崔 躍，江東育，鄭劍卿，吳 岳，郭淳亮，丁 濤*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 214000；2 南京醫(yī)科大學(xué)）

隨著我國社會(huì)老齡化加劇,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）發(fā)病率逐年增加,已成為重要的公共健康問題[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）治療OVCF 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[2],但傳統(tǒng)PKP 術(shù)中需要多次透視確定傷椎椎弓根位置、穿刺針位置、進(jìn)針長度及骨水泥注入量[3],從而增加X 線輻射,手術(shù)時(shí)間較長。本研究選取2022 年1 月—2023 年1 月無錫市人民醫(yī)院骨科行PKP 術(shù)的80 例OVCF 患者,探討在腰椎經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中采用單純斜位透視下穿刺對(duì)輻射暴露的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行PKP 術(shù)的OVCF 患者80 例,根據(jù)術(shù)中透視方式的不同分為傳統(tǒng)正側(cè)位透視下定位組（正側(cè)位組）42 例和單純斜位透視下定位組（斜位組）38 例。正側(cè)位組中男性20 例,女性22 例,年齡62～80 歲,平均71.25±5.52 歲,傷椎分布:L1 28 例,L2 12 例,L3 2 例。斜位組中男性11 例,女性27 例,年齡60～80 歲,平均72.46±4.28 歲,傷椎分布:L1 25例,L2 9 例,L3 4 例。兩組性別、年齡、傷椎分布比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)前腰椎X 線攝片、腰椎CT、腰椎MRI 檢查診斷為腰椎單節(jié)段新鮮骨折;（2）患有骨質(zhì)疏松癥;（3）有明確外傷史、腰背部疼痛及活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn);（4）行雙側(cè)PKP 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）椎弓根破壞;（2）合并脊髓神經(jīng)損傷。術(shù)前根據(jù)患者CT 影像學(xué)結(jié)果測定傷椎進(jìn)針深度,進(jìn)針深度為橫斷面上傷椎前1/3經(jīng)椎弓根至皮膚表面的長度。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 正側(cè)位組:患者取俯臥位、采用體表格子定位器,在C 型臂X 線機(jī)透視下定位傷椎雙側(cè)椎弓根。局部麻醉,透視下調(diào)整穿刺位置及穿刺角度,正位透視下將2 枚穿刺針針尖置于椎弓根投影的外上緣,左側(cè)為10 點(diǎn)鐘位,右側(cè)為2 點(diǎn)鐘位。鉆入帶芯穿刺針至椎弓根影的中線處,側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位于椎弓根內(nèi),繼續(xù)穿刺至椎體中1/2 處,正位透視再次確認(rèn)穿刺針不超過椎弓根影內(nèi)側(cè)緣。抽出內(nèi)芯置入導(dǎo)針,拔出穿刺針,沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?使工作套管的前端位于椎體前1/3。經(jīng)工作套管置入精細(xì)鉆,鉆入到達(dá)椎體前1/3 處,取出精細(xì)鉆,置入擴(kuò)張球囊,側(cè)位透視確認(rèn)球囊全部伸出工作套管。將吸入造影劑的帶表加壓器與球囊注射口連接,緩慢注入造影劑,擴(kuò)張球囊,抬高塌陷的椎體并形成空腔。以同樣方法擴(kuò)張椎體對(duì)側(cè)。透視見椎體復(fù)位滿意,抽出造影劑,球囊回縮后緩慢抽出。在X 線監(jiān)視下,將處于拉絲的骨水泥同時(shí)注入雙側(cè)椎體,確認(rèn)骨水泥彌散良好、無骨水泥滲漏,待骨水泥凝固后拔出工作套管,傷口敷料覆蓋手術(shù)切口。

1.2.2 斜位組:患者取俯臥位,在C 型臂X 線機(jī)透視下定位,調(diào)整C 型臂機(jī)頭尾傾位置,使終板影重疊成一直線,此頭尾傾角度即為穿刺針頭尾傾角度。再次調(diào)整C 型臂X 線機(jī)內(nèi)外傾位置,椎弓根圓形影像最大位置即為椎弓根軸位,此角度即為穿刺針內(nèi)外傾角度,保持C 型臂X 線機(jī)此位置。調(diào)整穿刺點(diǎn)位于椎弓根軸位圓形影像內(nèi),保持穿刺針頭尾傾角度及內(nèi)外傾角度,朝圓心方向進(jìn)穿刺針,到達(dá)術(shù)前CT測量的進(jìn)針長度后,穿刺針尖未超過椎弓根壁。后續(xù)操作同正側(cè)位組。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后3 天腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s 表示,組間差異性比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較 斜位組術(shù)中透視次數(shù)15.26±2.82 次,少于正側(cè)位組的22.54±5.90 次（t=7.214,P＜0.05）,斜位組手術(shù)時(shí)間41.32±6.25 min,短于正側(cè)位組的51.28±9.90 min（t=4.186,P＜0.05）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組疼痛程度比較 術(shù)前疼痛VAS 評(píng)分正側(cè)位組為8.13±1.86 分,斜位組為8.05±1.53 分,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;術(shù)后3 天疼痛VAS 評(píng)分正側(cè)位組為2.19±1.25 分,斜位組為2.20±1.46 分,均較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但兩組間術(shù)前和術(shù)后3 天的疼痛VAS 評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)（per cutaneous vertebroplasty,PVP）和氣囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)[4]。目前PKP 術(shù)成為治療OVCF 的首選方案[5-8],患者手術(shù)后疼痛癥狀可立即減輕甚至消失,術(shù)后24～48 h 即可下床行走,明顯縮短患者臥床時(shí)間,提高生活質(zhì)量[9-12]。PKP 術(shù)中定位傷椎椎弓根、確定穿刺針的位置、長度以及骨水泥注入量均需借助X 線透視,尤其是通過透視可明確穿刺針的穿刺角度及位置,防止穿破椎弓根誤入椎管內(nèi)損傷脊髓、神經(jīng)根及周圍重要血管等組織,并預(yù)防骨水泥滲漏[13]。術(shù)中術(shù)者及患者暴露于透視射線下,最新C 型臂X 線機(jī)或數(shù)字減影血管造影放射性較低,對(duì)接受單次手術(shù)患者的損傷不大,但術(shù)者存在射線損傷的累積效應(yīng),盡量降低放射暴露對(duì)術(shù)者的健康非常重要。

傳統(tǒng)正側(cè)位透視下穿刺定位需要正位視角確認(rèn)穿刺針位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁,側(cè)位視角確認(rèn)穿刺針的深度及位置,若側(cè)位視角見穿刺針已穿入椎體后壁,且正位視角中穿刺針未穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁,方可繼續(xù)置入工作通道,因此在術(shù)中反復(fù)調(diào)節(jié)C 型臂X 線機(jī)角度,增加了手術(shù)時(shí)間和輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。單純斜位透視下穿刺定位根據(jù)C 型臂X 線機(jī)調(diào)整角度確認(rèn)椎弓根軸位,確定穿刺針頭尾傾角度和內(nèi)外傾角度,穿刺過程保持C 型臂X 線機(jī)角度不變,穿刺針角度始終位于椎弓根圓形影像內(nèi)即可完成穿刺和工作通道置入。IDLER 等[14]研究證實(shí),使用軸位穿刺定位經(jīng)皮椎弓根螺釘置入時(shí),保持穿刺點(diǎn)位于椎弓根圓形影像內(nèi)可避免因損傷椎弓根,造成神經(jīng)功能障礙。本研究采用單純斜位定位方法行腰椎經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),穿刺通道置入過程與椎弓根螺釘置入相似,可有效避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁,防止椎管后方脊髓損傷。本研究結(jié)果顯示,斜位組術(shù)中透視次數(shù)少于正側(cè)位組,手術(shù)時(shí)間短于正側(cè)位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,提示兩種透視定位行PKP 術(shù)均能有效緩解OVCF 患者胸腰背部疼痛,治療效果相同。在腰椎經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中采用單純斜位透視下穿刺可減少術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間,有效緩解患者疼痛癥狀。