葉 娟,楊 銳,劉美連,林 瑤,王晶晶

1 重癥監(jiān)護室(ICU)獲得性衰弱概念

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness)是發(fā)生在危重癥病人身上的一種臨床綜合征,目前對該綜合征的致病因素尚無其他合理解釋,其發(fā)病率高達51.0%～66.7%[1]。其特點是呼吸機依賴、神經(jīng)肌肉功能障礙、腱反射減弱或消失,嚴重者可出現(xiàn)四肢癱瘓,而眼、面部肌肉受累幾乎罕見[2],多發(fā)生于機械通氣時間長、膿毒血癥、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫的病人[3]。Hermans等[4]研究表明發(fā)生ICU獲得性衰弱的病人可增加病死率和致殘率,影響生活質(zhì)量,延長住院時間,增加醫(yī)療費用。

2 ICU獲得性衰弱診斷方法

ICU獲得性衰弱的發(fā)病機制尚不清楚,因此沒有診斷的“金標準”,常用的臨床評估方法包括:肌力評估、生物指標、電生理測試、超聲診斷等。目前臨床診斷是基于醫(yī)學研究委員會(MRC)的量表[5],包括以下內(nèi)容:雙側(cè)上肢旋轉(zhuǎn)、雙側(cè)下肢踢腿、雙側(cè)肩外展、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸。每組的數(shù)值從0～5分,總共有12組測量指標,評分從0～60分。每組肌肉的評分從0～5分,0分為四肢癱瘓,1分代表肌力弱,2分代表肌力差,3分代表肌力一般,4分代表肌力良好,5分代表肌力正常。滿分60分,評分<48分就可以診斷為ICU獲得性衰弱,昏迷病人可通過肌電圖和神經(jīng)功能來診斷。美國的一項研究報告稱,ICU獲得性衰弱的發(fā)生率為67%,出院后仍高達36%[6]。提高護理人員對ICU獲得性衰弱的認識,實施相應的預防和治療措施,對提高ICU病人的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義,然而,國內(nèi)對ICU獲得性衰弱的相關(guān)研究還很少。目前,臨床上還沒有針對ICU獲得性衰弱的有效治療和藥物[7]。

3 ICU獲得性衰弱相關(guān)危險因素

3.1 不可改變的危險因素

3.1.1 年齡 荷蘭的一項研究表明,年齡是ICU獲得性衰弱的重要早期風險預測因素[8],而Anastasopoulos等[9]的研究表明,年齡是ICU獲得性衰弱的獨立風險因素,這可能與老年病人肌肉蛋白的合成減少和分解增加有關(guān)[10-11]。因此,隨著年齡的增長,機體炎癥反應強烈,骨骼肌逐漸喪失,機體生理儲備減少,老年病人不僅容易發(fā)生ICU獲得性衰弱,其衰弱的程度也比較嚴重,ICU獲得性衰弱發(fā)生后的肌力恢復也比較慢。

3.1.2 性別 一些研究發(fā)現(xiàn),女性更容易發(fā)生ICU獲得性衰弱,可能是由于男女病人的藥代動力學差異,也可能與女性的肌肉力量在生理上低于男性有關(guān)[12]。Anekwe等[13]的研究認為,性別是ICU獲得性衰弱的一個獨立風險因素。

3.2 可改變的危險因素

3.2.1 長期臥床制動 長時間制動是ICU獲得性衰弱的常見病因之一[14]。研究發(fā)現(xiàn)長時間的臥床制動是ICU病人獲得性衰弱的首要風險因素[15]。國外有研究報道,病人ICU住院天數(shù)每增加1 d,肌肉力量相對減少3%～11%[16],表明ICU住院時間越長,臥床時間就越長,病情較為嚴重,越容易發(fā)生肌肉流失。病人長時間臥床不運動的狀態(tài)下,全身肌肉纖維會開始無力和萎縮,出現(xiàn)感覺障礙,導致衰弱程度較重,恢復情況不佳,進一步增加了病人發(fā)生 ICU獲得性衰弱的風險。因此,病人在ICU住院期間醫(yī)護人員應定期協(xié)助其進行主動和被動的床邊運動,對ICU病人進行早期評估和積極的護理干預可以有效促進神經(jīng)肌肉功能的恢復,縮短ICU入住時間,促進其肌力恢復。

3.2.2 使用機械通氣 有研究顯示,26%～65%的病人在機械通氣5～7 d內(nèi)出現(xiàn)了ICU獲得性衰弱[17]。Brochard等[18]對機械通氣病人的研究表明,ICU獲得性衰弱致使機械通氣時間延長,5%～15%可出現(xiàn)脫機困難。被診斷為 ICU獲得性衰弱的長期機械通氣病人占比高達67%,與Diaz等[19]的研究結(jié)果一致。研究證明使用呼吸機輔助呼吸的病人ICU獲得性衰弱發(fā)生率高于未使用呼吸機的病人,病人機械通氣時間>7 d,ICU獲得性衰弱的發(fā)生率超過58%[20]。由此可見,病人機械通氣時間延長,使用鎮(zhèn)靜劑及制動的時間相對延長,使得病人神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)功能受損,全身肌肉功能下降,病人脫機困難,由此導致惡性循環(huán),衰弱發(fā)生的風險增加。

3.2.3 藥物使用

3.2.3.1 糖皮質(zhì)激素 研究表明,糖皮質(zhì)激素可引起神經(jīng)肌肉興奮性下降,影響肌肉的合成和功能,導致肌肉結(jié)構(gòu)的改變,使用糖皮質(zhì)激素的病人在ICU中獲得性衰弱的發(fā)生率可分別達到30%～46%[21-22]。蔡雨清等[23]的研究結(jié)果證實,使用糖皮質(zhì)激素的病人在ICU獲得性衰弱的發(fā)生率是未使用者的7.872倍,這主要與糖皮質(zhì)激素能夠影響肌細胞的正常代謝,破壞溶酶體的膜穩(wěn)定性,導致肌細胞功能受損有關(guān)。劉慧佳等[24]也認為,與不使用糖皮質(zhì)激素的機械通氣病人相比,使用糖皮質(zhì)激素的病人發(fā)生ICU獲得性衰弱的風險是8.059倍。由此可見,糖皮質(zhì)激素可引起病人機體功能紊亂,影響肌肉細胞的正常能量代謝。因此,在臨床治療中,有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用,減少藥物的劑量,以降低ICU獲得性衰弱的風險。

3.2.3.2 神經(jīng)肌肉阻滯劑 杜忠軍等[25]的研究表明應用神經(jīng)阻滯劑是病人發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨立危險因素,是未使用此類藥物病人發(fā)生ICU獲得性衰弱的2.865倍。許多臨床危重疾病的治療離不開神經(jīng)肌肉阻斷劑的輔助治療,一些研究表明,使用神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物會增加ICU中獲得性衰弱的風險。一方面神經(jīng)肌肉阻滯劑會增加肺血管阻力,降低膈肌的興奮性,并抑制肌肽的合成,從而引起肌肉無力和萎縮,導致進行性肺不張。另一方面神經(jīng)肌肉阻滯劑選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)與突觸后膜受體的結(jié)合,抑制肌肉收縮,損害神經(jīng)傳導,從而誘發(fā)ICU獲得性衰弱[26]。也有學者認為,使用神經(jīng)肌肉阻斷劑少于48 h不會增加ICU獲得性衰弱的風險[27]。

3.2.4 高糖血癥 糖代謝異常,特別是高糖血癥,與 ICU獲得性衰弱的發(fā)生密切相關(guān),高血糖可引起膈肌功能下降,嚴格控制血糖可使危重癥多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生風險降低[30]。Kress等[31]對重癥病人高血糖是獲得性衰弱的危險因素研究結(jié)論相似。究其原因,較高的血糖水平會使機體慢性炎癥發(fā)展、內(nèi)皮細胞衰老、微血管損傷和骨骼肌線粒體功能障礙[32],引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙,間接或直接導致ICU獲得性衰弱的發(fā)生。蔡雨清等[23]的研究表明,糖尿病是ICU獲得性衰弱的獨立危險因素。Yang等[33]通過對ICU病人強化胰島素治療進行Meta分析發(fā)現(xiàn),強化胰島素治療可降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生風險。

3.2.5 膿毒癥 有研究表明,膿毒血癥病人中出現(xiàn)了ICU獲得性衰弱癥狀的病人占比約為70%[34]。Fan等[35]認為膿毒癥是ICU獲得性衰弱的危險因素報道一致。究其原因,膿毒癥會導致實質(zhì)器官功能衰竭、周圍神經(jīng)及骨骼肌損傷[33]。膿毒癥出現(xiàn)后數(shù)小時可出現(xiàn)呼吸肌肌力下降,在下肢同樣制動2周的情況下,膿毒癥病人下肢肌力下降的程度較健康人群更加顯著,機體長時間處于無氧代謝狀態(tài),代謝失衡導致其他器官受損,致使病人體溫升高,心率增快,白細胞計數(shù)增高,誘發(fā)的全身炎癥反應更嚴重,嚴重的全身炎癥反應會損害細胞內(nèi)能量生產(chǎn)機制,使機體營養(yǎng)供給不足,降低骨骼肌的收縮力[36],增加了衰弱的發(fā)生風險。膿毒癥病人全身性炎癥反應和炎癥損害過程中產(chǎn)生的細胞因子對機體肌肉組織造成嚴重損傷,蛋白質(zhì)合成與分解嚴重失衡,全身肌肉組織質(zhì)量明顯下降,尤以呼吸肌和肢體肌肉丟失更為嚴重[37]。因此,病人如果在ICU期間發(fā)生多器官功能衰竭,醫(yī)護人員要警惕病人ICU獲得性衰弱的發(fā)生。

3.2.6 營養(yǎng)失衡 林麗英等[38]的研究表明,病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良時,體內(nèi)肌肉蛋白分解代謝加快,四肢肌力下降,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮,可能增加ICU病人獲得性衰弱的風險。Liu等[2]的研究證實,對ICU病人及時進行科學的營養(yǎng)支持,在合理控制總熱量攝入的前提下,優(yōu)化蛋白質(zhì)的攝入,可以加速身體恢復,降低獲得性衰弱的風險,改善病人的預后。但也有研究表明,加強營養(yǎng)支持治療對早期重癥監(jiān)護病人的肌力沒有保護作用,長期效果也不明確[39]。因此,營養(yǎng)狀況對ICU獲得性衰弱的近期和長期影響仍有爭議,需要進一步探討。

4 ICU獲得性衰弱早期預防

4.1 肢體鍛煉 Schaller等[40]制定了個性化的活動方案,用于ICU病人早期活動的4級鍛煉方案,通過抗阻力運動提升病人四肢力量的強度和耐力。楊富等[41]對病人進行每日的康復計劃和康復目標,制定了5階段鍛煉療法:四肢關(guān)節(jié)主動、被動訓練,病人坐位、站立、行走訓練,此項療法遵循循序漸進的原則,防止病人在鍛煉過程中出現(xiàn)肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬,行動失衡,在保證病人安全的基礎(chǔ)上,可以改善病人心肺功能,提高活動的耐受力,降低ICU獲得性衰弱風險。研究表示,早期活動確實安全可行,可以減少ICU獲得性衰弱等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有助于病人的恢復,改善遠期預后結(jié)果[42]。肢體關(guān)節(jié)主被動運動能夠增強病人外周肌肉力量,提高日常生活活動能力[43]。坐位訓練、輔助功能訓練增加肌肉主動運動次數(shù)及頻率,減少肌肉萎縮和肌力下降,降低抑制肌纖維收縮的能力[44]。因此,醫(yī)護人員根據(jù)病人病情選擇早期肢體活動鍛煉方式、強度和時間,來確保病人鍛煉的有效性。

4.2 呼吸訓練 Yosef-Brauner等[45]對包含呼吸功能鍛煉在內(nèi)的強化治療方案進行了研究,在ICU病人肌力強度達到Ⅰ級或更高級別時,聯(lián)合進行呼吸訓練、肢體訓練、床上運動的訓練(仰臥位到坐位的轉(zhuǎn)移、坐到站及行走訓練),病人住院期間,護理人員要指導其有效咳嗽,囑病人深吸氣,屏氣1～2 s,然后用力咳嗽。病人臥床或下床活動時學會深呼吸訓練,如縮唇呼吸法、腹式呼吸法,叩背訓練,簡易肺功能鍛煉(吹氣球)、霧化吸入等在內(nèi)的呼吸肌訓練方法,采用視頻播放、漫畫冊、親自示范等方式明確鍛煉時間及次數(shù)[46],可有效預防呼吸道并發(fā)癥。楊玉潔等[47]強調(diào),病人在機械通氣時可根據(jù)病人的呼吸頻率、氧合情況適當調(diào)整呼吸機參數(shù),它既能鍛煉病人的呼吸功能,又能促進肺部復張,降低肺部感染率。因此,作為醫(yī)護人員應根據(jù)病人的病情開展健康教育,包括術(shù)前戒煙戒酒,有效咳嗽,深呼吸訓練,鼓勵和幫助病人咳嗽。對于使用呼吸機病人,醫(yī)護人員應床邊觀察病人是否有人機對抗、心率加快等風險,提高拔管成功率。

4.3 集束化干預 國內(nèi)學者Ren等[48]對機械通氣≥48 h的ICU病人實施ABCDE分組策略后,病人的血流動力學指標(平均動脈血壓、中心靜脈壓力、呼吸頻率、血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓值)、機械通氣時間、ICU入住時間等預后指標有了明顯的改善。Barnes-Daly等[49]對ABCDEF集束化策略的應用效果表明,ABCDEF集束化策略對于降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率,改善其預后指標有顯著的效果。這一措施使病人家屬參與病人治療護理的過程,促進了病人與家屬身體和情感上的親密互動,更有利于病人機體功能的恢復[50]。羅丹華等[51-52]探討集束化早期活動方案對ICU病人的治療效果,干預結(jié)束后與對照組相比,接受集束化早期干預病人的日常生活活動能力、肌力明顯優(yōu)于對照組,ICU獲得性衰弱的發(fā)生率降低,呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)。由此可見,采用集束化干預策略能夠有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生風險、縮短病人ICU住院時間及總住院時長,并能增強病人日?；顒幽芰吧钯|(zhì)量,對遠期預后產(chǎn)生積極影響。

4.4 認知干預 醫(yī)護人員在病人床邊呼喚病人的姓名,用棉簽刺激四肢肌肉,使病人處于清醒狀態(tài),并通過讓病人點頭、搖頭和眨眼來回答醫(yī)護人員的問題,促進病人神經(jīng)系統(tǒng)的恢復和積極精神狀態(tài)的建立[53]。Wischmeyer等[54]的研究表明,給予重癥監(jiān)護病人每日喚醒等認知干預措施,可以有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。由此即可見,每日喚醒可以縮短機械通氣的時間,促進適應性反應的建立,減少并發(fā)癥。醫(yī)護人員根據(jù)病人的情況制定個性化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目標,觀察病人的血流動力學狀況、末端肢體的溫暖程度、生命體征的穩(wěn)定性等一系列指標,每天定時減少或停止鎮(zhèn)靜藥物的劑量,使病人處于暫停鎮(zhèn)靜狀態(tài),從而降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。

4.5 血糖管理 對于血糖的管理,傳統(tǒng)的被動監(jiān)測血糖模式已不再適用,血糖的監(jiān)測強調(diào)護士主動監(jiān)測、動態(tài)管理。在國外護士可在一定的血糖值范圍內(nèi),根據(jù)預先設定的目標血糖值,適當調(diào)整胰島素的輸注量及速度,主動測定血糖值[55],這種新型的血糖管理模式值得我們借鑒和參考。Akiboye等[56]的研究強調(diào)了對糖尿病病人進行充分的術(shù)前評估的重要性;如果評估不充分,病人的血糖控制不好會增加ICU獲得性衰弱和其他并發(fā)癥的風險。定期對住院病人進行血糖風險因素的健康教育,提高他們對糖尿病防治的認識和參與度。醫(yī)護人員遵循個體化原則制定運動處方,運動項目應適應病人的病情、年齡和身體狀況,并適時調(diào)整運動計劃。病人可在病房做一些簡單的有氧運動,運動時佩戴計步器和防滑鞋,有助于提高運動依從性[57],鼓勵其長期堅持鍛煉肌肉力量,從而改善多病共存、身體衰弱的狀況,病人運動時應有家屬陪同,運動前后應加強血糖監(jiān)測,防止低血糖發(fā)生。

4.6 預防感染 控制感染源可以對預防膿毒癥的致病因素起到有效的作用。中國急診醫(yī)學專家提出開展“中國預防膿毒癥行動”,對膿毒癥病人要做到“早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預,降低膿毒癥的發(fā)生率和病死率”的“三早兩降”方針,提出了膿毒癥“未病先防,已病防傳”的防治措施[58]。醫(yī)護人員應加強手衛(wèi)生消毒[59],可降低接觸性感染傳播的風險。醫(yī)院應完善手衛(wèi)生制度和流程,科室應張貼手衛(wèi)生示意圖,與病人接觸前后洗手,并可通過視頻、網(wǎng)絡、漫畫等多渠道宣傳手衛(wèi)生,時刻提醒醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生。

4.7 營養(yǎng)支持 病人住院期間的營養(yǎng)狀況醫(yī)護人員要加以重視,以往的大樣本研究顯示,給予危重癥病人及時且正確的營養(yǎng)支持后,病人的感染率、死亡率降低,身體機能康復更快[60]。《美國腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南》建議,危重病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時間宜在入院24～48 h[61]。當病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良時,機體肌肉蛋白質(zhì)的分解和代謝會加快,肢體肌力會降低,甚至會出現(xiàn)肌肉萎縮[62],由此可能增加ICU獲得性衰弱發(fā)生風險。但也有研究發(fā)現(xiàn),加強ICU病人的早期營養(yǎng)供給并未對近期肌力產(chǎn)生保護性影響,尚未明確營養(yǎng)治療對遠期肌力的恢復是否存在影響[63]。腸內(nèi)營養(yǎng)是危重病人治療中不可或缺的一部分。因此,護士在ICU病人的營養(yǎng)管理中起關(guān)鍵作用,工作內(nèi)容包括合理評估病人的營養(yǎng)狀況、病人胃腸蠕動情況、觀察病人二便的色質(zhì)量、防治早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等。優(yōu)化每日蛋白攝入量,而不是每日總熱量攝入量,能更積極地影響ICU病人的預后。醫(yī)護人員應每日監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況,根據(jù)病人的病情和機體狀況制訂營養(yǎng)計劃。

5 小結(jié)

ICU作為面向危重病人提供復雜且集中的治療及護理的場所,由于疾病的復雜性和治療護理的特殊性,病人經(jīng)常臥床休息,活動性有限。ICU獲得性衰弱在臨床中較為常見,對病人及其家庭以及社會均可造成嚴重影響及負擔,影響病人的生命質(zhì)量,實現(xiàn)早期預警管理具有重要的臨床價值。由于ICU獲得性衰弱的預防目前并沒有被列入常規(guī)護理工作中,國內(nèi)也尚缺乏機械通氣病人的早期康復鍛煉標準和指南,也未見早期動態(tài)監(jiān)測ICU獲得性衰弱病情變化的相關(guān)報道。

綜上所述,ICU病人的臨床治療涉及諸多領(lǐng)域,可開展多學科團隊合作,建立包含醫(yī)生、護士、康復治療師、藥師等不同職業(yè)的ICU管理團隊,從而進一步提高護理質(zhì)量。醫(yī)護人員要進行早期干預,護士應加強ICU病人早期功能鍛煉相關(guān)知識宣教,可采用視頻宣教及書面材料宣教等多種形式告知病人早期功能鍛煉的必要性與重要性,優(yōu)化ICU探視制度,鼓勵家屬參與,給予病人心理支持與鼓勵。另外制定ICU獲得性衰弱護理相關(guān)標準化流程及質(zhì)量管理體系,加強對護理人員進行培訓,使其對ICU獲得性衰弱有全面的認識,正確識別并給予有效的干預措施,促進病人康復。