劉 悅，宋冬惠，吳森斌，朱 江

（1 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 116027；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔外科）

口腔癌包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌,治療主要采用手術(shù)和（或）放化療。手術(shù)可能導(dǎo)致顏面部畸形,影響吞咽、發(fā)音和呼吸,降低患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道,口腔癌擴(kuò)大切除術(shù)后,帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植可重建復(fù)雜的頭頸部缺損。隨著微血管外科的廣泛應(yīng)用,游離皮瓣已成為修復(fù)和重建口腔癌缺損的主要方法,可恢復(fù)患者面部外觀、吞咽、咀嚼和言語(yǔ)功能[1]。游離前臂皮瓣具有長(zhǎng)蒂、薄皮和適當(dāng)?shù)难艽笮〉葍?yōu)點(diǎn),而微血管吻合是皮瓣移植的關(guān)鍵技術(shù)[2]。傳統(tǒng)縫合技術(shù)要求高,且有吻合口滲漏、塌陷及誤縫對(duì)側(cè)血管壁等缺陷。微血管吻合器由于操作簡(jiǎn)單、快捷、容易掌握及安全性高等優(yōu)點(diǎn),已用于乳腺、頭頸和四肢等部位缺損游離皮瓣修復(fù)術(shù)中,術(shù)后靜脈血栓形成率僅為0～3%,臨床效果良好[3-4]。本研究選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔外科2020 年5 月—2022 年5 月口腔癌切除術(shù)后缺損老年患者47 例,評(píng)價(jià)微血管吻合器在游離前臂皮瓣移植修復(fù)中靜脈吻合的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 口腔癌切除術(shù)后缺損行前臂皮瓣重建的老年患者47 例,年齡60～79 歲,平均67.7±8.1 歲,病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。按靜脈吻合方法的不同分為微血管吻合器組和手工縫合組。微血管吻合器組21 例（舌癌9 例、頰癌6 例、口底癌4 例、牙齦癌1 例、口咽癌1 例）術(shù)后缺損應(yīng)用微血管吻合器進(jìn)行靜脈吻合,手工縫合組26 例（舌癌11 例、頰癌7 例、口底癌5 例、牙齦癌1 例、口咽癌2 例）術(shù)后缺損采用手工縫合靜脈。最常用的受區(qū)動(dòng)脈為頜外動(dòng)脈,受區(qū)靜脈為頸外靜脈。

1.2 器械 采用GEM 微血管吻合系統(tǒng),包括吻合器械手柄、血管口徑測(cè)量器、微血管吻合器、尖端帶孔顯微鑷。本研究選用2.0～4.0 mm 口徑的5 種微血管吻合器。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中切取與缺損大小相應(yīng)的帶蒂前臂皮瓣,移置于缺損部位,先縫合固定皮瓣,隨后進(jìn)行微血管吻合。手工縫合組血管吻合采用傳統(tǒng)縫合方法。微血管吻合器組先行動(dòng)脈端端吻合,采用9～0 PROLENE 縫線(xiàn)常規(guī)手工吻合。選擇條件較好的供體靜脈與受體靜脈,使用微血管吻合器吻合。吻合器由2 個(gè)6 齒或8 齒吻合環(huán)組成,兩個(gè)環(huán)預(yù)先固定于帶翼顎式組件。常規(guī)處理供體端和受體端靜脈,使用血管量規(guī)測(cè)量?jī)啥搜苤睆?如兩者不匹配,則以較小口徑的血管為準(zhǔn)選擇吻合器規(guī)格。吻合術(shù)步驟:（1）放置血管夾。（2）用血管吻合鑷將供、受體血管從吻合器外側(cè)拉入吻合環(huán),血管壁外翻分別固定到吻合器的兩個(gè)吻合環(huán)上,確保吻合環(huán)上每枚針均穿透血管外膜與內(nèi)膜。（3）確認(rèn)靜脈腔內(nèi)無(wú)異物后轉(zhuǎn)動(dòng)血管吻合器手柄,使雙側(cè)吻合環(huán)靠近并吻合。（4）用小血管鉗輕夾吻合環(huán)使之密切對(duì)合,繼續(xù)旋轉(zhuǎn)便可吻合牢固。通暢實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證血管是否通暢。術(shù)后立即接上負(fù)壓引流瓶。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者入住ICU,重點(diǎn)預(yù)防失血性休克、呼吸道梗阻、肺部感染以及水和電解質(zhì)平衡紊亂,以及預(yù)防局部傷口感染、開(kāi)裂及出血等。術(shù)后保持引流通暢,觀察引流物性狀和引流量。嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地及毛細(xì)血管充盈情況等,術(shù)后每半小時(shí)觀察皮瓣1 次,6 小時(shí)后每小時(shí)觀察1 次,持續(xù)5～7 天。術(shù)后隨訪(fǎng)12 個(gè)月觀察皮瓣存活情況。

1.5 觀察指標(biāo) 單根靜脈吻合所需時(shí)間、術(shù)后皮瓣存活狀況以及生活質(zhì)量（quality of life,QOL）評(píng)分。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100 量表（WHO Quality of Life-100,WHOQOL-100）在口腔癌切除術(shù)后12個(gè)月后對(duì)患者的生活質(zhì)量包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系等6 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)分,生存質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微血管吻合器組單根靜脈吻合時(shí)間為368±53秒,皮瓣成活率為100.00%,愈合良好,無(wú)吻合口排斥、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手工縫合組單根靜脈吻合時(shí)間為623±98 秒,皮瓣成活率為96.15%（25/26）。兩組吻合時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）,兩組皮瓣成活率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。手工縫合組2 例前臂游離皮瓣出現(xiàn)靜脈危象,急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成。1 例搶救成功,另1 例每周換藥1 次,反復(fù)換藥后,口腔缺損瘢痕愈合。微血管吻合器組和手工縫合組術(shù)后QOL 評(píng)分分別為579.3±78.2 分、570.3±79.4 分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著修復(fù)重建顯微外科的發(fā)展,為口腔癌手術(shù)創(chuàng)面一期愈合提供了條件,使得患者早期恢復(fù),有利于后續(xù)放療、化療及其他輔助治療的進(jìn)行。1976 年楊國(guó)凡教授首先制取前臂筋膜皮瓣,以橈動(dòng)脈和頭靜脈或其伴行靜脈為蒂,供血血管管徑較粗易吻合,皮瓣易存活。前臂皮瓣血供豐富,具有高度的靈活性和可靠性,是應(yīng)用最廣泛的皮瓣之一。其厚度及柔軟度與大部分口腔癌手術(shù)缺損區(qū)域相似,縫合后與周?chē)谇唤M織移行平整,有利于患者獲得良好的張開(kāi)度及語(yǔ)音清晰度,并可避免繼發(fā)畸形等發(fā)生,臨床上已將前臂皮瓣作為修復(fù)舌體、頰部及口底等缺損的理想材料[5-6]。

顯微外科技術(shù)是游離皮瓣成活的保證,由于手工縫合對(duì)顯微鏡下手眼配合要求較高,不經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)無(wú)法開(kāi)展。采用微血管吻合器行靜脈吻合具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),如血管內(nèi)、外膜外翻較充分,吻合時(shí)不易鉤掛到側(cè)面及對(duì)側(cè)管壁,不易形成血栓:吻合口較平整,不易出現(xiàn)滲血、血腫及管腔狹窄。本研究中微血管吻合器組單根靜脈吻合時(shí)間短于手工縫合組,平均節(jié)省255 秒。應(yīng)用微血管吻合器可提高吻合質(zhì)量,皮瓣成活率100%,無(wú)吻合口排斥、靜脈血栓形成等并發(fā)癥,不影響患者實(shí)施術(shù)后放療。

需要注意的是,應(yīng)用微血管吻合器端端吻合對(duì)供、受體血管口徑匹配有一定限制,要求不超過(guò)1.5∶2.0。如差異較大,需將口徑較小的一端血管作側(cè)方切開(kāi)擴(kuò)大口徑,使用吻合器進(jìn)行端端吻合[7-8]。但血管側(cè)方切開(kāi)再吻合,側(cè)切端血管外翻難度較大,且血管狹窄后方出現(xiàn)渦流,常導(dǎo)致血流緩慢和瘀滯,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)曾接受手術(shù)或放療造成血管壁瘢痕、硬化、纖維化、柔韌性不良的患者,有學(xué)者提出切除變厚的外膜壁,將薄的內(nèi)膜壁切開(kāi)成形后再使用吻合器進(jìn)行端側(cè)吻合,但有效性尚不明確。