOAF 相關(guān)，還會導(dǎo)致血清鉀粒子降低[45]，目前研究普遍認(rèn)為低鉀血癥是NOPOAF 的危險因素，應(yīng)該將患者的血清鉀補充至正常范圍[46]。目前許多醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)把心臟術(shù)后患者的血清鉀維持在相對高的范圍(4.5～5.5 mmol/L)，但沒有直接證據(jù)表明此舉能預(yù)防NOPOAF 發(fā)生或使患者獲益[4]。

術(shù)后經(jīng)靜脈置入臨時心房起搏電極，可以利用較快的起搏心率影響心房傳導(dǎo)和收縮，達到超速抑制房性期前收縮的效果，從而預(yù)防NOPOAF[8]。Arsenault等[23]研究顯示，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用心房起搏可降低NOPOAF 發(fā)生率(18.7%vs32.8%，OR=0.47，95%CI：0.36～ 0.61，I2=50%)。目前關(guān)于起搏電極放置位置與效果的關(guān)系需要進一步研究，但已有研究顯示左心房起搏、右心房起搏、雙心房起搏均有預(yù)防NOPOAF 的結(jié)果[47]。Rezaei等[8]研究顯示，雙心房起搏可以有效降低NOPOAF 發(fā)生率，但單獨左心房或右心房起搏效果并不顯著。也有研究顯示；右心房起搏預(yù)防NOPOAF 的效果最佳，而心外膜起搏效果最差?？紤]到放置和移除起搏導(dǎo)線會增加縱隔感染、橋血管和心房切口損傷等風(fēng)險，目前預(yù)防性置入臨時起搏器并未廣泛開展[10]。SCA/EACTA 指南將術(shù)后預(yù)防性心房起搏列為Ⅱb 類建議。

少量至中量心包積液是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥，通常無須處理，積液可自行吸收。有研究顯示2/3 的心臟術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的心包積液。心包引流液蓄積在心包腔內(nèi)，可以通過物理壓迫或局部炎癥反應(yīng)誘發(fā)NOPOAF。外科醫(yī)師可采用心包開窗的方式避免心包積液蓄積。為獲取較好的引流效果，心包切口一般長度為4～ 5 cm，位于膈神經(jīng)后側(cè)并與之平行，從左上肺靜脈延伸至膈肌[7]。2021 年Gaudino等[7]發(fā)表于The Lancet的RCT 研究顯示，對冠脈旁路移植、主動脈瓣、主動脈手術(shù)患者同期行心包切開術(shù)，NOPOAF 發(fā)生率顯著低于對照組(17%vs32%，P=0.000 7，OR=0.44，95%CI：0.27～ 0.70，P=0.000 5)。同時該研究還顯示，相比于對照組，行心包切開不會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率和在院時間。Hu 等的研究同樣顯示同期行心包切開術(shù)的患者術(shù)后NOPOAF 發(fā)生率更低(10.6%vs24.9%，I2=55%，P＜0.000 01，OR=0.36，95%CI：0.23～ 0.56)。目前尚缺乏大規(guī)模多中心隨機對照研究的結(jié)果，尚無指南將其列為明確建議。

心外膜脂肪墊中存在迷走神經(jīng)元，迷走神經(jīng)節(jié)前纖維走行至這些神經(jīng)元后換元并發(fā)出短的節(jié)后纖維支配于周圍組織。外科醫(yī)師在進行主動脈插管或阻斷等操作時經(jīng)常會觸碰及鉗夾心外膜脂肪墊組織，造成其中的迷走神經(jīng)元受損。迷走神經(jīng)受損后一方面異位起搏點興奮性會增強，理論上更容易誘發(fā)NOPOAF。Burrage等[10]的研究顯示，保留心外膜脂肪的CABG 患者術(shù)后NOPOAF發(fā)生率顯著低于切除脂肪患者(7%vs37%，P＜0.01)。但另一方面，迷走神經(jīng)受損后，患者心率增快、心肌不應(yīng)期增長，有助于防止NOPOAF 發(fā)生。所以一些學(xué)者提出切除或剪斷這些心外膜脂肪組織可以減少NOPOAF 發(fā)生[1]。Liu 等發(fā)表的Meta 研究顯示，切除心臟表面脂肪組織并不影響術(shù)后房顫發(fā)生率，但該研究沒有說明保留脂肪墊組織是否可以降低NOPOAF 發(fā)生率。對于明確迷走神經(jīng)與NOPOAF 之間的關(guān)系尚需更多研究。

體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致NOPOAF危險因素[47]。因為非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)避免了體外循環(huán)帶來的全身炎癥反應(yīng)，理論上可以降低NOPOAF 發(fā)生率。Angelini 等最早進行了體外與非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)后患者的并發(fā)癥的對比，顯示非體外冠脈旁路移植無論在術(shù)后病死率還是NOPOAF 發(fā)生率上都低于體外冠脈旁路移植。Palmer 等的研究同樣顯示非體外冠脈旁路移植具有更低的NOPOAF 發(fā)生率(14.9%vs23.8%，P＜0.001)。Bassano等[48]進行的隨機對照研究顯示，雖然非體外冠脈旁路移植相比體外冠脈旁路移植NOPOAF 總體發(fā)生率低，但對于低風(fēng)險患者兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異。采取何種術(shù)式，外科醫(yī)師需考慮的影響因素眾多，降低NOPOAF 并不是選擇體外與非體外冠脈旁路移植術(shù)的主要考慮因素。

4 NOPOAF 的預(yù)后

NOPOAF 與心臟手術(shù)后許多并發(fā)癥相關(guān)，如腦卒中、充血性心力衰竭、心肌梗死、心臟驟停、起搏器置入、急性腎功能不全等，NOPOAF還將延長患者術(shù)后機械通氣和重癥監(jiān)護室觀察治療時間。有研究顯示，NOPOAF 將導(dǎo)致患者術(shù)后30 d 的腦卒中風(fēng)險升高4倍，病死率升高1倍，住院治療費用顯著升高，并延長平均住院時間2～4 d[10]。研究者對NOPOAF 引起的短期并發(fā)癥進行的研究相對充分，而對遠期并發(fā)癥研究的相對較少，目前建議的預(yù)防和治療方法對患者遠期預(yù)后的影響也需要進一步研究。

5 結(jié)語

NOPOAF 是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，會提高患者的病死率、腦卒中事件發(fā)生率以及住院時間和費用。目前研究認(rèn)為，NOPOAF 非單一發(fā)病機制引起，而是由多個迥異的路徑導(dǎo)致。目前最新指南對預(yù)防NOPOAF 提出了一系列預(yù)防建議。采取這些預(yù)防措施，可以有效降低NOPOAF的發(fā)生率。關(guān)于NOPOAF 與心臟手術(shù)后其他并發(fā)癥間的因果關(guān)系，以及降低NOPOAF 發(fā)生率與患者遠期預(yù)后的關(guān)系還需要進一步的論證。目前臨床應(yīng)用的POAF score 和CHA2DS2-VASc 風(fēng)險模型對NOPOAF 的預(yù)測效能還需進一步提高。如果有效能更高的預(yù)測方法，可以更有針對性予以高風(fēng)險患者預(yù)防措施，低風(fēng)險人群也將避免此類措施帶來的不良反應(yīng)。

作者貢獻朱思明：文章總體構(gòu)思、撰寫初稿；車賀賓：審讀和修訂；姜勝利：資金獲取及監(jiān)督指導(dǎo)。

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